肺动脉高压的规范化诊治

肺动脉高压的规范化诊治主要内容肺动脉高压的概念肺动脉高压的分类肺动脉高压的诊断肺动脉高压的治疗肺动脉高压概念肺高血压(PulmonaryHypertension,PH)一组以肺动脉压力（pulmonaryarterialpressure,PAP）增高为特征，伴或不伴有肺小动脉病变为特征的疾病，可引起右心功能衰竭甚至死亡。目前可将肺高血压分为5大类。肺动脉高压(PulmonaryArterialHypertension,PAH)则是指肺动脉血压增高而肺静脉压力正常，主要原因是肺小动脉原发病变而导致的肺动脉阻力增加，表现为肺动脉压力升高而肺静脉压力在正常范围内。其主要特征是肺动脉阻力进行性升高，最终导致患者因右心衰竭死亡。为第一大类的肺高血压。肺动脉高压概念PHpulmonaryhypertensionPAHpulmonaryarterialhypertension肺高血压肺动脉高压PH定义mPAP

≥25mmHgPAH定义mPAP

≥25mmHgPAWP

≤15mmHgPVR>3WUESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.上述标准为在静息状态下经右心导管检查（RHC）测得数据。PAWP:肺毛细血管楔压,主要内容肺动脉高压的概念肺动脉高压的分类肺动脉高压的诊断肺动脉高压的治疗2015ESC/ERS指南

肺高压分类1.肺动脉高压（PAH）1.1特发性PAH1.2遗传性PAH1.2.1BMPR21.2.2ALK1,ENG,SMAD9,CAV1,KCNK3等1.2.3未知1.3药物和毒素诱导的PAH1.4相关因素的1.4.1结缔组织疾病1.4.2HIV感染1.4.3门脉高压1.4.4先天性心脏病1.4.5血吸虫病1’肺静脉阻塞性疾病和／或肺毛细血管瘤1’’新生儿持续性PH(PPHN)2.左心疾病相关肺高血压2.1左室收缩功能异常2.2左室舒张功能异常2.3瓣膜病2.4先天性/获得性左心流入道/流出道梗阻

2.5先天性/获得性肺静脉狭窄3.慢性肺病相关肺高血压3.1COPD3.2间质性肺病3.3其他混合性限制性和阻塞性肺疾病3.4睡眠呼吸障碍3.5肺泡低通气障碍3.6慢性高原病3.7发育不良性肺病4.CTEPH及其他肺动脉阻塞疾病

4.1慢性血栓栓塞性肺动脉高压

4.2其他肺动脉阻塞疾病

4.2.1血管肉瘤

4.2.2其他血管内肿瘤

4.2.3动脉炎

4.2.4先天性肺动脉狭窄

4.2.5寄生虫（包虫病）5.由多种未知因素导致的肺高血压5.1血液病：慢性溶血性贫血,

骨髓增生性疾病,脾切除5.2系统性疾病:结节病,肺组织细胞病,淋巴管肌瘤病5.3代谢性疾病:糖原储积症,戈谢病,甲状腺疾病5.4其他:肿瘤压迫,纤维素性纵膈炎,慢性肾衰,节段性PHESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.主要内容肺动脉高压的概念肺动脉高压的分类肺动脉高压的诊断肺动脉高压的治疗症状/体征/提示PH的病史心超提示PH高度或中度提示低度提示通过症状、体征、危险因素、ECG、PFT+DLCO、胸片、HRCT和动脉血气分析考虑左心疾病和肺部疾病考虑其他病因和/或随访确诊为左心疾病或肺部疾病？

是

是

否无严重PH/RV功能不全体征严重PH/RV功能不全体征转至PH专家中心治疗原发病V/Q扫描不匹配的灌注缺失转至PH专家中心可能为CTEPH:CT肺血管造影，RHC+/-肺血管造影RHC测得mPAP≥25mmHg,PAWP≤15mmHg,PVR>3Woodunites

是

否

否考虑其他病因

是症状/体征/提示PH的病史心脏彩超提示PHV/Q扫描不匹配的灌注缺失可能为CTEPH:CT肺血管造影，RHC+/-肺血管造影V/Q扫描不匹配的灌注缺损疑诊为CTEPH:行CTPA，RHC+PAPAH特异性诊断ESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.PH的诊断流程PFT：肺功能测定DLCO：一氧化碳弥散量CTEPH:慢性血栓栓塞性肺动脉高压PH诊断流程（续）ESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.CTD：弥漫性结缔组织病CHD：冠心病PVOD：肺静脉闭塞病PCH：肺毛细血管瘤样病辅助检查心电图胸部X线检查高分辨率胸部CT检查超声心动图右心导管检查肺功能测定及多导睡眠监测肺动脉造影及肺通气灌注扫描其它检查多普勒超声心动图是筛查肺动脉高压最重要的无创检查；可以排除其它心脏疾病；多普勒超声心动图拟诊肺动脉高压的特征性征象是三尖瓣反流，当三尖瓣反流速度≥2.9米/秒时怀疑肺动脉高压；右室扩张、肥厚是肺动脉高压的晚期表现。注意：多普勒超声心动图不能直接确诊肺动脉高压。超声心动图超声心动图超声心动图对肺动脉高压的检测，不应局限于对肺动脉主干收缩压（SPAP）的评估，而应根据三尖瓣反流峰值速度和超声征象（心室、肺动脉、下腔静脉和右心房相关表现）对肺动脉高压可能性进行分层（低、中、高），进而指导进一步诊治。2015ESC肺高压管理指南中文三尖瓣反流峰值速率（m/s）心超存在其他PH迹象a超声心动图判断的肺动脉高压概率≤2.8或无法测量否低≤2.8或无法测量是中2.9-3.4否19-3.4是高>3.4不需要如超声心动图示三尖瓣反流速度>2.8m/s（35）,有右房室扩大的危险征象，或三尖瓣反流速度>3.4m/s（50），要想到PAH的可能;如估测的肺动脉收缩压≥50mmHg,高度提示PAH,但不能凭超声心动图结果直接诊断PAH；进一步行右心导管检查。

PAH的诊断金标准：静息状态下，右心导管测定肺动脉平均压≥25mmHg，肺毛细血管楔压≤15mmHg，且肺血管阻力＞3WoodUnits。右心导管检查右心导管检查1、测定血流动力学参数2、心内分流的评估3、血氧监测评估4、造影评估5、右向左分流右心导管检查推荐意见推荐等级建议使用RHC确诊肺动脉高压和支持肺动脉高压的治疗I，C对于肺动脉高压的患者，建议在专业的医疗中心行RHC治疗，毕竟其有一定的技术要求，而且可能导致严重并发症I，B建议根据RHC结果判断肺动脉高压的药物治疗效果IIa，C对于先天性心脏分流，建议行RHC检查，以协助确定治疗方案I，C如果肺动脉高压是由左心疾病或者肺部疾病引起，而且考虑行器官移植治疗的话，建议行RHC检查I，C如果肺动脉楔压结果不满意，可以考虑行RHC检查，以明确左心舒张末期压力IIa，C对于疑似肺动脉高压和左心疾病或肺部疾病的患者，建议行RHC检查，以辅助鉴别诊断和确定治疗方案IIb，C建议使用RHC确诊慢性血栓栓塞引起的肺动脉高压和支持肺动脉高压的治疗I，C2015年ESC肺高压指南对于右心导管检查的建议肺动脉造影及肺通气/血流灌注1、对于可疑慢性血栓栓塞引起的肺动脉高压患者，可以考虑考虑肺动脉造影2、对于不明肺动脉高压的患者，建议行通气/血流灌注或肺灌注扫描，以排查慢性血栓栓塞引起的肺高血压。女性，30岁，因“活动后呼吸困难5月余”入院。查体：血压：107/82mmHg脉搏：98次/分呼吸：24次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区抬举性搏动，心界扩大，心率98次/分，律齐，P2亢进，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹膨隆，肝脾未触及，双下肢轻度浮肿。病例入院心电图

窦性心律，电轴右偏，V1-V4T波倒置，右室高电压。右房、右室明显扩大，三尖瓣重度反流，肺动脉高压（重度），估算肺动脉收缩压85mmHg心脏超声症状/体征/提示PH的病史心超提示PH高度或中度提示低度提示通过症状、体征、危险因素、ECG、PFT+DLCO、胸片、HRCT和动脉血气分析考虑左心疾病和肺部疾病考虑其他病因和/或随访确诊为左心疾病或肺部疾病？

是

是

否无严重PH/RV功能不全体征严重PH/RV功能不全体征转至PH专家中心治疗原发病V/Q扫描不匹配的灌注缺失转至PH专家中心可能为CTEPH:CT肺血管造影，RHC+/-肺血管造影RHC测得mPAP≥25mmHg,PAWP≤15mmHg,PVR>3Woodunites

是

否

否考虑其他病因

是症状/体征/提示PH的病史心脏彩超提示PHV/Q扫描不匹配的灌注缺失可能为CTEPH:CT肺血管造影，RHC+/-肺血管造影V/Q扫描不匹配的灌注缺损疑诊为CTEPH:行CTPA，RHC+PAPAH特异性诊断ESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.PH的诊断流程PFT：肺功能测定DLCO：一氧化碳弥散量CTEPH:慢性血栓栓塞性肺动脉高压根据肺高血压诊断流程，高度提示肺高血压，根据病史和心脏彩超及胸片、肺CT、肺功能等辅助检查，排除左心疾病和肺部疾病相关肺高血压，通气灌注扫描未见不相匹配的灌注缺损，在我中心行右心导管检查。右心导管数据右心导管检查：肺毛细血管楔压9/6/7mmHg，肺动脉压力72/34/46mmHg右心室压力：72/8/35mmHg，右心房压力:12/8/10mmHg,心排血量：4.5L/min，心脏指数：2.4L/(min.㎡)全肺阻力：10.22WU，肺血管阻力：8.67WU肺动脉造影示：双侧肺动脉未见充盈缺损，选择性肺动脉造影：血管变细，远端血管稀疏PH诊断流程（续）ESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.CTD：结缔组织病CHD：先心病PVOD：肺静脉闭塞病PCH：肺毛细血管瘤样病

患者诊断为肺动脉高压，进入肺动脉高压特异性诊断流程风湿系列：阴性ANA谱：阴性ANCA系列：阴性免疫指标：阴性免疫球蛋白A、G、M结果均阴性心脏超声：右房、右室明显扩大，三尖瓣重度反流，肺动脉高压（重度），未见先天性心脏畸形乙肝五项＋丙肝抗体＋梅毒抗体＋HIV抗体：均阴性甲功五项：阴性肝胆脾超声：肝脏轻度弥漫性改变，慢性胆囊炎，脾脏正常范围根据患者病史及生活习惯，排除药物及毒物和血吸虫相关肺动脉高压可能根据肺动脉造影结果排除肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤样病可能根据患者家族史排除遗传性肺动脉高压可能患者最终诊断为特发性肺动脉高压总结正确认识肺动脉高压，避免概念混淆正确认识各项辅助检查的意义，完成筛查与诊断规范诊断流程，必要时到肺血管专科诊治主要内容肺动脉高压的概念肺动脉高压的分类肺动脉高压的诊断肺动脉高压的治疗2015

ESC/ERSPHGuidelines.EurHeartJ2016;37:67-119.&EurRespirJ

2015;46:903-975.

2015ESC/ERS肺动脉高压指南-治疗策略

推荐推荐级别证据水平PAH患者避免怀孕

ICPAH患者接受疫苗注射以防流感和肺炎球菌感染

I

C

应该对PAH患者进行社会心理学关怀

I

C身体条件允许的PAH患者应该在监护下行运动康复学治疗

IIaBWHO心功能分级III、IV级以及动脉血氧持续低于8KPa(60mmHg)的PAH患者在乘坐飞机时应注意吸氧

IIa

C对于择期手术的患者、如可能应避免全身麻醉而采用硬膜外麻醉

IIa

C不推荐PAH患者进行过度体力活动，避免患者症状加重III

C2015

ESC/ERSPHGuidelines.EurHeartJ2016;37:67-119.&EurRespirJ

2015;46:903-975.

一般治疗（2015ESC推荐）

推荐推荐级别证据水平对于右心衰竭和体液潴留的患者应给予利尿剂

I

c动脉血气氧分压持续低于8KPa(60mmHg)的PAH患者，应给予长期持续性氧疗

I

C

对于特发性肺动脉高压、可遗传性肺动脉高压及食欲抑制剂相关性肺动脉高压的患者，应给予口服抗凝剂治疗

IIb

C可考虑PAH患者纠正贫血和/或铁剂贮备的治疗

IIb

C不推荐PAH患者使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂及伊法布雷定等药物，除非需治疗相关并发症（例如高血压、冠心病、左心衰）III

C支持治疗（2015ESC推荐）2015

ESC/ERSPHGuidelines.EurHeartJ2016;37:67-119.&EurRespirJ

2015;46:903-975.2015

ESC/ERSPHGuidelines.EurHeartJ2016;37:67-119.&EurRespirJ

2015;46:903-975.

2015ESC/ERS肺动脉高压指南-治疗策略

预后指标

低风险中等风险高风险WHO功能分级I,IIIIIIV六分钟步行距离,米>440165-440<165BNP,ng/L<5050-300>300NT-proBNP,ng/mL<300300-1400>1400RAP,mmHg<88-14>14CI,L/min/m2≥2.52.0-2.4≤2.0SvO2,%>6560-65<60

至少三种低风险预测指标且没有高风险预测指标介于低风险和高风险之间至少两个高风险预测指标，包括CI和SvO22015

ESC/ERSPHGuidelines.EurHeartJ2016;37:67-119.&EurRespirJ

2015;46:903-975.2015ESC/ERS肺动脉高压危险分层

内皮素途径一氧化氮途径前列环素途径血管舒张和抗增殖血管舒张和抗增殖血管舒张和抗增殖平滑肌细胞血管腔内皮细胞内皮素受体A内皮素受体B内皮素-1一氧化氮前列环素(前列腺素I2)前内皮素原内皮素原前列腺素I2花生四烯酸L-精氨酸L-瓜氨酸5型磷酸二酯酶cGMP5型磷酸二酯酶抑制剂外源性一氧化氮前列环素类似物cAMP内皮素受体拮抗剂经典三大途径靶向药物治疗药物证据水平WHO-FCIIWHO-FCIIIWHO-FCIV钙离子拮抗剂ICICIIbC内皮素受体拮抗剂安立生坦IAIAIIbC波生坦IAIAIIbC马替生坦IBIBIIbCPDE-5抑制剂西地那非IAIAIIbC他达拉非IBIBIIbC伐地那非IIbBIIbBIIbC鸟苷酸环化酶激动剂（利奥西呱）RiociguatIBIBIIbC前列环素类似物依前列醇静脉注射--IAIA伊诺前列素雾化吸入--IBIIbC静脉注射--IIaCIIbC曲前列尼尔皮下注射--IBIIbC雾化吸入--IBIIbC静脉注射--IIaCIIbC口服--IIbB--贝前列环素--IIbB--IP受体激动剂Selexipag（口服）IBIB--2015

ESC/ERSPHGuidelines.EurHeartJ2016;37:67-119.&EurRespirJ

2015;46:903-975.PAH靶向药物单药治疗选择肺动脉高压的药物治疗发展史依前列醇静脉(佛洛兰)1995-美国2001-欧洲前列尼尔静脉或皮下(瑞莫杜林)2002-美国2005-欧洲2013-中国安立生坦2007-美国2008-欧洲2010-中国前列尼尔吸入剂：他达拉非（希爱力）2004-中国马昔腾坦(傲朴舒)2018-中国前列尼尔口服药（曲前列尔）2013-美国利奥西呱（安吉奥）2018-中国2015Selexipag（爱可泰隆）美国,加拿大,新西兰,澳大利亚波生坦（全可利）2001-美国2002-欧洲2006-中国吸入用伊洛前列素（万他维）2003-欧洲2004-美国2005-中国西地那非（万艾可）2005-美国2014-中国贝前列素钠（德纳）2005-美国2003-中国依前列醇（第二代）静脉Veletri(美国和欧洲)Caripul(加拿大和意大利)2012-美国,瑞士,加拿大20