西医内科 三十一章 贫血

三十一章

贫血西医内科教研室*再生障碍性贫血*缺铁性贫血诊断临床表现*分类常见疾病概述治疗红细胞形态*病因、病机第一节概述外周血中血红蛋白量、红细胞数和\或红细胞比容低于参考值。贫血的概念成人标准：女性<110g/L男性<120g/L孕妇<100g/L[红细胞代谢途径】骨髓铁叶酸、维生素B12EPO(促红细胞生成素）血球蛋白铁胆红素脾脏及肝脏的网状内皮系统【分类】一、形态学分类二、根据病因病机分类一、形态学分类二、根据病因病机分类红细胞破坏增多失血红细胞生成不足骨髓铁叶酸、维生素B12EPO(促红细胞生成素）慢性肾功能不全急、慢性白血病、多发性骨髓瘤再障红细胞生成不足造血干细胞增生和分化异常骨髓被异常细胞和组织侵润细胞成熟障碍骨髓增生异常综合征红细胞破坏增多红细胞内在异常膜结构缺陷遗传性球形红细胞增多症、PNH红细胞酶缺陷葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症血红蛋白异常珠蛋白生成障碍性贫血红细胞外在异常免疫性溶血性贫血自身免疫性、新生儿、药物性机械性溶血性贫血其他：脾亢失血急性失血慢性失血失血性贫血缺铁性贫血创伤手术消化道出血月经过多反复消化道出血痔疮临床表现决定于各器官组织的缺氧程度和对缺氧的代偿功能和适应能力。急性失血时，即使贫血并不严重，症状却很显著慢性贫血患者虽然贫血较严重，但缺氧症状较轻面色苍白、口唇色淡睑结膜色淡爪甲苍白一般表现乏力循环系统中枢神经系统消化系统泌尿生殖系统贫血性心脏病：心悸、气促；心脏增大，心率增快，心电图出现ST段降低及T波低平倒置脑供血不足：:头晕、目眩、耳鸣、嗜睡、注意力不集中影响消化功能和消化酶的分泌：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、舌炎。原发病表现。肾功能变化：轻度蛋白尿、多尿及月经失调、性欲减退询问病史体格检查实验室检查一、诊断分为两个方面：二、诊断步骤【诊断】了解贫血的程度和类型查明贫血的原因或原发病在病因诊断未明确时不应乱投药物，否则会增加诊断上的困难，反而延误病情一、询问病史出血史、黑便深色尿妇女问月经史及妊娠、生育、哺乳情况饮食史毒物、放射性物质接触史慢性病史及家族遗传病史二、体格检查皮肤、粘膜：色淡、黄染、出血肝、脾、淋巴结肿大骨骼压痛周围血细胞检查MCV、MCHC、网织红细胞、外周血涂片骨髓检查骨髓细胞学检查、骨髓活检、骨髓铁染色其他检查溶血四项检查：抗人球蛋白试验、酸溶血试验、蔗糖试验、尿含铁血黄素血铁三项维生素B12测定三、实验室检查三、诊断思路小细胞低色素性贫血缺铁性贫血地中海式贫血大细胞性贫血巨幼细胞贫血MDS正细胞性贫血网织红细胞再生障碍性贫血血液肿瘤溶血性贫血【治疗】重型再生障碍性贫血纯红再障、自身免疫性溶血性贫血雄激素、红细胞生成素脾功能亢进、遗传性球形红细胞增多症7、造血干细胞移植6、输血5.脾切除4.糖皮质激素3.刺激红细胞生成2.补充造血要素1.病因治疗过多输血造成铁超载第二节缺铁性贫血【铁的代谢】一、铁的分布二、铁的来源和吸收食物铁动物：肉、肝脏植物：木耳香菇，海带紫菜十二指肠、空肠上端转铁蛋白浓茶内鞣酸Vc、胃酸【铁的代谢】三、铁的转运四、铁的贮存多余的铁贮存于肝、脾、骨髓等器官的单核-巨噬细胞内贮存铁的形式主要为铁蛋白，其次是含铁血黄素血浆转铁蛋白浓度：2.5~3g/L总铁结合力：转铁蛋白所能结合铁的总量血清铁：转铁蛋白实际结合的铁，大约为总量1/3【铁的代谢】大部分转回骨髓，被重复利用少量经过粪、尿、汗排出女性还由月经、哺乳排出五、铁的再利用和排泄【病因和发病机制】摄入量不足铁吸收不良慢性失血便血月经血尿血1.慢性失血消化性溃疡、消化系统恶性肿瘤、血管破裂、钩虫病、痔疮PNH、人工心瓣膜引起的机械性溶血、长期尿血女性患者最主要的原因2.摄入量不足1.长期素食2.婴儿未及时添加肉类辅食3.青、少年因生长迅速，需铁量增加4、妇女月经增多、妊娠期、哺乳期需铁量增加3.铁吸收不良1.慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后胃酸缺乏2.长期服用抑制胃酸分泌的药物，导致铁吸收不良3.胃空肠吻合术后导致食物不经过十二指肠，铁吸收减少4、长期腹泻【临床表现】1.首先是贫血一般表现2其次组织缺铁、含铁酶活力下降症状面色苍白睑结膜色淡爪甲苍白1、一般表现循环系统中枢神经系统消化系统贫血性心脏病脑供血不足贫血胃2、组织缺铁和含铁酶活性下降行为异常、烦躁、易激动、注意力不集中、儿童多见严重者，粘膜组织变化，出现口炎、舌炎、萎缩性胃炎、皮肤干燥、毛发干枯脱落，指甲扁平、脆薄易裂和反甲等少数嗜食泥土、冰块等异物，称为异食癖【实验室检查】1.血象2.骨髓象3.铁代谢检查4.红细胞游离原卟啉1.血象红系：小细胞低色素性，MCV偏小，网织红细胞正常或轻度升高白系：一般正常血小板：轻度升高网织红细胞：反映骨髓红系造血功能的重要指标2.骨髓象增生活跃红系：幼红细胞增生，中幼红细胞及晚幼红细胞比例增高。核老浆幼骨髓铁染色：骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞减少3.铁代谢检查血清铁浓度：降低（低于8.9umol/L）转铁蛋白饱和度：降低（低于15%）血清铁蛋白：降低（低于12ug/L）总铁结合力：升高血浆转铁蛋白浓度：2.5~3g/L总铁结合力：转铁蛋白所能结合铁的总量血清铁：转铁蛋白实际结合的铁，大约为总量1/3【诊断】1、是否缺铁2、缺铁的病因1、有明确的缺铁病因和临床表现2、小细胞低色素性贫血3、血清铁等铁代谢测定和血清铁蛋白测定异常4、骨髓铁染色阴性诊断依据诊断步骤病因和临床表现血象血铁测定骨髓象【鉴别诊断】1、珠蛋白生成障碍性贫血2、慢性病贫血3、铁粒幼细胞性贫血1.珠蛋白生成障碍性贫血，又称地中海式贫血共同点：小细胞低色素性贫血不同点：1、遗传病，有家族史2、PCR检测：ɑ基因缺失或ß基因缺失3、血铁检查：正常或偏高2.慢性病贫血慢性感染或者肿瘤导致铁利用不良相同点：可能为小细胞性贫血，血清铁降低不同点：血清铁蛋白正常或增高，总铁结合力正常或降低30-3003、铁粒幼细胞性贫血本病分为获得性和遗传性铁利用不良，血红素合成障碍和红细胞无效生成是本病发病的主要环节。特征为骨髓中出现大量环状铁粒幼红细胞共同点：小细胞低色素性贫血不同点：1.血铁检查：三多一少2.骨髓：典型的环状铁粒幼细胞铁粒幼细胞性贫血小细胞低色素偏高偏高偏高降低【治疗】一、病因治疗单纯补铁有可能使血象好转，如忽视病因诊断及治疗，会延误病情，失去治愈机会二、铁剂治疗1.口服铁剂。琥珀酸亚铁0.1~0.2tid

餐后服用血色素于1个月左右恢复正常，之后继续治疗3~6个月。2.注射铁剂。口服铁剂不能耐受者【预防】孕妇、哺乳期要额外补铁。早产儿、孪生儿要即时添加富含铁的辅食第三节再生障碍性贫血概念再生障碍性贫血（AA)，是由多种病因引起的骨髓造血功能衰竭的综合征。全血细胞减少主要表现：贫血、感染和出血。青壮年居多，男性多于女性。【病因和发病机制】一、病因1.化学物质2.电离辐射3.感染1.化学物质苯日常生活中我们接触到的苯主要来自于室内的装修材料油漆涂料胶粘剂药物氯霉素保泰松抗肿瘤药物花季少女突发重型再障一年前，小卢随着经商的父亲从厦门来到东莞樟木头镇居住。那时她跟别的小孩一样健康活泼，因为考试成绩好，她爸爸特地为她添置了一套新家具作为奖励。但是没过多久，小卢就经常感到头晕、全身乏力、脸色苍白、容易感冒……2.电离辐射X线、放射性核素等可穿过或进入细胞直接损害造血干细胞和骨髓微环境发现镭的居里夫人，长期研究工作中，骨髓遭到了过量辐射，患再障而付出了宝贵的生命。3.感染病毒感染病毒性肝炎和再障的关系已较肯定，称为病毒性肝炎相关性再障，发生率1%~2%，占再障患者的3.2%。【病因与发病机制】二、发病机制1.造血干细胞减少或有缺陷2.骨髓造血微环境的缺陷证据：少数患者骨髓移植后供体细胞不能很好增殖，但改用骨髓基质细胞做移植即能恢复其造血功能。证据：再障患者的造血干细胞在正常骨髓基质中增殖能力显著降低。3.免疫机制异常4.遗传倾向部分再障患者的T淋巴细胞产生造血负调控因子，对正常造血祖细胞有抑制作用【临床表现】急性再障慢性再障1.急性再障起病急、发病迅速贫血初期多不明显，常以出血和感染为首发表现。血小板常<20×109/L，出血倾向明显，可见内脏出血，甚至颅内出血，危及生命。白细胞水平较低，甚至出现粒缺，感染严重，常见皮肤、肺部和口腔感染，甚至出现败血症、感染性休克而死亡。病程短，患者常在数月或1年内死亡。2.慢性再障起病和进展缓慢初期多表现为贫血症状，如乏力、心悸、头晕、面色苍白等。感染和出血不严重。出血轻，内脏出血少见。感染发热较少。病程长，部分能长期缓解以至痊愈，少数转为急性。【实验室及其他检查】1.周围血象全血细胞减少，早期可先有一系或两系减少正细胞正色素贫血，网织红细胞绝对值显著减少中性粒、单核细胞减少，淋巴细胞百分数相对增多血小板减少2.骨髓检查骨髓增生明显或极度减低红系、粒系及巨核细胞均减少，淋巴、浆细胞等非造血细胞相对增多慢性再障可因穿刺部位不同而不同。在增生不良部位，可与急性再障相似，而灶性增生部位减少可不明显，但巨核细胞均明显减少。[诊断与鉴别诊断】诊断标准：全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少一般无脾肿大骨髓至少有一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多（有条件者应做骨髓活检）。能除外引起全血细胞减少的其他疾病如PNH、MDS、低增生性白血病、骨髓纤维化等。一般抗贫血药物治疗无效重型再障血象诊断标准：血象至少具备以下两项①网织红细胞<1%，绝对值<15×10^9/L。②中性粒细胞绝对值<0.5×10^9/L。③血小板<20×10^9/L。重型再障I型：急性再障重型再障II型：慢性再障后期发生恶化者鉴别诊断：1.阵发性睡眠性血红蛋白尿2.骨髓增生异常综合征3.低增生性白血病4.其他原因引起的血象减低1.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH)CD55CD59造血干细胞基因突变，各种血细胞细胞膜上的蛋白CD55、CD59蛋白缺失，使血细胞容易破溶共同点：全血细胞减少不同点：网织红细胞计数常高于正常骨髓呈幼红细胞增生象酸溶血试验阳性，尿含铁血黄素阳性发作性血红蛋白尿CD55、CD59阴性表达细胞比例增加溶血征象红系增生旺盛征象特异性指标2.骨髓增生异常综合征（MDS)由于骨髓造血干细胞发育异常、病态造血所导致的血液病血象：可见全血细胞或一系、两系减少骨髓：增生活跃，至少有两系细胞病态造血2.骨髓增生异常综合征（MDS)由于骨髓造血干细胞发育异常、病态造血所导致的血液病血象：可见全血细胞或一系、两系减少骨髓：增生活跃，至少有两系细胞病态造血染色体：5q-、7q-3.低增生性白血病白血病的特殊类型，常见于老年人。血象：全血细胞减少骨髓象：原始细胞比例增高，达急性白血病诊断标准。4.其他原因引起的血小板或粒细胞减低血小板减少性紫癜粒细胞缺乏症脾功能亢进恶性组织细胞病急性造血功能停滞，多由药物、感染等造成，诱因解除后，多自行恢复。骨髓检查可鉴别【治疗】一、去除病因避免与对骨髓造血有毒性作用的物质接触，禁用骨髓抑制药物二、支持疗法防治感染内脏出血可输入血小板严重贫血可输入浓集红细胞三、刺激骨髓造血雄激素：为治疗慢性再障的首选药物。疗程至少3个月以上，如治疗半年以上无网织红细胞或血红蛋白上升趋势，才定为无效。其他药物：一叶秋碱等。四、免疫抑制剂及其他治疗抗胸腺细胞球蛋白（ATG)和抗淋巴细胞球蛋白（ALG)为治疗急重型再障的首选药物。环孢素、大剂量甲泼尼龙、丙种球蛋白来治疗重型再障。五、造血干细胞移植重型再障，年龄不超过40岁。移植前尽量不输血或少输血六造血细胞生长因子粒系集落刺激因子G-CSF粒-单系集落刺激因子GM-CSF红细胞生成素EPO【预防】药物毒物放射线患者于1周前无明显诱因出现双下肢皮肤出血点、面色苍白、头晕乏力、鼻出血，2天前又咳嗽、咳白色粘痰，自觉左眼视物模糊，发热，体温最高“39.8℃”，发热前感畏寒、无寒战，无头痛、恶心、呕吐，无骨关节酸痛，食欲不振，大小便正常，外院就诊后诊断“全血细胞减少”。两月前因乏力、尿黄，化验肝功能后曾被诊断为“病毒性肝炎”，经药物(具体用药不详)治疗后肝功能恢复正常。男，15岁主诉：皮肤出血点、头晕乏力1周，发热、视物模糊2天。既往体健。患者为中学生，无射线、毒物接触史。

体格检查T39.8℃，P118次/分，R28次/分，Bp120/70mmHg。发育正常，营养中等，精神差，自主体位，面色苍白，神志清楚、查体合作;皮肤无黄染及皮疹，四肢、胸部皮肤密布瘀点;浅表淋巴结未触及;巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大正圆，左眼视物模糊，眼底检查(眼科会诊)：左眼视神经乳头境界尚清，视网膜见出血灶，尤以颞侧明显，黄斑部结构不清，提示左眼底出血;口腔黏膜未见充血、水肿及出血点，牙龈未见肿胀、出血，咽部黏膜未见充血、红肿，扁桃体无肿大;胸骨无压痛，双肺叩诊为清音，左下肺闻及少许细湿啰音;心界无扩大，心率118次/分，律齐，未闻杂音;腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性;肠鸣正常;双下肢无水肿;生理反射存在，病理反射未引出。血常规：WBC0.5×109/L、N5%、L90%，Hb44g/LRet0.2%;

Plt4×109/L，骨髓像：骨髓增生极度低下;粒系增生低下，中性杆状核细胞1%，中性分叶核细胞1%，嗜酸性粒细胞0.8%;中幼红细胞1%，晚幼红细胞2%;成熟单核细胞0.4%，成熟浆细胞0.8%，组织细胞4.8%，全片未见巨核细胞;其他辅助检查：尿常规正常;抗人球蛋白(Coombs)试验(-)、酸溶血(Ham)试验(-)，血液生化：肝肾功、血糖、电解质等正常;痰培养：肺炎克雷伯杆菌。流式细胞术免疫分型：红细胞CD55-0.98，CD59-0.99;中性粒细胞CD55-:0.99，CD59-:0.99;腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾