西医内科-慢性肾衰竭

(ChronicRenalFailure)慢性肾衰竭CRF教学要求掌握慢性肾功能衰竭的诊断及鉴别诊断，掌握尿毒症的处理措施；熟悉慢性肾功能衰竭的防治原则；了解病因和发病机制；重点掌握慢性肾功能衰竭的诊断、鉴别诊断及尿毒症的处理措施。目录概念、流行病学肾脏的生理功能慢性肾衰竭的分期病因、发病机制、病理临床表现、实验室检查诊断及鉴别诊断治疗慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，CRF,简称慢肾衰)缓慢进行性肾功能恶化代谢产物潴留水、电解质、酸碱失衡全身多系统受损发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。慢性肾功能衰竭概念流行病学USRDS,2003肾脏生理功能

(Renalphysiologicalfunction)形成和排出尿液内分泌功能维持水平衡调节酸碱、电解质清除代谢废物EPO1-羟化酶肾素前列腺素CRF分期分期肌酐清除率（ml/min）血肌酐（μmol/L）临床症状肾功能不全代偿期50～80133-177无症状肾功能不全失代偿期25～50177-442症状轻微，贫血、多尿和夜尿肾功能衰竭期10～25442-707症状明显，贫血、夜尿增多、水电解质失调，胃肠道、心血管和中枢神经系统症状尿毒症期＜10≥707临床表现和血生化异常已十分显著CKD分期

任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。国外：糖尿病肾病高血压肾病多囊肾等肾小球肾炎国内：肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾等VS.病因

EtiologyCRF的病因

肿瘤（MM）

肾小球肾炎过敏性疾病（过敏性紫癜）糖尿病多囊肾，先天畸形代谢性疾病（痛风）自身免疫性疾病(SLE,血管炎等)高血压慢性肾衰竭梗阻性肾病全身感染性疾病（乙肝）慢性肾盂肾炎病理改变肾脏体积缩小肾小球硬化肾间质纤维化残余小球代偿肥大一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制肾单位破坏“健存”肾单位负荷代偿增加肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过上皮细胞足突融合系膜、基质增生肾小球肥大内皮细胞损伤血小板聚集微血栓形成肾小球通透性↑蛋白尿↑肾小管间质损伤病因肾脏硬化血管紧张素Ⅱ↑细胞外基质↑细胞因子表达↑发病机制(Pathogeneticmechanism)

二、尿毒症各种症状的发生机制水、电解质和酸碱平衡失调代谢废物(蛋白质和氨基酸代谢废物)不能充分地排泄某些内分泌激素不能降解尿毒症毒素积蓄尿毒症症状肾的内分泌功能障碍，如不能产生EPO、骨化三醇等发病机制一、水、电解质和酸碱平衡失调

(一)钠、水平衡失调慢性肾衰竭

GRF↓浓缩稀释功能↓钠水潴留肾调节钠水的功能差体液过多（摄入过量的钠和水）水肿高血压心力衰竭低钠血症(稀释性)体液丧失(呕吐、腹泻)血容量不足直立性低血压肾功能恶化临床表现(Clinicalmanifestation)(二)钾的平衡失调

A、高钾血症(hyperkalemia)

尿量<500ml/D应用抑制肾排钾的药物摄入钾增加(包括含钾的药物、食物)或输库存血代谢性酸中毒B、低钾血症(hypokalemia)

临床表现—电解质紊乱临床表现-电解质紊乱临床表现-电解质紊乱(三)代谢性酸中毒(Metabolicacidosis)代谢产物(磷酸、硫酸等)潴留肾小管分泌氢离子的功能缺陷肾小管制造NH4+的能力差血阴离子间隙增加血HCO3-浓度下降临床表现-电解质紊乱(四)磷和钙的平衡

高磷血症(Hyperphosphatemia)

低钙血症(Hypocalcemia)

继发性甲状旁腺功能亢进症(Hyperparathyroidism)临床表现-电解质紊乱PTH骨甲状旁腺肾1.25(OH)2D3小肠促进Ca重吸收抑制Pi重吸收激活1,25羟化酶动员骨Ca入血促进Ca吸收继发性甲状旁腺功能亢进

慢性肾衰竭低钙血症PTH↑继发性甲旁亢磷潴留高磷血症1.25（OH）2D3↓肠道钙吸收↓肾脏钙重吸收↓抑制近曲小管产生骨化三醇(与血钙结合为磷酸钙沉积）临床表现-继发甲旁亢软组织钙化临床表现-继发甲旁亢钙化防御—指尖缺血坏死

二、各系统症状(Systemicsymptom)

(一)心血管系统（Cardiovascularsystem）

1．高血压和左心室肥大(Hypertensionandleftventricularhypertropy)

临床表现—心血管系统

水钠潴留血容量增加外周血管阻力增加高血压RAS系统活化胰岛素抵抗GFR下降PTH激素分泌增加血管平滑肌胞内钙增加血管壁增厚传入肾反射交感神经系统活化内皮素生成增加2．心力衰竭（Heartfailure）钠、水潴留(Natriumandwaterretention)

高血压(hypertension)

尿毒症心肌病(uremicmyocardiopathy)贫血(anemia)临床表现—心血管系统3．心包炎(pericarditis)心包积液多为血性心包压塞

4．动脉粥样硬化(arterialatherosclerosis)

冠状动脉,脑动脉和全身周围动脉主要与高脂血症、高血压、PTH增高、转移性血管钙化有关。临床表现—心血管系统(二)呼吸系统症状（respiratorysymptom）酸中毒(Deeprespiration)肺水肿(Pulmonaryedema)“尿毒症肺炎”(uremicpneumonia)临床表现—呼吸系统(三)血液系统表现(hematologicManifestation)1．贫血肾产生红细胞生成素(EPO)减少造血原料减少：铁的摄入减少、叶酸缺乏、蛋白质缺乏失血或频繁的抽血化验红细胞生存时间缩短尿毒症毒素对骨髓的抑制肾性贫血临床表现—血液系统2．出血倾向(hemorragictendency

3．白细胞异常(abnormalwhitebloodcells)临床表现—血液系统(四)神经、精神、肌肉系统症状1、精神改变(Psychiatry)2、神经系统病变(Nurology)3、透析相关神经、精神异常临床表现—神经系统(五)胃肠道症状(gastrointestinalsymptom)

临床表现—消化系统(六)皮肤症状临床表现—皮肤(七)肾性骨营养不良症(Renalosteodystrophy)肾性骨病(Kidneybonedisease)尿毒症时骨骼改变的总称临床表现—骨骼系统临床表现-肾性骨病骨硬化症临床表现-肾性骨病骨质疏松临床表现-肾性骨病骨质疏松临床表现-肾性骨病骨软化症(八)内分泌失调（Endocrinedyscrasia）

垂体、甲状腺、肾上腺功能相对正常血浆肾素可正常或升高骨化三醇降低(Calcitriol)

红细胞生成素降低(Erythropoietin,Epo)

胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素在肾脏降解减少性功能障碍临床表现—内分泌系统(九）易于并发感染机体免疫功能低下（尿毒症毒素、酸中毒、营养不良）白细胞功能异常易并发严重感染，以肺部感染为最常见透析患者可发生动静脉瘘或腹膜人口感染、肝炎病毒感染临床表现—感染(十)代谢失调及其它(Metabolicdisturbance)

体温过低基础代谢率下降，体温常低于正常人约l℃。

碳水化合物代谢异常糖耐量减低

高尿酸血症(Hyperuremia)GRF<20ml/min

脂代谢异常高甘油三酯血症，胆固醇水平正常临床表现—代谢失调实验室检查（请同学自己总结）血常规尿常规肾功能检查其他血生化检查双肾B超诊断是否肾衰竭？急性、慢性或慢性急发？基础疾病？有无可逆因素贫血、尿毒症面容高磷、低钙血症双肾缩小肾功能不全表现肾功能改变的实验室指标明确基础疾病有利治疗早期肾衰较易晚期肾衰较难尿毒症死亡的危险因素及并发症高血压/急性左心衰/严重贫血严重酸中毒/高钾血症颅内或消化道大出血一、治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素二、延缓慢性肾衰竭的发展三、并发症的治疗(Complicationtherapy)四、替代治疗(Replacementtherapy)治疗（Treatment）治疗早期治疗可改善预后一、治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素治疗基础疾病,如狼疮肾炎等纠正某些使肾衰竭恶化的可逆因素治疗当肾功能只有正常的25％～50％时，处于症状发生的边缘。促使肾衰竭恶化的因素血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态高血压：恶性高血压或高血压的降压过快过剧高钙血症、高磷血症或转移性钙化治疗

二、延缓慢性肾衰竭的发展

(一)饮食治疗

(Diettherapy)

1．限制蛋白饮食(Proteinrestriction)

使血尿素氮(BUN)水平下降尿毒症症状减轻降低血磷减轻酸中毒治疗限制蛋白饮食的方法：

GFR降至50ml／min以下时，蛋白质限制GFR为10～20ml／min者，每日用0.6g／kgBW；GFR大于20ml／min者，可加5g。50％～60％必须是富含必需氨基酸的蛋白质治疗2．高热量摄入

足够的热量，减少蛋白质为提供热量而分解热量125．6kJ／kg/d(30kcal／kg/d)可多食用植物油和食糖、淀粉类食物如甜薯、芋头、马铃薯等补充B族维生素、维生素C和叶酸治疗3．其他(Others)钠：水肿钾：尿量每日超过1000ml磷：每日不超过600mg水：对尿量>1000ml而又无水肿者，

治疗

(三)控制循环压力和(或)肾小球内高压力(Systemicor intraglomerularhyperpressure)

首选血管紧张素Ⅱ抑制药，包括ACEI和ARB。能直接地降低肾小球内高压力减少蛋白尿抑制肾组织细胞炎症反应过程血肌酐>350μmol/L者，有争论。治疗(四)其他

高脂血症高尿酸血症

(五)中医药疗法

大黄：循证医学黄芪虫草活血化瘀药：水蛭、地龙治疗

三、并发症的治疗(Complicationtherapy)

(一)水、电解质失调1．钠、水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入呋塞米(速尿)每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加500ml治疗2．高钾血症(Hyperkalemia)

高血钾的原因和限制钾摄入（Bananasuicide）血钾>6.5mmol／L10％葡萄糖酸钙

5％碳酸氢钠

50％葡萄糖50～100ml加普通胰岛素6～12U静脉注射紧急透析(Emergencydialysis)治疗3．代谢性酸中毒(Metabolicacidosis)

口服碳酸氢钠1～2g，每日3次

HCO3-低于13.5mmol／L，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将HCO3-提高到17.1mmol／L

紧急透析治疗4．磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症早期防治高磷血症餐时碳酸钙肾性骨病的治疗骨化三醇口；甲状旁腺次全切除术；应避免铝的摄入，使用去铁胺。（镧中毒2006）磷钙乘积升高≥70(单位为mg/d1)，则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。治疗治疗

(二)心血管和肺并发症1．高血压多数是容量依赖性：清除钠水潴留降压药，首选ACEI，目标：130/80mmHg。2．尿毒症性心包炎积极透析心包压塞，心包穿刺或引流。

3．心力衰竭强心、利尿、扩血管透析4．尿毒症肺炎氧气治疗积极透析治疗(三)血液系统并发症治疗肾性贫血(Renalanemia)

充分透析叶酸缺