重点病种的急诊服务作业流程与服务时限

附件3急诊服务步骤和服务时限拨打抢救电话经救护车接来患者（院前抢救）（或）/自行来院患者→急诊科护士接诊挂号→测T、P、R、BP观察神志→立即通知值班医生→医生立即接诊病人→查体、完善检验：（1）轻症：输液、诊疗、取药、留观、好转者离院，留观期间病情加重者，则住院、手术;(2)危重：立即进入抢救室抢救→心肺复苏、吸氧、开放静脉通路、心电监护→医师全程陪同→送住院、手术、重症监护。服务时限挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟，超声检验自检验开始到出具结果时间≤30分钟。血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检验项目自检验开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检验开始到出具结果时间≤2小时，细菌学等检验项目自检验开始到出具结果时间≤4天。急诊科、临床科室、各医技科室、药房、收款及挂号等配合步骤1、急诊有患者需要会诊时立即电话通知临床科室，临床科室接到会诊电话后立即派会诊医生前往会诊，时间﹤10分钟。2、急诊有急危重症患者抢救需要临床科室帮助，立即电话通知临床科室，临床科室接到电话后立即派医生前往共同抢救。3、急诊有急危重症患者需要入院，提前联络临床科室，准备病床和做好接收患者准备，由担架队和急诊医务人员将患者护送至病房，并和临床医生做好交接。4、急诊有急危重症患者需做相关检验，各医技科室应做到随到随检、先检验后交费，发觉危急值时立即通知急诊首诊医生，做好统计，并快速给出检验汇报。5、急诊有急危重症患者抢救时，药房应做到随用随取，先用药后交费，并做好统计。6．收款及挂号处：需紧急抢救危重患者可先抢救后付费，保障患者取得连贯医疗服务，并做好统计。危重病人抢救步骤急诊患者就诊初步判定病情重症监护室初步抢救诊疗（开通静脉通道、吸氧、按病种进行常规抢救方法等）向陪护人交代病情及签署危重通知单统计（医师统计抢救病历）（护士统计抢救项目清单）深入抢救请相关二线班病情较重观察病情、化验单、影像或收入病房会诊检验结果深入评定抢救成功（医师开出全部抢救诊疗单，护士或陪护人去收费处初步结算）留观室创伤急诊服务步骤1、在接诊创伤患者第1分钟内，完成意识状态判定1、在接诊创伤患者第1分钟内，完成意识状态判定2、依据足背动脉、桡动脉、股动脉、颈内动脉搏动和张力初步判定血压大致范围1、护士完成护士完成A保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减弱或呼吸消失给和呼吸支持A保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减弱或呼吸消失给和呼吸支持B、静脉通道建立经过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治步骤：（l～3min内完成）经过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治步骤：（l～3min内完成）D基础情况（年纪、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）C评价有证据损伤机制和高能原因（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）B评价解剖创伤；尤其是颈椎A检验生命体征和意识水平D基础情况（年纪、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）C评价有证据损伤机制和高能原因（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）B评价解剖创伤；尤其是颈椎A检验生命体征和意识水平系统查体三步骤进行快速伤情判定根据（CRASHPLAN方法进行）。3～7min内完成。简单骨折固定、包扎和止血系统查体三步骤进行快速伤情判定根据（CRASHPLAN方法进行）。3～7min内完成。简单骨折固定、包扎和止血3、附：CRASHPLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)，A为腹部(abdomen)，S为脊柱(spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经(nerve)。生命体征不稳定生命体征平稳附：CRASHPLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏(cardic)，R为呼吸(respiration)，A为腹部(abdomen)，S为脊柱(spine)，H为头颅(head)，P为骨盆(pelvis)，L为四肢(1imb)，A为血管(artery)，N为神经(nerve)。生命体征不稳定生命体征平稳相关检查呼吸和循环支持相关检查呼吸和循环支持术前准备，血常规和血型，凝血功效请相关科室会诊,通知手术室术前准备，血常规和血型，凝血功效请相关科室会诊,通知手术室送手术室：大创伤送住院部手术室，小创伤留急诊手术室送手术室：大创伤送住院部手术室，小创伤留急诊手术室急性颅脑损伤急诊处理步骤尤其注意：保持呼吸道通畅：气管插管，辅助呼吸指标：PaCO230—35mmHg，PaO2>75mmHg，SaO2>95%。救治要求：1、维持血压：补充血容量、抗休克、处理创面活动出血,保持收缩压>90mmHg，平均动脉压>80mmHg。2、观察意识、瞳孔、神经系统功效改变。3、检验头面部创面、着力点、出血部位等颅外其它部位复合伤情况。4、头颅CT扫描和相关检验，如胸腹部B超，X线摄片、血常规、生化、血型等。符合严重创伤诊疗标准急性严重创伤抢救步骤图符合严重创伤诊疗标准现场评定现场评定院前抢救立即排除威胁生命原因院前抢救立即排除威胁生命原因通常处理●通常处理●平卧位，休克者抬高双下肢20度●保持呼吸道通畅，必需时建立人工气道，给氧●严密监护生命体征●建立静脉通道并合适输入晶体液●止血、止痛、镇静●休克者注意保温颅脑伤●CSF漏时勿填塞冲洗滴药●高颅压者20%甘露醇125ml快速静滴或速尿20mg静注颅脑伤●CSF漏时勿填塞冲洗滴药●高颅压者20%甘露醇125ml快速静滴或速尿20mg静注●脑疝者就近处理或快速送院胸部伤●闭式引流处理张力性气胸、液气胸●固定浮动胸壁●肺挫伤必需时行机械通气●心包填塞者行紧急穿刺减压腹部伤●反复审定腹部情况，确诊腹腔出血，可反复穿刺●腹腔穿刺阳性率>90%●对腹腔出血者尽早开腹探查泌尿系损伤●留置尿管观察尿颜色和量●全血尿提醒尿路损伤严重，预防尿管堵塞●卧床休息，碱化尿液脊柱骨盆四肢伤●上颈托、头部固定器并卧硬质担架●固定骨折●严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观察转运途中监护救治、院内处理转运途中监护救治、院内处理脊柱骨盆四肢伤●X线、CT检●脊髓受压者急诊手术减压脊柱骨盆四肢伤●X线、CT检●脊髓受压者急诊手术减压●骨盆骨折大出血即血管内止血●直肠膀胱损伤尽早手术●骨折整复手术泌屎系损伤●Β超、CT检●肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液●肾，膀胱挫裂伤应行手术修复●维持水电解质酸碱平衡●保护肾功效●预防感染腹部伤●Β超、X线、CT检验●腹腔灌洗●确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减压●维持水电解质酸碱平衡●预防感染●营养支持胸部伤●胸部X线或CT检验●内固定浮动胸壁●胸部开放伤、活动性出血、心包填塞应开胸探查●支持呼吸功效●预防感染●营养支持颅脑伤●头颅CT检验●颅内血肿、脑挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压●非手术诊疗：脱水、利屎、降颅压●维持水、电解质、酸碱平衡●预防感染●营养支持急性缺缺血性脑卒中急诊诊治步骤急诊初筛卒中病人急诊初筛卒中病人统计发病和就诊时间、生命体征、体格检验（包含神经系统检验）、诊疗和处理标准统计发病和就诊时间、生命体征、体格检验（包含神经系统检验）、诊疗和处理标准45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化和凝血功效检验；进行NIHSS评定符合溶栓标准：●符合溶栓标准：●发病时间<3小时●18岁<年纪<80岁●无出血倾向者●筛选有病程统计溶栓排除标准：●发病时间>3小时●年纪>80岁或<18岁●症状快速改善●其它取得悉情同意取得悉情同意1、签字2、就地诊疗，联络住院联络抢救室主班进行溶栓诊疗1、签字2、就地诊疗，联络住院联络抢救室主班进行溶栓诊疗患者和家眷不一样意者房颤引发脑梗死抗凝诊疗房颤引发脑梗死抗凝诊疗（无禁忌者肝素、低分子肝素或华法林）基础抢救方法体位：坐位或半坐位双腿下垂床旁给氧及消泡：鼻导管或面罩加压.从～6000ml/min，使氧气经过20%~30%

酒精湿化瓶，以消泡镇静：杜冷丁50～100mg皮下注射或肌注或吗啡5～10mg注意适应证

糖皮质激素：氢化可松

100～200mg+10%GS100ml

或地塞米松10mgiv↓正性肌力减轻前后负荷快作用强心药：西地兰0.4mg静注，静注或选择多巴胺或多巴酚丁胺，米力农，主动脉内球囊泵速利尿剂：速尿20mg

或利尿酸钠25mg静注。可15～20min反复，(记二十四小时出入量)，注意补钾。血管扩张剂：选择作用快速血管扩张剂如硝酸甘油，硝普钠等

血液滤过去除诱因、监护控制高血压控制感染手术诊疗机械性心脏损伤,纠正心律失常进入ICU监测心电及血流动力学及血气分析，血常规，肾功效。支持疗法，防治水电解质及酸碱失衡。抢救程序一、患者取坐位，双腿下垂，以降低静脉回流。二、吸氧立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应给以面罩用麻醉机加压给氧，使肺泡内压在吸气时增加，首先能够使气体交换加强，其次能够对抗组织液向肺泡内渗透。在吸氧同时使用抗泡沫剂使肺泡内泡沫消失，增加气体交换面积，通常可用50%酒精置于氧气滤瓶中，随氧气加入。如病人不能耐受可降低酒精浓度或间断给。三、吗啡5-10mg静脉缓注不仅能够使患者镇静，降低躁动所带来额外心脏负担，同时也含有小血管舒张功效而减轻心脏负荷。必需时每间隔15分钟反复一次，共2-3次，老年患者可酌减剂量或改为肌肉注射。四、快速利尿呋塞米20-40mg静注，于2分钟推完，10分钟内起效，可连续3-4小时，4小时后可反复一次，除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。五、血管扩张以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉滴注。（1）硝普钠：为动、静脉血管扩张剂，静注后2-5分钟起效，通常剂量为12.5-25μg/min滴入，依据血压调整用量，维持收缩压在100mmHg左右；对原有高血压者血氰化物，用药时间不宜连续超出二十四小时。（2）硝酸甘油：扩张小静脉，降低回心血量，是LVEDP及肺血管压降低。患者对本药耐受个体差异较大，可先以10μg/min开始，然后每10分钟调整一次，每次增加5-10μg，以血压达成上述水平为度。（3）酚妥拉明：为α受体阻断剂，以扩张小动脉为主。静脉用药以0.1mg/min开始，每5-10分钟调整一次，最大可增至1.5-2.0mg/min，检测血压同前。六、洋地黄类药品可考虑用毛花甙丙静脉给药，最适适用于心房颤动伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功效不全。首剂可给0.4-0.8mg，2小时后可酌情再给0.2-0.4mg。对急性心肌梗死，在急性期二十四小时内不宜用洋地黄类药品，二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药品也无效。后两种情况如伴有心房颤动快速心室率则可应用洋地黄类药品减慢心室率，有利缓解肺水肿。七、氨茶碱可解除支气管痉挛，并有一定正性肌力及扩血管利尿作用，可起辅助作用。八、其它应用四肢轮番三肢结扎法降低静脉回心血量，在情况紧迫，其它诊疗方法还未奏效时，也能对缓解前病情一定作用。待急性症状缓解后，应着手对诱因及基础病因进行诊疗。氧疗；明确病史；视血气分析结果初步判定呼吸衰竭严重程度及分型；查找呼吸衰竭病因；无上述情况或经处了解除危及生命情况后后当经上述综合诊疗方法后，呼衰仍不缓解或病情深入加重，应尽早施行机械通气建立通畅气道1．清除气道分泌物祛痰剂—氯化铵、碘化钾、沐舒坦等；雾化吸入—a-糜蛋白酶5mg+生理盐水10ml促进痰液排出；体位引流、吸痰等方法，必需时可行纤支镜吸痰。2．解除支气管痉挛：首选短效β2受体激动剂诊疗，联用抗胆碱能药品，严重患者，考虑静脉使用茶碱，注意定时检测茶碱浓度。增加通气量呼吸兴奋剂应用，II型呼衰病人出现肺型脑病时可使用呼吸兴奋剂。常见呼吸兴奋剂：可拉明、洛贝林控制感染1．经验诊疗同时留取痰培养；2．依据药敏调整用药。纠正酸碱失调纠正电解质紊乱糖皮质激素防治消化道出血法莫替丁、洛赛克等防治休克针对病因采取对应方法有创通气应用指征1危及生命低氧血症（PaO2<50mmHg或PaO氧疗；明确病史；视血气分析结果初步判定呼吸衰竭严重程度及分型；查找呼吸衰竭病因；无上述情况或经处了解除危及生命情况后后当经上述综合诊疗方法后，呼衰仍不缓解或病情深入加重，应尽早施行机械通气建立通畅气道1．清除气道分泌物祛痰剂—氯化铵、碘化钾、沐舒坦等；雾化吸入—a-糜蛋白酶5mg+生理盐水10ml促进痰液排出；体位引流、吸痰等方法，必需时可行纤支镜吸痰。2．解除支气管痉挛：首选短效β2受体激动剂诊疗，联用抗胆碱能药品，严重患者，考虑静脉使用茶碱，注意定时检测茶碱浓度。增加通气量呼吸兴奋剂应用，II型呼衰病人出现肺型脑病时可使用呼吸兴奋剂。常见呼吸兴奋剂：可拉明、洛贝林控制感染1．经验诊疗同时留取痰培养；2．依据药敏调整用药。纠正酸碱失调纠正电解质紊乱糖皮质激素防治消化道出血法莫替丁、洛赛克等防治休克针对病因采取对应方法有创通气应用指征1危及生命低氧血症（PaO2<50mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）；2PaCO2进行性升高伴严重酸中毒（pH≤7.20）；3严重神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）；4严重呼吸窘迫症状（如呼吸频率>40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率<8次/分）；5血流动力学不稳定；6气道分泌物多且引流障碍，气道保护功效丧失；7NPPV诊疗失败严重呼吸衰竭患者。无创机械通气（NPPV）应用指征1神志基础清楚、依从性好，有一定配合和了解能力，气道分泌物勺或自主咳嗽咳痰能力较强，血流动力学稳定或仅需要少许血管活性药品维持（多巴胺〈5ug/kg/min）。2对于病情较轻（动脉血pH〈7.35，PCO2〉45mmHg）患者宜早期应用NPPV；3对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25〈pH〈7.35）及显著呼吸呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率>25次/分）AECOPD患者，推荐应用NPPV。4对于出现严重呼吸性酸中毒（pH<7.25）AECOPD患者，在严密观察前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。心肺复苏呼吸异常呼之无反应，无脉搏立即通常评定、监测生命体征（T、P、R、BP、SaO2）即查血标本：血气分析、急诊生化、血常规急诊胸片、ECG开通静脉通道气道阻塞可疑呼衰：呼吸困难、发绀、肺部罗音、神志障碍清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰紧急气管切开或插管、机械通气呼吸衰竭抢救步骤诊疗标准诊疗标准保持呼吸道通畅；改善和纠正缺O2和CO2潴留；纠正酸碱和电解质紊乱；防治多器官功效损害；诊疗基础疾病及诱因。保持呼吸道通畅；改善和纠正缺O2和CO2潴留；纠正酸碱和电解质紊乱；防治多器官功效损害；诊疗基础疾病及诱因。I型呼吸衰竭II型呼吸衰竭I型呼吸衰竭II型呼吸衰竭••合理氧疗：通常可吸入较高浓度氧（35%～50%），使PaO2提升到60mmHg或SaO2在90%以上;但要注意预防氧中毒。•确定是否需使用无创呼吸机或依据病情判定有没有气管插管、有创通气诊疗指征•合理氧疗：严格控制FiO2，标准上应低浓度（＜35%）连续吸氧。•呼吸兴奋剂诊疗•确定是否需使用无创呼吸机或依据病情判定有没有气管插管、有创通气诊疗指征常见模式：A/C、SIMV、PSV、SIMV+PSV；参数调整：常见模式：A/C、SIMV、PSV、SIMV+PSV；参数调整：呼吸频率（f）依不一样模式而各异，吸气时间（Ti）或吸呼时比（I:E），Ti0.8—1.2秒，I:E和f及Ti相关；潮气量（Vt）：6—10ml/kg；吸氧浓度（FiO2）能达成目标氧合适宜浓度，注意避免氧中毒。常见NPPV模式：CPAP、PSV+PEEP（通常所称双水平正压通气Bippap即关键为此种通气模式）。参数通常采取适应性调整方法，呼气相压力从2-4cmH2O、吸气相压力从4-8cmH2O开始逐步上调，待患者耐受后再逐步上调，直至达成满意通气水平。急性呼吸衰竭抢救程序急性呼吸衰竭抢救程序A：急性呼吸衰竭B：慢性呼吸衰竭急性加重↓↓建立通畅气道A：快速气管内插管清除气道分泌物气道湿化A&B：支气管扩张剂B：激励咳嗽、体位引流、吸痰、祛痰剂雾化吸入、糖皮质激素↓氧疗A：短期内较高浓度FiO2=0.50B：连续低流量FiO2=0.30～0.40↓增加通气量改善CO2潴留B：呼吸兴奋剂↓（无效时）A&B：机械通气：容量控制、同时指令、压力支持通气A：潮气量不宜大B：潮气量稍大频率稍快频率宜慢、I：E=1：2以上↓纠正酸碱失调和电解质紊乱↓控制感染A：有感染征象时B：强效、广谱、联合、静脉使用↓A&B：营养支持、诊疗原发病、避免及诊疗合并症B：抗心衰：利尿、强心、降肺动脉压急性心肌梗死急诊服务步骤急性心肌梗死急诊服务步骤2怀疑缺血性胸痛1l清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰2怀疑缺血性胸痛1l清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰l气管切开或插管紧急评定l有没有气道阻塞紧急评定l有没有气道阻塞l有没有呼吸，呼吸频率和程度l有没有脉搏，循环是否充足l神志是否清楚气道阻塞呼吸异常 呼吸异常呼之无反应，无脉搏心肺复苏呼之无反应，无脉搏心肺复苏3.无上述情况或经处了解除危及生命情况后稳定后3.无上述情况或经处了解除危及生命情况后稳定后44快速评定（<10分钟）l快速完成12导联心电图l简捷而有目标问询病史和体格检验l审核完整溶栓清单（参见《抢救步骤》一书）、核查禁忌证l快速评定（<10分钟）l快速完成12导联心电图l简捷而有目标问询病史和体格检验l审核完整溶栓清单（参见《抢救步骤》一书）、核查禁忌证l检验心肌标志物水平、电解质和凝血功效l必需时床边X线检验l停止活动，绝对卧床休息，拒探视l大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上l阿司匹林160～325mg嚼服l硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注l胸痛不能缓解则给吗啡2～4mg静脉注射，必需时反复l建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸否回顾首次12导联心电图10分钟内510分钟内57ST段和T波正常或改变无意义8ST段压低或T波倒置ST段抬高或新出现（或可能