阿片类镇痛药在小儿麻醉中的应用课件

阿片类镇痛药在小儿麻醉中的应用首都医科大学附属北京儿童医院张建敏枸橼酸芬太尼

阿片μ受体具有μ1和μ2两种亚型μ1受体激动后主要产生镇痛、镇静和心率减慢作用μ2受体激动后产生呼吸抑制、欣快感、受体激动后容易产生生理依赖性与μ1受体亲和力最高对μ2受体占据少其药效是吗啡的50~100倍药物直接作用于脊髓前角神经节P物质等神经递质的释放抑制脊髓侧角神经对疼痛的传递抑制突触后激动整合系统，阻滞钝痛的发生作用于外周神经，产生镇痛作用作用于中脑导水管周围灰质中的阿片受体,减慢外周神经元-脊髓-上行神经轴的传递肺脏首过效应,一次性摄取其注射剂量的75%半衰期相对较长80%的芬太尼与血浆蛋白结合肝脏代谢,代谢物随尿液和胆汁排出瑞芬太尼药代动力学属三室模型分布半衰期(t1/2α)0.5~1.5min消除半衰期(t1/2ß)5~8min血浆和效应室之间的平衡(t1/2keo)1.3min稳态分布容积(Vdss)0.2~0.3L.kg-1血浆清除率约为40ml.min-1.kg-1持续输注半衰期(t1/2cs)3~5minShaferSL,VarvelJR..Anesthesiology.1991Jan;74(1):53-63

静脉输注阿片药不同时间,血中药物浓度降低50%时所需的时间输注持续时间（分钟）芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼药物浓度降低50%所需时间（分钟）人工合成的超短效阿片类药物主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，不依赖于肝、肾功能起效迅速，分布容积小，血脑平衡时间短瑞芬太尼药物容量分布和清除与年龄相关<2月婴儿分布容积最大2月～2岁幼儿药物清除率最快在2～12岁的儿童，瑞芬太尼的药物代谢与成人是一致的。瑞芬太尼的使用范围UMSS镇静评分（密歇根大学镇静评分）0分：清醒或警觉

1分：轻度镇静；疲劳/嗜睡，对周围的说话和声音有适当的反应

2分：中度镇静；睡眠状，容易被轻微的触觉刺激或简单的语言命令叫醒

3分：深度镇静；深睡眠，只被一些重要的刺激所唤醒

4分：不能唤醒

张建敏等.丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察临床麻醉学杂志2008年2月第24卷第2期诱导前所有患儿均为清醒状态，故UMSS评分为0～1分。插管时UMSS评分为4分。拔管时UMSS评分为0～1分四组患儿自主呼吸恢复时间差异无统计学意义3月以下患儿的拔管时间明显延长，3个月以上患儿的拔管时间明显缩短。2岁以上患儿的拔管时间缩短有显著性意义四组患儿的BIS在诱导后明显下降，而插管时BIS值与诱导后的BIS值相比变化不大，拔管时BIS恢复到诱导前水平

张建敏等.丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用于小儿的临床观察临床麻醉学杂志2008年2月第24卷第2期瑞芬太尼与BIS观点1：镇痛浓度的瑞芬太尼增强了丙泊酚的催眠作用，但不改变BIS值，BIS不能反映出瑞芬太尼与丙泊酚之间协同镇静深度观点2：瑞芬太尼具有镇静或催眠作用，BIS值呈剂量依赖性下降

李立晶,张建敏等.雷米芬太尼对麻醉诱导中患儿脑电双频指数的影响

临床麻醉学杂志2008年3月第24卷第3期

脑电双频指数用于评价麻醉药对大脑的作用BIS对于儿童的麻醉镇静同样具有指导意义,BIS与患儿年龄呈负相关性

不同年龄患儿在一定的镇静深度下,瑞芬太尼对BIS有无影响

李立晶,张建敏等.雷米芬太尼对麻醉诱导中患儿脑电双频指数的影响临床麻醉学杂志2008年3月第24卷第3期两组患儿注射瑞芬太尼后1、2、3、4、5min与注射时BIS值比较差异均无统计学意义。Ⅰ、Ⅱ组在同样丙泊酚血浆浓度靶控诱导后，注射瑞芬太尼时及注射后各时间点,Ⅱ组BIS值均高于Ⅰ组（P<0.05或P<0.01）

李立晶,张建敏等.雷米芬太尼对麻醉诱导中患儿脑电双频指数的影响临床麻醉学杂志2008年3月第24卷第3期

李立晶,张建敏等.雷米芬太尼对麻醉诱导中患儿脑电双频指数的影响临床麻醉学杂志2008年3月第24卷第3期枸橼酸舒芬太尼强效合成阿片类药物，是芬太尼亲和能力的7~10倍；与受体的结合具有饱和性、可逆性和特异性镇痛持续时间为芬太尼的2倍静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍椎管内用药的效价比是芬太尼的4-6倍亲脂性约为芬太尼的2倍，容易透过血脑屏障，起效比芬太尼快与阿片受体的亲和力较芬太尼强，所以镇痛效价更大，作用时间更长在肝内经生物转化，形成N-去羟基和O-去氧基的代谢物，可随尿液和胆汁排出，从尿中排出的舒芬太尼很少推注可引起胸壁和腹壁肌肉强直而影响呼吸2~8岁的儿童，舒芬太尼的t1/2ß97±30分钟，稳态分布容积（Vdss)按体重计算是成人的1.5倍，而体表面积上与成人相似。清除率是成人的2倍新生儿的清除率、稳态分布容积、以及t1/2ß大于成人及儿童，可能是细胞外液容量不同造成的新