医院之检验科规章制度

（管理制度）医院之检验科规章制度

检验科主任职责

1.于院长的领导下，负责本科的检验、教学、

科研、行政管理的血库的管理工作。

2.制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，

按期总结汇报。

3.督促本科各级人员认真执行规章制度和技术

作业指导书，做好登记、统计和消毒隔离工作。正确使

用菌种、毒珠、毒剧药品和器材，审签药品器材的请

领、报销、经常检查安全措施，严防差错事故发生。

4.参加检验工作，且检查科内人员的检验质量，

开展质量控制工作。

5.负责本科人员的业务训练、技术考核，提出升、

调、奖、惩意见。搞好进修、实习人员的培训及临床教

学。

6.确定本科人员轮换和值班。

7.制定本科的科研计划，检查进度。总结经验，

学习使用国内外新技术，不断改进各种检验方法。

8.经常和临床科室联系，征求意见，改进工作。

检验主任技师、副主任技师

工作职责

1.于院长领导下，负责本科的业务、教学、科研及行

政管理工作。

2.负责组织本科业务技术建设规划、年度计划和诊断

质量监测控制方案的制定、实施、检查和总结。

3.负责解决本科复杂、疑难的检验、诊断及仪器设备

的使用等技术问题。参加临床会议、抢救和疑难病例的诊

断，审签重要的诊断方案。

4.经常检查仪器、设备的使用以及保管和维修的

情况，指定人员负责登记、统计、资料积累及保管工作。

5.负责本科的业务训练、人才培养和技术考核工

作。安排进修、实习人员的培训，且担任教学工作。

6.学习、运用国内外先进技术，组织开展新业务、

新技术和科研工作，总结经验，撰写学术论文。

7.督促检查本科人员履行各自的职责，认真执行规章

制度及技术操作常规，经常进行医疗安全教育，严防事故、

差错。

8.负责本科医德医风建设，掌握所属人员的思想、

业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使

用的意见。

检验主管技师工作职责

1.于科主任领导下进行工作。

2.严格执行各项规章制度和作业指导书，发现问

题及时向科主任汇报。

3.按要求制定本科室的工作计划，认真完成检验

工作任务且承担科研和教学工作。

4.亲自参加检验工作，检查检验质量，核对检验结果，

负责特殊检验，试剂配制鉴定，检查校正试剂，定期检修

仪器，防止差错事故发生。

5.负责各种毒珠、剧毒药品、贵重仪器的管理和检验

器材的请领等工作。

6.负责本科的安全，卫生工作及各种器材、物品的保

管使用。

7.搞好科研技术革新，学习先进经验，改进操作方法，

提高检验质量，密切配合临床，参加危重病人的抢救工作。

8.担任教学，负责室人员的业务学习及个人进修学习

人员的培训工作。

检验技师工作职责

1.于科主任领导的上级技师的指导下进行工作。

2.参加本专业仪器、设备的调试、鉴定、操作、建档

和维修保养。负责仪器零配件或器材的请领、保管和建账,

且做好各种专业资料的积累、保管，以及登记的统计工作。

3.根据科室情况，参加相应的检验工作，指导和

培养技士及进修人员，且负责其技术考核。

4.学习、应用国内外先进技术，参加科研和引进

新业务、新技术。总结经验，撰写学术论文。

5.参加本科值班。

6.负责菌株、毒种、剧毒药品和检验器材的管理，担

任各种检验项目的技术操作和特殊试剂的配制和鉴定。

检验科工作制度

1.检验单由医师逐项填写，字迹清楚，检验目的明确。

急诊检验单应注明"急"字。

2.临床采集的检验标本，应于早晨上班前收齐，放于

指定位置，由检验科负责收取。检验科收取标本时应严格

查对，不符合要求的标本应重新采集。住院病人的普通

检验，壹般于2小时内发出方案。急诊检验，应立即进

行，及时方案。特殊标本发出方案后保留24小时。

3.应当认真核对检验结果，填好检验方案单和检验登

记，签名后发出方案。发现结果可疑时，应重新检验，

且和临床科室联系。遇有目的以外的阳性结果，应主动

方案。

4.对不能立即检验的标本，应当妥善保管。

5.壹般标本和用过的检验器具应立即清洗、消毒，有

传染病的标本的用具应先消毒后处理。

6.各工作室应建立作业指导书，且严格执行，建立实

验室内质量控制制度，参加室间质量控制，定期检查试剂、

计量器具和校正仪器的灵敏度，保证检验质量。

7.对菌株、毒种、剧毒试剂及易燃、易爆、强酸、强

碱药品和贵重仪器，均应放置于安全地点，且指定专人

加保管。保持工作室整洁，物品放置有序。

8.设昼夜值班员，负责值班时间内的急诊检验和科内

安全工作。

工作职责

1.热爱党、热爱社会主义，坚持四项基本原则。

全心全意为人民服务。

2.努力学习政治，刻苦钻研业务，发扬救死扶伤，

实行革命人道主义，对病人如亲人，态度和蔼，有问必

答。

3.热爰本职工作，服从分配，遵守劳动纪律。做到不

迟到、不早退、不擅自离开工作岗位，不私自干私活。

4.严格执行规章制度，及时做到做好各项检验结果，

尽职尽责，自觉抵制不良之风。

5.识大体，顾大局，关心集体，团结友爱，不背后议

论，搬弄是非。

6.讲究文明礼貌、积极参加爰国卫生运动，美化环境,

保持医院科室整洁、安静、大方。

安全制度

1.剧毒药品专人保管。由科室主任，主管试剂的

同志负责，放保险柜，领用时须有主管同志于场，作

好领用登记。

2.易燃物品专柜存放，普通试剂按常规分类存

放，且由科室主任和主管试剂同志负责，注意用电安全,特

别是电炉子、大烤箱、火焰光度计，由各科使用同志负责安

全，严防火灾。

3.注意安全，随手随时关门，下班时要做好水、

电、门的安全保卫工作，防火、防盗、防水。

4.科室安全保安负责。

检验科及实验室

的医院感染管理及消毒隔离制度

1.工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣,

戴口罩，手套。

2.使用合格的壹次性检验用品，用后进行无害化处理。

3.严格执行无菌技术作业指导书，静脉采血必须壹人

壹针壹管壹巾壹带，微量采血必须壹人壹针壹管壹片。对每

位病人操作前洗手或手消毒。

4.无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应于有效

期内使用，开启后使用时间不得超过24小时，使用后的废

弃物品应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

5.名种器具随时消毒、清洗，各种废弃标本应分类处

理（焚烧、入污水池、消毒灭菌\

6.方案单应消毒后发放。

7.检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天

XXIZ

洎四。

8.坚持每天清洁、消毒制度，地面湿式清扫，物体表

面擦试消毒，室内空气每日紫外线照射且详细记录，每月进

行壹次空气细菌培养，壹次性医疗卫生用品消毒毁型且详细

记录。医疗垃圾按照《医疗废物管理条例》的条款规定置于

黄色塑料袋封扎，标记后医院医疗垃圾站处理、于进行特殊

传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地，工作服或体表

污染时，应立即处理，防止扩散，且视污染情况向上方案。

9.菌种，毒种按《传染病防治法》进行处理。

标本管理制度

为了确保以病人为中心，以质量为核心，争创百佳医

院。根据我部分实验及个别工作人员示能重视对各种

检验样品管理的责任，有时出现漏检或不及时地转送样本,

由之影响检验质量，延误方案，因而造成不能于承诺限时

内方案，引起病人医疗纠纷的投诉，同时也造成了各实验

室之间的矛盾，现经科室研究就各种样本管理，加强各实

验室有机衔接及有关人员的责任作以下规定：

1.签收

严格对各样本的查对和双签收制度，对病房及门诊各

科室送检的样品及时验收，验收不符合要求的样本壹律退

回，且有书面记录，每天统壹由导医送样，由当天值班

人员负责签收查对，记录接样时间。

2.验证

进各实验室的样本要进行编号，离心前，工作人员应

再认真查对姓名、条码号、住院号、病区床号、项目等。

对不符合要求应做记录，且及时通知采样科室，正确及时

地补样，以免延误病人的检测结果方案，对书写不清楚的

申请单，当事若要及时和病房联系，明确受检者姓名、住

院号、性别、年龄、病区、床号和检验项目等。

3.转送

于查对过程中壹旦发现有其实验室（本院或兄弟医

院）或本科各实验室的样本，要提高责任性，及时地转

送有关实验室，切勿延误检测，影响检验结果和方案

时间，对人为造成的样本遗失，漏检和由之延误检测违

反承诺限时方案引起病人纠纷和投诉，追究当事者和当

时实验室责任。

4.外送标本

由医生开外送化验单，由导医负责送样本到本实验室，

由实验室值班人员负责查验且签收标本，填写外送检验登

记本且通知有关人员及时外送。

5.标本放置

各实验室于工作中发现有需转送到其他实验室的样本,

须统壹放置于固定部位且有明显标志的样本盒中，以便其

它实验室的同志来拿取。各实验室对如何转送和取样本应有

明确的规定，包括定时定点，由检测实验室同志询查收集。

6.多张检验单标本

凡有俩张之上的申请单（包括其它实验室或外送兄弟

医院实验室作检测以及本科不同实验室检测的项目）原则

上要分装分管，随检验申请单壹起分别放置各样本盒。结

采样困难者要主动跟踪样本，且作详细记录以免漏检，分

清责任。

7.特殊标本处理

对暂不检测的项目和超规定时间的样本，要随时登记

和交班，以免漏检、

遗失或延误检验。对特殊样本或特殊病人的样本，

实行"首接"负责制，所谓特殊样品是难于采集的样本，

如特殊细菌样本。无论那位工作人员壹旦收样本后，

均须负其责任，不得以任何借口推托及时和正确保管和

转送标本到有关实验室或有关人员，同时作交班记录和

双签名。

试剂管理制度

1.各专业实验室应根据各自的工作需要，每月申报所

购商品化试剂原料，且应做到及时盘存清点，入库，做

到心中有数。

2.所有试剂的申请，进货壹律由科室统壹管理,

做到来源渠道正规，货物正宗，有批准文号，

3.各专业实验室应对试剂库存定期检查，不使用

过期变质的试剂。

4.自配试剂须以严格校正方可使用。

5.试剂的保存应严格按照要求存放，以保证有效

期能有效地使用，杜绝浪费现象。

6.试剂外借壹律须经科主任同意方可执行。

7.剧毒试剂必须由科主任和负责科室保卫的同志

负责保存，放保险箱内，使用时应有俩人场，且做好

登记。

关于不合格标本的拒检制度

病人标本的正确采集是保证检验质量的前提，也是开

展全面质量管理的重要环节，为了保证检验质量，特制订

不合格标本的拒检制度。

一、符合拒检的不合格病人标本的范围

1.未正确使用抗凝剂的标本。

2.严重溶血及静脉营养时严重脂血且影响检测结果的

标本。

3.血量不足于检验需要量的标本。

4.需要空腹抽血而未空腹抽血的标本。

5.需要特殊处理而没有做到到血标本。

6.需防腐处理而未加防腐剂的尿标本。

7.24小时尿标本无注明尿量的标本。

8.未做到无菌处理的各种培养标本。

9.经查对标本的病人姓名、年龄。性别、住院号、

床号及检验号联等不相符者。

10.采集的标本将严重影响检验结果者。

11.厌氧培养标本未满足厌氧要求。二、

拒检程序

1.对拒检的不合格标本应登记于不合格标本处置记

录本上。

2.填写不合格标本处置单，且随同申请单送达病房。

3.必要时电话告之关联科室医生、护士。

检验方案单发放制度

1.认真阅读医生所开的检验申请单，认真核对姓

名、性别、年龄、检验项目。

2.认真填写检验方案单，做好登记，严格审查对

检验结果，严防发生错误方案，结果壹律不得涂改。

3.检验方案单交送导医，由导医送每科医生手中。

检验科有对制度

1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目

的。

2.收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、

标本数量和质量。

3.检验时，查对试剂、项目、化验单和标本是否

相符。

4.检验后，查对目的、结果。

5.发方案时，查对科别、病房。

差错登记制度

1.科室应于当日把差错事故登记报表上交医教科。

2.壹般差错和医疗纠纷积极妥善处理，且严格

教育当事人和全科室同志吸取教训I,引以为戒，于三

天内方案医教科。

3.严重差错和医疗事故必须发生的当日上报医教

科，且及时做好处理工作，对当事人应填写书面材料、

汇报事实经过，表明本人的态度及整改措施，且于科

室会议上讨论，做好讨论记录。

4.所有的医疗纠纷、差错、事故均应认真登记、讨论,

不做到借欲包庇、隐藏、弄虚作假，采取大事化小，小事

化了的做法。

5.差错事故的定性、处罚。

医院缺陷登记方案制度

1.各科室均应建立医疗缺陷登记薄，对发生医疗

缺陷应及时讨论，总结经验吸取教训及时纠正。

2.发生较严重医疗缺陷应组织鉴定小组补救，

且方案医务部、护理部和主管领导，同时做好善后工作。

3.对发生的医疗缺陷应组织鉴定小组鉴定，分析

原因明确责任，严肃处理。

4.医务部、护理部应建立医疗缺陷档案，对医疗

严重差错、医疗事故应及时向上级卫生行政部门方案。

医院感染管理制度

1.医务人员

(1)每1-2年体检壹次，且接受乙肝疫苗接种。

(2)每1-2年检查乙型肝炎病毒抗原抗体水平测

定，发现乙肝者应进行隔离治疗。

(3)检验人员进入实验室应穿好工作服，不允许

于实验室进食和吸烟。

(4)检验人员于工作前后或被污染后，应用肥皂

和流水清洗，必要时用消毒液浸泡双手，每季度抽查检

查检验人员的手，且做细菌培养壹次。

2.环境消毒隔离

(1)实验室应分为清洁区和操作区，清洁区要注意

保护不受污染，操作区的工作操作台及地面每日用消毒

液擦试壹次，有污染时随时消毒，每周大扫除壹次。

(2)采血室每日操作前用清水擦试操作台壹次，

采血结束用液擦拭操作台、桌子和地面壹次，紫外线

每日照射消毒壹次，每月空气细菌培养壹次，紫外线

强度定期测定。

3.各种检验标本的收集，送检必须用相应指定的容器

留取，不得外溢污染。

4.静脉及未稍采血，应严格执行消毒隔离措施，静脉

抽血做到壹人壹针壹筒壹带壹消毒，所用止血带及纸垫每

日消毒，未稍采血壹人壹片壹管。杜绝交叉污染。

5.壹次性医用器具包括采血针、注射器、尿杯、血红

蛋白吸管应严格做好领发登记，注射器先浸泡消毒后由供

应室壹对壹调换，统壹处理，其余壹次性器具浸泡消毒

后装入污物袋送焚烧炉焚烧。

6.检验人员于进行静脉抽血时应严格遵守无菌操作

技术，操作前必须洗手，戴好帽子和口罩。操作台和手

被污染时应用肥皂和流水认真洗手，地用消毒液浸泡双

手，酒精、碘酒瓶每周更换消毒俩次。

7.凡是肝炎病人和其它传染病人的血液标本及疑有黄

疸的血标本上，均视为肝炎的污染标本，应贴上红色危险

标志，放于规定区域内，引起警惕和防止扩大污染面。

8.溢出试管外的血液，应立即用碘酒擦拭干净。注意

防止玻璃碎片刺伤手。

9.当针头和碎玻璃刺伤手时，应立即用的碘酒消毒局

部。

10.若手上有伤口，应戴上手套，才能接触标本。

11.实验室操作时，如吸取标本、离心振荡等应严格

作业指导书，防止自身和实验室受污染。

12.检验后标本和容器分别浸泡于0.5%的过氧乙酸

中俩小时后，倾弃液体，分别盛于感染性或损伤性垃圾

桶中，由专人收到医院垃圾暂存点。

关于临床检验中应急措施的制度

及时准确的检验是保证检验结果的有效性的重要步

骤，随着全自动仪器的大量应用和检验项目的不断增加，

影响检验结果的及时性因素也随之增加。为了保证检验

结果的及时有效性。更好的为临床诊治服务，避免于

意外情况发生时出现的被动局面，特制定应急措施。

1.仪器发生故障时应立即方案医院设备科和相应

公司的维修部，争取忙尽快修复，如不能立即修复者，

采用其它检验方法或到兄弟医院单位同仪器上进行检测。

2.试剂不足者应立即到相应供应商处请购或到兄

弟调剂。

3.水、电等由医院调控，中心彩高容量不间断电

源同时保证仪器的供电。

4.紧急情况下采取的措施应向科主任方案，且

作记录。

5.各实验室应平时做好仪器的每日、每周、每月、

每季的保养保证仪器的

正常运行。对试剂应经常盘存，保证最低库存量，做

到防微杜渐。

质量管理制度

1.各专业实验室根据省文件临检的有关规定，开

始实验室内的质量控制，且制定有关措施。对室内质

控应每日有总结，有质控日记，对失控情况有纠正方法,

有预防必措施，对于日前尚无完整的室内质控体系的实

验室，应积极创造条件，建立质量控制体系。

2.各专业必须参加部、省的各次室间质控活动，

对每次质控评价应有记录。

3.计量仪器（包括分析天平、天平、分光光度计

等）应定期校正，每年壹次。

4.大型分析仪器必须专人负责，有使用维修记录。

5.商品化的试剂盒的申购由各专业室的组长负责

申报，每月壹次报科主任审批，不得使用过期、无批准

文号的劣质试剂，进货统壹由科室管理，自配试剂须

严格校正方可使用。

6.各专业实验室必须建立完整的操作程序，且

严格按程序执行。

7.当日发出的全部检验方案单须经当日科室总值

班人员严格审核后方可发出。

8.科室于完成严格的室内、室间补给质量控制体

系的同时，应逐步建立全面质量控制体系，对标本的采

集、运送、保存等纳入严格的管理之中。每日送检的标

本应签收。

9.急诊检验应严格按照急诊制度执行。

仪器室制度

1.非本室人员未经允许不得入内，外来参观必须

经院办或科领导同意方能参观。

2.本室工作人员必须熟悉仪器性能方能操作，严

格遵守作业指导书。

3.仪器使用前必须检查是否完好，壹旦发现有问

题，及时汇报保管人员和科室领导，不能私自乱动乱修。

4.仪器使用前必须检查仪器关闭复原，清洗液路，

清理操作及登记使用情况。

5.注意保持仪器卫生整洁，严禁于室内抽烟，吃

零食，非仪器操作人员应尽量少入。

6.注意仪器安全，防火防盗防水，随手关门。

7.保管人员定期检查及纠正各种仪器，每天了解

仪器运转情况及试剂使用情况，负责仪器的整洁，安全，检

查电源，水龙头。

试剂.天平室制度

1.非本室人员，壹律不得私自入本室。

2.取试剂应先取已开封瓶内的，等开封的主试剂用完

后，再另开新瓶。

3.试剂称取完毕后，应将试剂按序号放回原处。

4.试剂借出制度，普通试剂由保管人员视库存情况决

定借否，借贵重试剂须经科室主任同意，借出的试剂应立

即登记或写借条。

5.分析天平、扭力天平使用。

(1)必须严格按作业指导书进行。

(2)保持天平箱内清洁、干燥，称取试剂过程中

尽量避免试剂散落于天平箱内，称取完毕，清理干净，

注意天平复原，登记使用情况。

6.保管人员定期测试试剂购买计划及检查天平性

技术管理制度

1.及时掌握业务动态，做到人员设备统壹指挥,

统壹高度，建立正常的工作秩序。

2.做到职责清、情况明、调度灵、协调好、效率

高，使各项业务工作得以顺利进行。

关于加强室内质控的若干规定

室内质控是获得可靠检验结果的前提，也是实验室全

面质量管理的主要内容，健全的室内质控体系能够增加签

发实验方案的把握度，而且于今后随时可能发生的医疗纠

纷中增加对自己十分有利的证据。根据实验室标准化管理

的要求，现就室内质控的有关问题作如下规定，请各实验

室参照执行。

1.各专业实验室应创造条件开展室内质控，生化。

血液细胞计数（包括三分类、五分类）、尿化学、凝血

因子检查、乙肝三系定量（可单项）等应每天做室内质

控。生化待条件成熟时做双水平、ACS、DPC、化学发光。

特定蛋白、流式细胞、放免细菌药敏鉴定及核酸扩增等检

查项目，由于试剂成本及质控品因素，能够不每天测定质

控，但必须建立质控体系，于更换试剂批号或校准后进行

质控。其余项目不论仪器手工均应积极争取。根据自身特

点，开展室内质控。

2.室内质控数据的处理。所有开展质控的项目，

不论每日做仍是需要时做。均应把数据输入质控管理内

软件，质控管理软件包括定性（半定量），定值，

Westgard

3.室内质控数据的管理：

（1）统计：每月末，应对当月所有的质控数据进

行汇总和统计处理，且做本月室内质控评价。

（2）保存：每月5日前将前壹月的质控图打印，

存盘。

(3)上报：每月5日前将前壹月的质控图分析、

评价后由实验室主任签字后上报科室存档。

4.失控处理及失控方案单

遇到失控，应按失控原因分析步骤进行分析，且

采取相应措施予纠正，失控后必须填写失控方案单，

失控方案单设置于质控管理软件中，可按预先设置的

有关步骤处理失控且填写。

5.质控日记：每天和质控有关的内容要求记录于本

人的工作日记中，可供回顾分析。

6.监督：科室内审小组和科主任将不定期要电脑中抽

查室内质控开展执行情况，对未严格执行者按科室有关献

宝进行批评经济扣罚，且记录于业务考评内容中，作为各

科评审的材料。

临检室制度

壹、体液岗位职责

1.每天早上8:00到岗负责把各种检验仪器启动

待用，然后处理病房尿液样本。

2.待准备工作完毕，按各项作业指导书对每台仪

器进行工作前的质控工作，如通过则进入日常样本的

检验。如失控。则重做，且检查失控原因。向室主任

汇报，做好记录工作，未经允许任何人不得改动仪器的

各种参数。及时做好各种试剂的更换工作。

3.体液岗位负责尿液、大便、精液、前列腺液、等

各类体液的常规检验，严格按卫生部作业指导书进行，

如遇无法解决的实际问题，应逐级向上反映解决，不

得擅作主张，否则责任自负。

4.按百佳医院标准做好窗口文明服务工作，具备良好

的医德医风，杜绝和病人争吵。

5.每天做好各类仪器质控及工作状态的记录，各种特

殊样本的的交接班，处理急诊检验结果均有书面记录备查，

所有急诊项目均优先检验及时发出方案。

二、血液岗位职责

1.按时到岗上班后，启动血球仪且做好工作前的准

备工作，质控工作，且做好书面记录。

2.如质控正常则按规定进行样本检验，做好各样本

的核对工作，尤其血型鉴定，严格按规定进行，杜绝差

错发生。记录工作应清析、详细。

3.对壹些特殊样本，即或高或低是白血病样本应做

好复查工作，确认无误后可方案，且作详细的记录。

4.每天做好各类血球分析仪的质控工作状态登记，

特殊样本的交换保存及处理，急诊项目优先检验及时

方案。

三、值班人员

1.值班人员于每天工作结束后，下班前，应用专用的

擦布清洁清洁区、污染区的桌面。且收拾好桌子，准备

好明天的工作。

2.值班人员应于每天下班前做好各类仪器的保养工作,

关机后方可下班。

HmI型安全鉴定规定

i.认真核对病人样本，确保无误后进行鉴定。

2.加强血型试剂管理，室主任负责试剂质量把关，

操作人员负责平时工作中的质量问题。鉴定完成必须

放回冰箱、

3.鉴定后应把原始资料登记于本上备查。且详细记

录病人姓名、科别、是否送检、何型、检验者及检验日期，

字迹必须清析可查。

4.出方案前，必须核对原始方案单且进行电脑原始资

料回顾。确认无误后签发方案。

5.如遇技术上鉴定问题是，应逐级向上反映，不

得随意把结果方案给临床。

6.凡作血型鉴定的血样壹律放置3月后处理。

7.发现示按科室规定进行血型鉴定而造成鉴定错

误，责任由当事人负责，按科室规定扣发奖金。

生化室人员岗位职责

壹、白班人员

1.按时到岗上班后，启动生化仪，且做好工作前准

备，专人负责生化检验各项目的质控工作，且做好书

面记录。

2.接收标本时应认真核对化验单上和试管标签上的内

容是否壹致，对不符合要求的样本（如联号、姓名不壹

致，抽血不符合要求等）应立即电话通知病房或采血室，

以便及时妥善处理，且作书面记录。

3.分离血清，对于溶血或血清量太少等的标本应立即

电告病房或采血室，建议重抽。

4.对于急诊标本。于化验单上注明有"急"字样，应

确保俩小时内发方案。

5.输入化验单的时候，应认真仔细，切忌只求速度而

忽视了质量，对姓名、性别、年龄、住院号、病房、床号

等应逐项认真输入，确保病人资料的准确。输入完毕后应

重新核对壹遍。

6.对脂血标本，发方案时应于备注处说明。

7.遇到空腹血糖＜3.8mmol/l的或

时，应及时电话通知有关科室，以便临床上能及时处理，且

作书面记录。

8.对于某些特别异常的结果应及时和临床联系，

且向室主任汇报，必要时向科主任记报且逐级作书面

记录。

二、值班人员

L细则同白班人员。

2.值班人员于每天下班前必须做好仪器的保养工作，

于每天工作结束后必须于维修保养记录本和仪器运行记

录本上书面记录仪器运行情况。

3.值班人员于每天下班前必须把剩余的试剂放回冰箱。

同时把实验室的仪器及水电（冰箱不于此范围）关掉方

可下班。

三、专人负责质控工作

1.每天由专人负责仪器的质控工作，且做好质控记录。

如遇失控，应立即向室主管同志反映，以便及时排除且做

好书面记录。

2.每月由该人专门负责该月的质控数据统计。

细菌室制度

1.遵守院内及科内制定的壹切规章制度。

2.遵守本室制定的壹切作业指导书。

3.尊重病人、用语文明、热情周到。

4.同事间互相尊重、互帮互助、团结壹致、做好

工作。

5.分级方案，工作中有疑难问题报上级医师。

6.认真带教，使进修实习人员真正学到关联知

识。

7.严于律已、努力学习、不断更新完善知识、提

高业务水平。

8.注重质量、严格审核每份入室的样本及每张出

室的方案单。

9.注重法律意识，确保以病人为中心。以质量核

心的实际效果，于给病人提供优质服务的同时，更好地

保护自己。

10.每天上班后，核查培养箱是否于设定的范围内。

从冰箱内取出当天所需的各种平板，同时检查各种培养

基及试剂的库存量，做好需购买试剂的交班记录。

11.接收样本时，核对各样本号和申请单联号是不壹

致，如不壹致马上和导医联系以便作出相应的处理，如退

单或重送标本且做好联系情况的记录，核查各送检标本是

否符合要求，对不符合要求的样本壹律退回且要求重送标

本。

12.对符合的样本作出编号，于各种培养基上及申请

单上编号的同时均需明确标明接种日期。尿液接种于血平

板上；泌尿生殖道分泌物接种到血平板上；分泌物的淋球

菌培养接种到淋球菌专用平板；支原体培养

+药敏按说明书接种支原体专用培养基；真菌培养，各种

标本均应接种沙保罗平板。之上接种样本的当前编号应记

录地平板上。

13.淋球菌平板置于5%-10%CO2培养缸中，支

原体培养基、血平板、沙保罗平板均置于37T培养箱中。

14.G-双球菌、梅毒螺旋体涂片应用滚动式涂片法从玻

片壹端涂到另壹端，反复几次，火焰固定后进行革兰染色。

15.对需购买的试剂、平板、培养基、染色液以及需配

置的培养基应及时交班，申报科主任。对有新到岗的实习

或进修人员时，应认真交代岗位的壹切事宜且

认真作好带教工作。

16.观察平板，挑取可疑菌落涂片革兰染色，如为革

兰阳性菌或阴性杆菌，将菌落纯化于普通血平板；如

为真菌，将菌落纯化于沙保罗平板；如革兰阴性双球菌，

将菌落纯化于巧克力平板，且置于C02培养缸中。

17.将前壹天分纯的细菌用标准的K-B法进行药

敏试验。

18.输入检验结果时，要认真核对方案单的有关信

息，包括联号、编号、结果记录等于细菌登记本上登

记好。

19.值班人员于每天下班前做好细菌室的清洁工作且

检查仪器是否完好，做好仪器的保养工作。

检验质量保证措施

1.建立健全规章制度，普及质量控制的基础知识及其

重要性。

2.参加临床检验中心之间的质量评价活动。

3.室内质控质控品的分装处理：

使用临检中心推荐的质控品，质控血清为冻干品，用

前要加无菌蒸微水复溶，对壹切可能影响检测结果的因

素严格控制：

1）水质的保证：无菌蒸播水；

2）复溶时必须使用奥氏吸管；

3）复溶时，壹定要使瓶塞外粘附的冻干粉全部溶

入且混匀，避免剧烈振摇，防止气泡产生。

4）每次加无菌蒸储水后，放置的时间应基本相同。

4.保证自动化分析仪正常运行的方针：

1）日常检查及定期检查仪器，早期发现异常；

2）定期保养：年久磨损。老化部分定期修理、定

期更换、防患于未然；

3）确保备件齐全，以便紧急故障发生时缩短停机

时间；

4）改善环境：水质、温度、湿度、尘埃、气体、

小动物、虫、雨水、异物；

5）保证试剂内各参数的准确性；

5.按试剂要求储藏，大部分为0-4＜冰箱冷藏,

且于有效期内使用。

6.工作流程中的具体保障措施：

1）编码时首先核对化验单和标本上贴条序号是否

壹致，且且于完成编号后再进行壹次单对管的核对，

且将标本数记录于接受标本记录单上。

2）离心时，应尽量进行二次离心，即37度水浴

箱孵育，离心，再孵育，再离心，以求血清的高质量。

3）测量人员于编号及离心的同时，通过质控血清进

行当天的质控。质控血清的测定条件应和病人标本完全相

同。如有失控及时分析处理且加以纠正，且做好记录。

4）标本的摆放：

a）保证各标本血清高度符合要求，避免取样针吸

取吸取凝块；

b）标本号和标本盘位置号壹致，保证对号入座；

c）标本管保持竖直，避免取样针空吸或碰触停机；

5）测量操作人员项目后开始操作，未给出结果前应对

输入项目进行核对，出结果后进行逐项核对；特殊异常的，

经复查及质控分析校对后，应及时和临床联系。

6）由审核人员对当天标本结果进行审核，确认后签

字且发出。

7）试剂应放室温后使用。

7.标本保存2天，以便复查。

检验中心

试剂请购、审批、验收、贮存、入账程序

1.试剂请购

各实验室根据需要填写请购单，交实验室主任鉴定。

国产试剂壹周，进口试剂提前壹月提出请购。部分和

仪器配套的试剂视公司供货周期而定，每月壹次，新

品牌的试剂填写《分承包方评审表》、《合格分承包方

年审表》，且提交有关供应商的各种证件。

2.审批

各实验室填写试剂请购单后交科主任后由实验室和供

应商联系后进货。

3.验收和登记

各实验室根据供应商提供的试剂及清单对数量、品种、

品牌、包装等进行验收，且由实验室主任于清单上签字

须记录于各室设立的登记本上。

4.贮存

冷藏试剂统壹分类存放于科室的冷柜内。冷柜保管及

温度控制由专人负责。

5.入账

每月25日前各实验室将本月所购的试剂的请购单、发

票签字后交财务统壹入账。

检验科医院感染控制制度

1.布局合理，工作区和生活区分开，设有专用清

洗、消毒间且有明显标志。

2.严格执行无菌技术作业指导书，微量采血应做

到壹人壹针壹管壹片，对每位病人操作前应洗手或手消

毒，如戴手套来不及更换手套应对手套进行消毒，防止

交叉感染。禁止戴手套填入非工作区。

3.无菌物品（如棉签、棉球、纱布等）以及无菌

容器应于开启后24小时内使用。有使用时间限制。

4.保持室内清洁，操作台、各种物体表面和地面，

每日必须进行俩位次常规清洁消毒，有污染时及时消毒，

仪器的消毒参照《消毒技术规范》中“检验关联物品

的消毒P181"。室内每日进行紫外空气消毒壹次且作

好记录。

5.各种器具应及时消毒、清洗；重复使用的器具

用后，必须无害化彻底清洗干净后再消毒或灭菌，具体

消毒方法参照《消毒技规范》中“检验关联物品的消

毒P179”o

6.各种废弃标本应分类处理：尿、分泌物等每

100ml加5%的84消毒液200ml,搅匀后作用2h-

4h后倒入厕所；血、精液、便及其它固形标本严格按

"废物处理有关规定”处理。

7.工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽、操作

时戴手套。（细菌室工作人员操作时应戴口罩、面罩、穿

隔离衣；工作衣如有明显致病菌污染或从事烈性菌标本检

验后应随时更换，及时进行消毒灭菌。

8.方案单应消毒后发放。

9.菌种、毒种按《中华人民共和国传染病防治法》

管理。

10.工作人员操作结束后及时进行手的清洁和消

毒。

紫外线灯管强度监测制度

1.用于医院消毒的紫外线灯管每季度监测壹次，

遇特殊情况可随时监测。

2.用于消毒的紫外线灯于电压为220V、环境相

对湿度为60%、温度为2CTC时,辐射的253.7nm紫

外线强度不得低于70Uw/cm2（普通30W直管紫外

线灯于距灯管1m处测定。使用的紫外线测强仪必须经

过，且具有卫生部生产许可批件）。

3.紫外线灯使用过程中其辐射强度逐渐，故应

经常测定消毒紫外线的强度，壹旦降到要求的强度以

下应及时更换。

4.高强紫外线消毒灯（电子灭菌灯）三氧机等，

于1m处监测,功率30Wn>180u/cm2;llW灯〉

2

30Uw/cmo

5.紫外线消毒器：消毒器要具有卫生部门许可生

产批件，合作证。使用时要进行微生物学监测。辐射强

度为2相对温度为℃℃使用科室

70Uw/cm,20-40o

详细累计消毒时间，超过1000小时要更换紫外线箱内

灯管。

6.使用紫外线消毒科室必须每天登记照射消毒时

间，每个月累计总消毒时间，壹支紫外线灯管累计照

射时间不得超过1000小时，每个月做壹次细菌培养

监测消毒效果，市卫生监督所每半年监测壹次紫外线

灯管强度。

消毒药械管理制度

1.医院感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药

品、器材材料进行监督管理。

2.医院感染专职管理人员负责对全院消毒灭菌药

械的购入、储存和使用进行监督、检查的指导，对存

于问题及时汇报感染管理委员会。

3.总务部物流主管根据临床需要和医院感染管理

委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购。采购定

货时应认真查验有关证件、批文、且予以备案，包括本人

证件、产品生产许可批文、每批产品的质量检测方案等。

进货监督进货产品的质量、且按要求进行登记。

4.医院自配消毒药剂应严格按无菌技术作业指导

书和所需浓度准确配制，且按要求记录配制浓度、配

制日期、有效期等，以备查验。

5.使用部门应掌握消毒灭菌药械的使用范围、方

法、注意事项；掌握其使用浓度、配制方法、更换时

间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时方案

医院感染管理专职人员予以解决。

检验科消毒隔离制度

1.工作人员应穿戴整齐，工作时应戴口罩、帽子，

如接触传染病人，急性肝炎及治疗、传染性非典型肺

炎等患者检查时，应穿隔离衣，甚至防护服，戴防护镜

等。

2.所有检验用具及其标准均按传染病患者用物处

理。

3.采血做到壹人壹针壹管壹纸，医务人员严格无菌

操作，每检查壹位患者后，用消毒液浸泡、冲洗消毒。

4.排泄物、呕吐物、粪便、抽血试管等用

1000ml/5g漂白粉搅匀后作用2-4小时倒入厕所或粪池

内。

5.使用后的纱布、滤纸、棉球（签）、便盆等集中焚

烧炉焚烧。壹次性塑料用品（如尿杯、试管、V型供应板）

和废血经消毒后统壹处理、

6.各检验台面、桌面、椅子的把手、地面均用

84消毒液的各要求稀释液的浓度每天下班之前各擦拭

壹次。未带防护的手污染后，或可疑污染时用84消毒液

的稀释液泡手。带防护的手被污染后或可疑污染时也用

84消毒液的稀释消毒。

7.室内每日下班前用紫外线照射60分钟。

8.废弃物标本及其容器应丢弃到专用密闭不漏水的污

桶（箱）内，专人收集,烧毁或消毒，每天处理1-2次。

9.进入无菌室要换拖鞋，穿隔离服、戴口罩帽子，

消毒手套。

便民措施

1.邮寄检验结果方案单。

2.提供电话、传真、网上查询检验结果服务。

3.候诊厅免费提供开水。

4.糖耐量检查患者免费提供葡萄糖。

5.集体体检上门服务。

6.检验结果查询。

消毒剂配制及使用方法

试剂名称用途和方法浓度配比

1.环境消毒地1：200（有污染时1:100-1:50）

84消毒液面：擦拭

有效氯含量物体表面：擦拭1:100（感染时1