临床CRRT 抗凝目的、理想抗凝剂、常用抗凝药物优缺点、局部枸橼酸抗凝应用、参数设置、钙补充和方案调整、RCA监测、特殊问题及总结

临床CRRT抗凝目的、

理想抗凝剂、常用抗凝药物优缺点、局部枸橼酸抗凝应用推荐、参数设置、钙补充和方案调整、RCA监测、特殊问题及总结CRRT抗凝的目的CRRT抗凝的目的是减少膜接触反应、维持滤器功能完整性、保障血管通路有效性。有效的抗凝以防止血栓形成是CRRT治疗过程中的基本要求：（1）避免滤器凝血、破膜导致治疗中断甚至失败；（2）避免因滤器、管路凝血导致患者血液流失；（3）延长滤器、管路的使用寿命，优化液体和/或溶质清除率。

理想的抗凝剂理想的抗凝剂需符合以下条件：（1）抗凝作用强、出血风险小；（2）只作用于体外；（3）不影响滤膜的生物相容性；（4）有相应的拮抗剂；（5）监测方法简单；全身不良反应小或无。目前没有任何一种抗凝剂完全符合上述要求。常用抗凝药物优缺点常用抗凝药物包括：普通肝素、低分子肝素、萘莫司他和枸橼酸。表1常用抗凝药物优缺点比较使用枸橼酸抗凝的优势（1）RCA的体外循环管路及滤器寿命比系统肝素抗凝（SHA）更长；（2）与SHA相比，RCA的出血发生率较低，输血需求更低；（3）没有肝素相关的白细胞减少和血小板减少等副作用；（4）枸橼酸在体内具有更好的生物相容性；（5）由于管路滤器更换率较低，使用RCA可能会有更好的总成本/效益。枸橼酸目前被推荐为CRRT的首选抗凝方法。枸橼酸抗凝在CRRT中应用推荐推荐1：对于接受CRRT的急危重症患者，如无禁忌证，推荐首选RCA抗凝。推荐2：建议根据血流量设定枸橼酸盐的初始剂量，枸橼酸盐剂量应根据滤器离子钙（iCa）的监测值进行适当调整。图2枸橼酸代谢示意图RCA的原理①枸橼酸盐在滤器前注入体外循环→②枸橼酸钙复合物（CCC）是由离子钙（iCa）和枸橼酸盐3-的整合反应形成→③部分CCC和iCa被滤器清除→④滤器中的iCa迅速降低到0.4mmol/L以下，从而防止凝血→⑤在滤器后，定期监测滤器中iCa的浓度→⑥在血液返回身体之前，将额外的iCa输入血液，以补充滤器流失的钙。RCA参数设置推荐3：无钙溶液作为前稀释连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）的置换液；或作为连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）的透析液。如果在RCA过程中使用含钙置换液，并选择前稀释CVVH或CVVHD模式，建议适当调整枸橼酸剂量以达到目标滤器iCa浓度。推荐4：推荐滤器中iCa的目标值为0.2～0.4mmol/L，但应根据治疗情况个体化调整目标值。钙补充和方案调整推荐5：推荐在RCA期间补充钙以维持体内生理水平。钙补充可以通过体外循环回路的返回端或直接通过中心静脉给药，而不是通过外周静脉给药。推荐6：如果在RCA期间使用无钙置换液，建议将5%氯化钙输注的初始流速设置为流出流速除以200，或10%葡萄糖酸钙输注的初始流速设置为流出流速除以125；如果使用含钙置换液，并选择预稀释CVVH或CVVHD模式，则5%氯化钙初始流速为5mL/h，10%葡萄糖酸钙初始流速为8mL/h。推荐7：RCA期间，推荐根据体内监测的iCa值调整补钙率（一致程度100.0%，证据质量II，推荐强度A）。推荐的体内目标iCa值为0.9～1.1mmol/L。RCA的监测代谢性碱中毒推荐8：代谢性碱中毒是RCA最常见的并发症，主要处理策略是减少碳酸氢盐输注量，如果不减少碳酸氢盐输注，则增加置换液或透析液的流速。代谢性酸中毒推荐9：在RCA期间应监测枸橼酸的蓄积。建议将以下指标作为枸橼酸蓄积的预警标志：（1）总Ca/iCa>2.25，且呈上升趋势；（2）离子低钙血症逐渐加重；（3）钙的补充量逐渐增加。推荐10：针对枸橼酸蓄积采取以下措施：（1）优化血流动力学和组织灌注，纠正缺氧和休克；（2）降低枸橼酸输注速率；（3）如果上述治疗无效，则更换抗凝方法。推荐11：当CRRT过程中出现与RCA相关的代谢性酸中毒时，建议采取以下治疗策略：（1）检查是否有枸橼酸蓄积的证据。如果原因是枸橼酸蓄积，则遵循推荐10；（2）加入额外的碱，如NaHCO3；（3）降低置换液或透析液流速。发生枸橼酸盐蓄积并不意味着必须改变抗凝方法，通过降低CCC负荷，可以成功治疗相当多的患者。建议的治疗方法如下：（1）下调血液流速，从而减少枸橼酸盐的输注；（2）积极管理患者的血液循环，纠正缺氧和休克；（3）如果上述处理无效，则应考虑其他抗凝血方法电解质紊乱推荐12：需密切监测血清电解质水平，尤其是iCa和镁水平，及时发现和治疗电解质异常。低钙血症或低镁血症①建议至少每6小时监测一次滤器和体内血液中的iCa浓度；②建议枸橼酸盐蓄积风险较低的患者，每天测量一次总钙和总钙/iCa，高危患者每6小时测量一次；③镁的要求取决于所使用的置换液或透析液的组成，建议每天测量一次血清镁。高钙血症通过遵循标准的RCA治疗方案并监测血钙水平，高钙血症发生的可能性较小。在诸如枸橼酸盐蓄积的少数情况下，由于体内iCa减少而增加钙补充量，可能导致高总Ca和低iCa水平，这种情况应该按照枸橼酸盐蓄积来处理。高钠血症当遵循标准化的RCA方案时，高钠血症并不常见，高钠血症不是使用RCA的禁忌症，但在使用前应考虑钠浓度变化对患者的影响。RCA期间特殊问题肝功能不全推荐13：不建议将肝功能不全作为RCA的禁忌证，肝功能异常患者发生枸橼酸蓄积的风险增加，治疗期间应密切监测。可以使用较低的柠檬酸盐流速结合较低的血流量，同时密切监测血清总钙与血清离子钙的比率。乳酸性酸中毒推荐14：不建议将乳酸性酸中毒作为RCA的禁忌证。但此类患者枸橼酸蓄积风险增加，治疗期间应密切监测。推荐15：在缓慢持续超滤（SCUF）模式下，不建议使用RCA，因为CCC无法有效去除，RCA可安全应用于CVVH、CVVHD、连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）等模式。推荐16：在RCA-CRRT患者的能量管理中，应考虑到这种抗凝方法提供的额外热量；然而，由于CRRT模式、治疗剂量、置换液及抗凝成分不同，RCA提供的额外热量难以准确估算。枸橼酸盐不仅是三羧酸循环的中间产物，而且可以直接氧化分解。1mmol枸橼酸盐在体内完全氧化分解可产生0.59kcal的热量。单独抗凝每天可产生350~900kcal的额外热量。全文总结（1）RCA较SHA有很多优点，推荐作为CRRT的首选抗凝方法。（2）如果参数设置不当或监测不规范，仍可发生代谢性酸碱电解质紊乱。（3）枸橼酸蓄积是RCA的一种罕见且致命的并发症，但较高的死亡风险可能主要是由于严重的共病，