疼痛基础知识培训课件

疼痛基础知识目录1234疼痛的定义及相关概念疼痛的分类疼痛的发生机制疼痛的治疗5疼痛的评估2疼痛基础知识“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。”

--1979年，世界卫生组织（WHO)

Pain

“Anunpleasantsensoryandemotionalexperienceassociatedwithactualorpotentialtissuedamage,ordescribedintermsofsuchdamage.”

--1994，国际疼痛学会（IASP）1-1疼痛的定义3疼痛基础知识1-2疼痛的相关概念痛觉超敏（hyperalgesia）

Anincreasedresponsetoastimuluswhichisnormallypainful.对正常情况下可引起痛觉的刺激产生了增强的痛觉感受。异常痛觉（allodynia）

Painduetoastimuluswhichdoesnotnormallyprovokepain.对正常情况下不应引起痛觉的刺激产生了痛觉感受。仅限辉瑞内部培训使用--1994，国际疼痛学会（IASP）4疼痛基础知识1-3痛觉敏化：痛觉超敏和异常痛觉疼痛强度1086420

刺激强度

正常疼痛反应疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度x疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度X正常疼痛反应

损伤X痛觉超敏hyperalgesia

异常痛觉allodyniaGottschalkAetal.AmFamPhysician.2001;63:1980.5疼痛基础知识学习回顾疼痛痛觉超敏(Hyperalgesia)异常痛觉(Allodynia)使用疼痛曲线图解释痛觉超敏和异常痛觉1疼痛的定义及相关概念6疼痛基础知识目录1234疼痛的定义，相关概念及危害疼痛的分类疼痛的发生机制5疼痛的评估疼痛的治疗7疼痛基础知识2.疼痛的分类解剖部位疼痛程度持续时间发病机制8疼痛基础知识2-1疼痛--按解剖部位分类头痛腹痛关节痛三叉神经痛神经痛带状疱疹肋间神经痛9疼痛基础知识2-2疼痛--按程度分类程度分级法VRS（verbalratingscale,VRS）轻度疼痛中度疼痛重度疼痛数字分级法NRS（NumericalRatingScale）视觉模拟法VAS（VisualAnalogueScale,VAS）mm10疼痛基础知识2-3疼痛--按持续时间分类《麻醉药品临床使用与规范化培训》对慢性疼痛的定义为持续3个月以上

相对短暂的持续时间（数小时或数周,通常<3个月）术后疼痛损伤

持续时间较长（数月或数年，≥3～6个月）通常伴随疾病进展非癌性疼痛或癌性疼痛急性疼痛慢性疼痛11疼痛基础知识Nociceptive伤害感受性疼痛Neuropathic神经病理性疼痛Pain疼痛Mixed混合性疼痛Central中枢性Peripheral周围性2-4疼痛--按发病机制分类12疼痛基础知识学习回顾解剖部位持续时间程度发病机制2疼痛的分类13疼痛基础知识目录1234疼痛的定义，相关概念及危害疼痛的分类疼痛的发生机制5疼痛的评估疼痛的治疗14疼痛基础知识3-1急性损伤的外周伤害感受性反应NSAID15疼痛基础知识3-1急性伤害性疼痛的发生机制伤害性刺激损伤的细胞释放致痛因子：5-HT，组胺、钾离子等损伤组织释放有关酶，在局部合成产生致痛因子：缓激肽，前列腺素伤害感受器释放致痛因子：P物质……化学信号→电信号16疼痛基础知识

疼痛传导通路—COX-2在外周和中枢增加疼痛敏感性脊髓丘脑束外周神经背角背根神经节疼痛COX-2

COX-2上行传入下行调节外周伤害感受器创伤AdaptedfromGottschalkAetal.AmFamPhysician.2001;63:1981,andKehletHetal.AnesthAnalg.1993;77:1049.

17疼痛基础知识3-1急性伤害性疼痛的发生机制伤害性刺激的信号传递：神经元之间的“对话”18疼痛基础知识树突胞体轴突轴突末端19疼痛基础知识20疼痛基础知识3-1急性伤害性疼痛的发生机制神经元之间的“聊天室”—突触21疼痛基础知识仅限辉瑞内部培训使用22疼痛基础知识3-1急性伤害性疼痛的发生机制小结伤害性刺激化学信号→电信号神经元之间传递信息的结构—突触通过多级神经元将伤害性刺激传递至大脑感知疼痛疼痛的传导通路23疼痛基础知识3-2主要参与痛觉传递的纤维：Aδ与C纤维BearMF,etal.Neuroscience:exploringthebrain.2001,2ndedition.24疼痛基础知识

伤害性刺激初级感觉神经元次级感觉神经元丘脑

3-2痛觉传递通路SocietyforNeuroscience.BrainFact.

下行抑制通路大脑感觉皮层（脊髓背角）25疼痛基础知识阿片类药物作用于中枢，阻断疼痛信号的传递阿片类药物26疼痛基础知识学习回顾急性伤害性疼痛的发生机制疼痛的传导通路及调节3疼痛的发生机制27疼痛基础知识目录1234疼痛的定义，相关概念及危害疼痛的分类疼痛的发生机制疼痛的评估5疼痛的治疗28疼痛基础知识4-1疼痛强度的评估数字分级法（NRS）程度分级法视觉模拟法（VAS）

Wong-Bakcr脸29疼痛基础知识4-2疼痛强度的评估(1)数字分级法(NRS)

数字分级法用0~10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。

《麻醉药品临床使用与规范化培训》30疼痛基础知识4-3疼痛强度的评估(2)根据主诉疼痛的程度分级法(VRS法)

分级描述0级无疼痛I级(轻度)有疼痛，烦恼，略微影响日常活动II级(中度)疼痛明显，明显影响日常活动III级(重度)疼痛剧烈，不能忍受，无法进行日常活动McCaffery,M.,&Beebe,A.(1993).Pain:ClinicalManualforNursingPractice.Baltimore:V.V.MosbyCompany.31疼痛基础知识4-4疼痛强度的评估(3)视觉模拟法(VAS评分)

划一条长线(一般长为100mm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划×的位置估计患者的疼痛程度。32疼痛基础知识4-5疼痛强度的评估(4)疼痛强度评分Wong-Bakcr脸——解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。33疼痛基础知识学习回顾疼痛强度评估的主要方法VAS的单位NRS评分范围多少是中度疼痛？4疼痛的评估34疼痛基础知识目录1234疼痛的定义，相关概念及危害疼痛的分类疼痛的发生机制疼痛的评估5疼痛的治疗35疼痛基础知识5-1疼痛治疗的常用方法药物治疗局部麻醉/镇痛心理治疗物理治疗手术治疗其他阿片类药物非甾体类抗炎药抗抑郁药抗癫痫药局麻药其他LoeserJD,etal.Bonica‘sManagementofPain-3rdEd，2001

36疼痛基础知识等效剂量药物名称舒芬太尼芬太尼瑞芬太尼(雷米芬太尼)阿芬太尼吗啡哌替定(杜冷丁)等效剂量0.010.10.1110100麻醉药品临床使用与规范化管理培训

/qypx/mzy_server/page/f2.htm阿片受体亚型及激动受体后的作用PfizerInternalUse38疼痛基础知识阿片类药物的不良反应恶心、呕吐便秘呼吸抑制耐受和身体依赖瘙痒肌僵直、肌阵挛和惊厥镇静和认知功能障碍其他成人手术后疼痛处理专家共识，200939疼痛基础知识/viewarticle/702713阿片类药物引起便秘—高发生率、低诊断率40疼痛基础知识5-2.非甾体类抗炎药--NSAIDsNSAIDs均具有解热镇痛和抗炎作用NSAIDs有中等程度镇痛作用，对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛均有较好的镇痛效果，对炎症性疼痛疗效更好可用于术后镇痛和癌性疼痛治疗长期应用无耐受性和成瘾性NSAIDs的镇痛作用机制主要在外周，是通过抑制局部的前列腺素(PG)合成而实现的研究还证实其镇痛作用也可能与中枢机制有关《麻醉药品临床使用与规范化培训》41疼痛基础知识常用镇痛药物化学名/常见商品名作用机制常见用药途径起效时间/持续时间镇痛效果与吗啡相比吗啡强阿片类激动阿片受体口服/皮下/肌肉注射口服15～30min起效，维持4～6hNA芬太尼强阿片类激动阿片受体静脉，PCAiv1min起效，维持30-60min；Im7-8min起效，维持1～2h60-80倍瑞芬太尼/瑞捷强阿片类激动阿片受体静脉Iv1min起效，维持5～10min和芬太尼相当舒芬太尼强阿片类激动阿片受体静脉，PCA1～3min起效，维持30min左右镇痛疗效是芬太尼的10倍羟考酮/奥施康定片强阿片类；激动阿片受体口服口服1h后达最大效应，持续3～4小时；控释剂型达12h2倍哌替啶/杜冷丁强阿片类激动阿片受体口服/肌注im10min起效，维持2～4h1/10~1/8曲马多/舒敏人工合成弱阿片类激动阿片受体口服，静脉注射后1h内起效，维持4-6h1/10~1/8布桂嗪/强痛定非阿片类*作用机制待研究口服/皮下注射注射10min起效，维持3～6h1/3氟比洛芬酯/凯芬非选择NSAID；抑制COX，减少PG静脉/PCA15min起效，维持8小时以上#NAReference见备注42疼痛基础知识5-3疼痛治疗的常用方法/概念多模式镇痛（multimodalanalgesia）联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减少，副作用相应降低，从而达到最大的效应/副作用比超前镇痛（Preemptiveanalgesia）患者自控镇痛（Patient-controlledanalgeisa）43疼痛基础知识多模式镇痛的核心—联合不同作用机制的治疗KehletH,etal.AnesthAnalg1993;77:1049.通过协同作用增强镇痛效果减少镇痛药物的用量减少不良反应44疼痛基础知识用药时间点：

组织损伤发生前开始使用镇痛治疗，并在手术中及手术后维持使用治疗目的：

防止术中及术后急性疼痛；

防止中枢神经系统发生疼痛相关的病理改变；

防止术后持续疼痛及慢性疼痛的发生概念：

保护外周及中枢神经系统免受伤害性刺激的传入，并预防疼痛传递相关的病理性改变超前镇痛：概念、用药时间及治疗目的45疼痛基础知识超前镇痛理论的依据—抑制痛觉敏化WoolfCJ,ChongMS.AnesthAnalg1993;77:368.46疼痛基础知识5-3.PCA:患者自控镇痛患者感觉疼痛时，通过计算机控制的微量泵主动向体内注射既定剂量的药物。PCA的临床分类：静脉PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA)、皮下PCA(PCSA)或外周神经阻滞PCA(PCNA)，其中以PCIA和PCEA在临床上最为常用。《麻醉药品临床使用与规范化培训》47疼痛基础知识PCA有关副作用恶心、呕吐：发生率很高，主要由阿片类药物引起。尿潴留：多见，好发于老年男性病人。除可由阿片类药物引起外，腰骶部硬膜外用局麻药也可引起。皮肤瘙痒：较多见，主要由吗啡引起，其发生是剂量依赖型的，即剂量越大，发生率越高。下肢无力，活动受限：多由腰段PCA用局麻药引起。呼吸抑制：多由阿片类药物引起。PCA装置有关的副作用：按钮失灵、电源中断、注药泵意外破裂等。48疼痛基础知识5-4疼痛治疗的相关概念WHO癌痛三阶梯术后镇痛三阶梯49疼痛基础知识WHO癌痛药物治疗三阶梯（1986）非阿片类药物（NSAIDs）±镇痛辅助药

弱效阿片类镇痛药±非阿片类药物±镇痛辅助药强效阿片类镇痛药±非阿片类药物±镇痛辅助药轻度疼痛中度疼痛重度疼痛Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级疼痛持续或增强WHO癌痛药物治疗三阶梯50疼痛基础知识术后疼痛的治疗：三阶梯（国外专家的建议）术后多模式镇痛三阶梯（建议）非阿片类镇痛