结直肠术后重建技术

结直肠术后重建技术12345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则吻合方式、技术要点、陷阱与对策常见并发症、影响因素、预防与处理缝合材料的选择名家手术视频展示6结直肠壁的组织特性黏膜上皮为由单层柱状细胞夹有杯状细胞组成，柱状细胞表面有纹状缘黏膜与黏膜下层形成半月皱襞，无绒毛组织愈合特点肠道吻合手术的组织愈合结肠和小肠虽均属肠道系统，但其结构和生理功能存在差异，在吻合手术中小肠很少发生吻合口漏。小肠结肠吻合口在术后早期即出现胶原量下降，但下降幅度小，且恢复迅速。小肠的胶原酶较结肠少。结肠吻合口黏膜愈合的速度较小肠慢。结肠吻合口局部的血循环较小肠差[1]。结肠对缺血较敏感，术中急性失血达10%时，动物结肠的PO2即显著下降。使结肠和小肠壁承受同样张力的负荷，导致结肠局部血流下降的程度较小肠显著[18]。胃肠道吻合中层层对合吻合至关重要，

Lembert曾提出吻合三原则（1827）：胃肠吻合术的组织愈合黏膜与黏膜缝合不愈合黏膜与浆膜缝合愈合不充分浆膜与浆膜缝合愈合佳12345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则吻合方式、技术要点、陷阱与对策常见并发症、影响因素、预防与处理缝合材料的选择名家手术视频展示6重建的基本原则秦新裕，刘凤林.全胃切除术后消化道重建术式的现状和评估[J].中华胃肠外科杂志.2004,7(1)：10-11.确保吻合处血供减少吻合口张力水电解质等的吸收排出吻合口瘘吻合口出血吻合口狭窄…010203吻合的安全性具备正常消化道功能预防及避免并发症胃肠道吻合的Gentlesurgery外科Gentlesurgery原则同样适用于胃肠道吻合：如低位直肠、食道缺少浆膜且外膜脆弱等如营养不良、高龄、糖尿病、肠梗阻、黄疸、炎性水肿如镊子、钳子、电刀、缝合材料的损伤和致组织炎性反应合理选择吻合方法，把握吻合对象脏器的构造、组织功能把握异常情况下的变化特点，选择安全合理的吻合方式把握使用器械、材料的特性及其对组织的影响、医源性损害12345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则吻合方式、技术要点、陷阱与对策常见并发症、影响因素、预防与处理缝合材料的选择名家手术视频展示6结直肠术后吻合方式直肠切除术后结肠直肠吻合横结肠、左半结肠切除后结肠结肠吻合右半结肠切除后回肠结肠吻合造口端式造口袢式造口端端吻合端侧吻合侧侧吻合外科医生应根据个人经验、病人情况和各术式的特点来选择重建方法常见吻合方式部位：直肠-结肠端端吻合、直肠-结肠端侧吻合、直肠-结肠侧侧吻合适应症适用于直肠切除术后消化道重建。特点：因结肠直肠吻合时，位置一般较深，手工操作困难，故不推荐手工吻合，建议应用器械吻合；特别是低位、超低位吻合时，建议应用双吻合器法。结肠直肠吻合直肠结肠端端吻合技术要点

吻合器自肛门置入，穿出穿刺针与抵钉座对合取2个圆圈切割组织检查是否完整，确认荷包缝合线是否被切断及吻合口出血情况；结肠切端荷包线缝合，包埋吻合器抵钉座；闭合远端直肠；或将肿瘤及远端直肠自肛门外翻拖出，闭合后送回；吻合器器身自肛门置入，与抵钉座对合，吻合后退出；1234直肠-结肠端侧吻合技术要点

直肠断端缝合后埋入吻合器头，行端侧吻合闭合近端结肠断端。切除乙状结肠及直肠；在未闭合的近端结肠管中插入吻合器器身；直肠断端用荷包钳缝合，埋入吻合器头，完成端侧吻合后退出；取2个圆圈切割组织检查是否完整，确认荷包缝合线是否被切断、吻合口出血情况等；12345端侧吻合的另一种方式缺点：结肠所形成的储袋易发生粪便残留，导致储袋炎、穿孔、出血、粪石形成等并发症，2年以上便秘发生率较高，目前临床已经较少应用。技术要点：肠管及系膜长度足够时，在距离近端结肠闭合断端较近处(约3-5cm)系膜对侧肠壁切开、手工荷包缝合，埋入吻合器抵钉座；肛门置入吻合器器身，完成吻合。直肠-结肠端侧吻合技术要点直肠-结肠侧侧吻合技术要点切除乙状结肠及直肠；1Duhamel吻合法(下图)行直肠末端后壁与结肠端侧吻合，再行直肠残端与结肠侧侧吻合；2退出后，取2个圆圈切割组织检查是否完整，确认荷包缝合线是否被切断、吻合口出血情况。3直肠-结肠侧侧吻合技术要点Duhamel吻合法示意图部位结肠-结肠端端吻合、结肠-结肠端侧吻合、结肠-结肠侧侧吻合适应症用于横结肠、左半结肠切除时，横结肠与降结肠吻合特点：选择手工吻合或器械吻合均可，依据吻合局部张力情况、术者习惯及患者经济情况而定。结肠结肠吻合结肠端端吻合技术要点荷包缝合后切断结肠，相应肠系膜分离2-3cm，肛侧肠管插入抵钉座距近端结肠断端5-6cm系膜缘侧作一纵切口，插入吻合器器身后吻合横形关闭近端结肠纵切口器械吻合手工吻合（不推荐应用单层吻合）：结肠端端吻合技术要点Phase1切断肠管，移除标本应用可吸收线间断全层缝合；再用3-0可吸收线行浆肌层包埋缝合关闭结肠系膜孔Phase2Phase3结肠端侧吻合技术要点Tip：若肠管长度不够，则应进一步游离肠管，或改为端端吻合。在肛侧结肠荷包缝合后切断结肠，相应肠系膜分离2-3cm，肛侧肠管插入抵钉座手工或直线型缝合器横形关闭近端结肠切断近端结肠，将吻合器身自断端插入近端结肠管，距离约3-5cm处完成吻合结肠侧侧吻合技术要点Tip：若肠管长度不够，则应进一步游离肠管，或改为端端吻合。离断肠管，在肠管各作一约1cm切口，分别插入吻合器两臂确认无多余组织被夹住、被夹肠管均匀展开，合拢两臂将吻合部内腔呈V字形打开，在与肠管长轴垂直位置放上直线型缝合器，缝闭插入孔部位结肠-回肠端端吻合、结肠-回肠端侧吻合、结肠-回肠侧侧吻合适应症适用于右半结肠切除时结肠回肠吻合手工吻合：回结肠端端吻合技术要点Phase1Phase2应用可吸收线间断全层缝合；再用3-0可吸收线行浆肌层包埋缝合关闭结肠系膜孔Phase3切断肠管，移除标本回肠结肠端端吻合技术要点1荷包缝合后切断回肠并插入25或29mm吻合器抵钉座切断闭合横结肠2距近端结肠断端5-6cm作一纵切口，插入吻合器器身，经端端中央部出针，完成吻合3徒手或直线型缝合器横形关闭近端结肠纵切口器械吻合：回结肠端侧吻合技术要点回肠末端荷包缝合，将圆型吻合器钉钻头插入肠腔将吻合器身插入结肠，距残端3-5cm贯穿肠壁，完成吻合结肠断端，剪去缝合器咬合部边缘多余组织回结肠侧侧吻合技术要点离断肠管后，分别作一约1cm的切口，插入抵钉臂和钉仓臂

两臂合拢

缝闭插入孔方式：端式造口、袢式造口适应症适用于无法行一期吻合的情况，如miles手术，hartmann手术等造口注意：由于器械造口易发生造口内陷、造口感染、皮炎等情况，故不推荐应用。一般使用手工造口。手工端式造口将肠管断端自切口提出，高出皮肤约4-5cm，可吸收缝合线缝合固定封闭近端结肠断端，做腹壁切口切除肠管断端闭合缘，肠管边缘外翻、缝合固定，形成高于皮缘的0.5-1.0cm的隆起123切开皮肤、皮下组织，彻底止血将肠袢提出，于肠管系膜无血管处插入支撑棒，间断可吸收线缝合固定切开肠管游离缘，肠管边缘向外翻转，可吸收线缝三点式缝合固定1

32手工袢式造口结直肠吻合陷阱与对策肠梗阻吻合口张力大吻合口漏吻合器距离不当术前尽量解除梗阻，改善肠管条件，再行吻合术前血管造影或成像术中尽量保留结肠足够血运注意动作轻柔、避免暴力操作Part1注意安全距离对于有水肿的肠管，应距离缩短结直肠吻合陷阱与对策出血或闭合不全造口不当荷包钳操作困难缝合加固不当及时检查，必要时手工加固使用双吻合器法皮肤切口大小、缝合深度、缝合间距均要适宜Part2优先使用可吸收缝线，不推荐丝线双吻合器法直肠-结肠端端吻合时，盆腔深处荷包钳置入和荷包针穿入特别是拔出困难，易导致部分肌层易滑脱或撕裂从而导致吻合圈断裂。此时可使用双吻合器法：1、应用弧形切割闭合器(Contour)代替荷包钳，要求直肠肠管裸化较彻底；2、当肿瘤体积较小时，可以将肿瘤自肛门外翻拖出，切断肿瘤肛侧肠管，行荷包缝合后置入吻合器，与乙状结肠残端包埋抵钉座行吻合。使用弧形切割闭合器(Contour)注意事项：双吻合器法123闭合前系膜组织处理完全，保证一次性闭合成功个别病人出现残端切割线出血，注意止血注意检查有无吻合口漏，及时处理或行回肠预保护性造口扩肛置入吻合器时勿用暴力，防止残端破裂342112345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则吻合方式、技术要点、陷阱与对策常见并发症、影响因素、预防与处理缝合材料的选择名家手术视频展示6结直肠吻合术后并发症吻合术后并发症吻合口瘘（发生率约1.5%-16%，是术后引起并发症和死亡的最主要原因）吻合口周围缺血（位置越远吻合口裂的发生率越高，原因是术中吻合肠管两端系膜切除过多，最终导致吻合口漏。）吻合口狭窄

（结直肠吻合手术后发生率0%-30%，可进一步引起肠梗阻。）吻合口出血

（发生率0.5%-1.8%）吻合口瘘的处理抗感染，穿刺引流保守治疗无效，则尽快手术关键：行近侧肠管造口术粪便转流吻合口周围缺血的处理保守治疗：超声或CT引导下引流吻合口周围缺血常见手术方式：结肠造口将吻合口外置，对吻合口裂不完全的进行回肠造口或结肠造口，Hartmann切除手术。吻合口狭窄的处理手术治疗其他治疗非手术治疗大部分非手术治疗即可，首先考虑内窥镜下球囊扩张。充分调动脾曲，肠系膜血管高位连接，切除吻合口狭窄。自膨式金属支架和内镜下经肛门切除狭窄；生物可降解支架；电切除并经皮球囊张；吻合器切除狭窄；扩张并皮质类固醇注射。吻合口出血的处理内镜技术手术治疗保守治疗多数不需要特别干预；约5%出血患者需要输血。内镜下电凝；内镜下在出血点注射肾上腺素；内镜下血管夹闭合血管；…少数顽固病例需重新手术吻合。对白色念珠菌，用硝酸咪康唑粉剂；对接触性皮炎，外用类固醇药膏及口服抗组胺药；坏疽性脓皮病可尝试多种方法。术前造瘘口位置标记；治疗师查看。处理预防造口周围皮炎造口旁疝一般非手术治疗；约20%-30%患者需手术修复，并先考虑闭合瘘口。限制造口手术中隧道打开大小；造口手术中预防性地放入补片。用凸出造口设备；造口修正。保证足够的肠道长度，防止张力和回缩。造瘘口回缩结直肠造口术后并发症找出原因并对因治疗;合并其它造口并发症，考虑反转造口;进行长期全肠外营养。处理高输出造瘘口造口脱垂手术切除脱垂段；把袢式造口变为端式造口；构造临时造口；造口迁移。找出原因，进行局部扩张治疗；彻底治疗：体表狭窄造瘘口进行局部修正，深处狭窄造瘘口再次手术。造瘘口狭窄结直肠造口术后并发症12345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则吻合方式、技术要点、陷阱与对策常见并发症、影响因素、预防与处理缝合材料的选择缝线选择的基本原则足够张力强度，满足愈合过程中所需张力

更安全的缝合缝线材料生物相容性好，减少炎症反应对

粘膜下层愈合过程中胶原纤维代谢的影响

更好的组织愈合更小的组织损伤

减低吻合口出血