(感染性休克)早期目标指导性治疗方案

（感染性休克）早期目标指导性治疗方案

EarlyGoalDirectedTherapy（EGDT）

株洲市中医院ICU周源2001年Rivers等提出EGDT理论。1997.3-2000.3N=263例

EGDT组130例28天

死亡率33.3%

对照组133例28天死亡率49.2%EGDT可降低severesepsis和sepsisshock病人的死亡率。适应征：严重感染，感染性休克。

感染性休克开始阶段为高排低阻，严重时可为低排高阻，最差时为低排低阻，此时非常不好用药，因为提升BP易使CO更低。治疗目标：

CVP：8－12mmHgMAP≥65mmHgUO：0.5ml/kg/hScvO2≥70%（推荐级别：B级）完成目标措施：

1：扩充血容量

2：血管活性药

3：输血

4：正性肌力药

5：镇痛、镇静、降温完成目标先后次序：

CVP→MAP→UO→ScvO2MAP的数值最接近于实际灌注压。实施每小时尿量观测可以早期，及时地了解病情变化及采取对策。对休克的理性认识现在更应强调休克的血流动力学特点和对组织缺氧的监测。在休克早期，全身组织的灌注已经发生改变，即使BP,HR,UO和CVP处于正常，ScvO2可能已出现降低，ScvO2<0.70提示病死率明显增加。血乳酸是组织低灌注无氧代谢的产物，动态监测血乳酸值和计算乳酸清除率是评价病人预后的合理指标。血乳酸＞4mmol∕l提示组织严重乏氧，应接受EGDT。积极复苏后持续高乳酸血症者预后不良。DO2,VO2,血乳酸和ScvO2是全身灌注氧代谢的监测参数。EGDT完成时间：

2004指南为6h内达到复苏目标。越快越好，越充分越好。即使EGDT超过6小时未能达标，在以后的时间也应尽早争取完成目标，也能降低病人的死亡率。治疗流程常规监测生命体征，如神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等。特别注意呼吸、循环情况，必要时建立人工气道和机械通气，尽早建立血管通路，特别是深静脉通路。以上措施争取在1h内完成（发挥ICU团队精神）。争论一扩容：补晶体好还是补胶体好？存在争论，目前尚无证据表明某类液体的复苏效果好于其他液体。（推荐级别：C级）最常用的晶体液是乳酸林格液和NS，通常需要补充缺血量的3－4倍才能恢复循环血容量。胶体有人血白蛋白，右旋糖酐，羟乙基淀粉（HES)。胶体溶液通常仅需晶体液容量的1∕6－1∕2。从性价比建议将晶体溶液作为容量复苏的主要溶液。含有葡萄糖的溶液不应用于容量复苏。容量负荷试验：对象：疑有低血容量状态的严重感染者。方法：30min输入晶体500－1000ml或胶体300－500ml，同时观查血压、心率、尿量、肢体温度，肺部有无湿罗音等。判断病人对液体复苏的反应（血压增高及尿量增多）及耐受性（有无血管内容量过负荷的证据，防止发生心和肺水肿），从而决定是否继续扩容。可反复进行。（推荐级别：E级）

目前观点不论晶体还是胶体，重要的是应尽快输入血管内。身边有什么液体就补充什么。对严重感染和感染性休克病人应积极实施早期液体复苏。（B级）感染性休克病理生理特点动静脉血管扩张（容量血管容积↑）。毛细血管通透性增加（组织水肿）。结果：有效循环血容量急剧↓。结论：此阶段（休克早期）每日的液体输入量远高于出量（即正平衡），液体平衡不能说明液体复苏是否充分。要想想补充的液体去了什么地方？在休克恢复期，要知道脱出的液体来自何处，此时应注意控制液体输入量。争论二指征：充分液体复苏后不能恢复血压和组织灌注者。血管活性药的使用：存在威胁生命的低血压，液体复苏+升压药可同时使用。多巴胺（↑心率及肺内分流）。去甲肾上腺素（NE对感染性休克顽固性低血压更有效）。可以明显改善组织灌注，增加尿量，使绝大多数感染性休克病人的血流动力学得到改善。如病人CO高，应用NE，如CO低，则用NE加Dobu效果好。NE剂量0.2－2ug/kg/min。在改善内脏的灌注方面，NE加Dobu明显优于Dopa。可以增加心，肾的血流及肌酐清除率，降低血乳酸值。二者均为一线用药。（推荐级别：D级）有关多巴胺的使用：小剂量多巴胺对严重感染无肾脏保护及改善内脏灌注的作用（推荐级别：B级）。小剂量多巴胺具有利尿作用，但不↑肌酐清除率。对ARF无预防作用，不↓ARF的死亡率。结论：不应常规应用小剂量多巴胺。容量复苏和应用血管活性药是感染性休克重要的循环支持手段，目的是改善血流动力学状态，逆转器官功能损害。对于儿茶酚胺类药物（如NE）无效的感染性休克病人，可考虑应用小剂量血管加压素（0.01－0.04unit∕min），无需根据血压调整剂量。现有精氨酸加压素和特利加压素。（C级）争论三HB↑或维持到多少合适？手术患者：≥10g

非手术患者：7-9g（死亡率与≥9g者无显著差异）。HCT≥30%正性肌力药的使用：指征：充分液体复苏后心排血量仍低者。首选多巴酚丁胺作为强心药物，对于合并低血压者，宜联合应用血管收缩药物。其常用剂量为2－20ug/kg/min。治疗感染性休克去甲肾上腺素+多巴酚丁胺是很好的选择。去甲肾上腺素纠正顽固性低血压。多巴酚丁胺逆转低心排血量。镇静、肌松、降温。↓氧消耗（VO2），使ScvO2达标。多数病人解除疼痛就可以达到目的。使用肌松剂前必须先镇静。抗生素的使用诊断严重感染后1h内，应立即给予静脉抗生素治疗。（推荐级别：E级）早期经验性抗生素用药非常重要，采用覆盖可能致病微生物（细菌或真菌）的广谱抗生素。（推荐级别：D级）重锤出击？降阶梯治疗。抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养。（推荐级别：D级）根据微生物培养和药物敏感试验结果及时调整抗生素，尽可能使用窄谱抗生素，减少细菌耐药的发生及菌群失调。若临床判断症状由非感染因素所致，应立即停用抗生素。（推荐级别：E级）碳酸氢盐治疗：

PH≥7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗。（推荐级别：C级）EGDT具有明确的临床目标指导性和可操作性。医师的认知和实施？高级目标指导性治疗

严重感染的集束化治疗（sepsisbundle）在努力实现血流动力学稳定的同时，早期集束化治疗还包括：①积极的血糖控制；②糖皮质激素的应用；③机械通气病人平台压＜30cmH2O;④可以使用活化蛋白C（APC)。

严重感染和感染性休克的病人应尽早收入ICU并