呼吸机的临床应用

关于呼吸机的临床应用与呼吸有关的几个参数参数定义关系呼吸频率每分钟呼吸次数(f)吸气时间每次吸气所占时间(Ti)呼气时间每次呼气所占时间(TE)=60/f-Ti吸/呼比值吸气与呼气时间之比(I:E)＝Ti/TE潮气量每次呼吸吸入或呼出的气量Vt每分通气量每分钟吸入或呼出的气量VE=Vt×f吸气流速吸入气体的流动速度(Flow)=Vt/Ti第2页,共35页，2024年2月25日，星期天呼吸氧气二氧化碳弥散通气物质特性弥散面积弥散距离浓度差每分通气量O2分压变化CO2分压变化第3页,共35页，2024年2月25日，星期天机械通气的目的改善肺气体交换逆转低氧血症，减轻呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫降低氧消耗纠正呼吸肌疲劳改变压力—容积关系防止肺不张改善肺顺应性防止进一步损害避免并发症发生第4页,共35页，2024年2月25日，星期天呼吸机的特点模拟型治疗设备可以提供部分或全部呼吸支持控制呼吸容量控制通气压力控制通气辅助呼吸容量辅助呼吸压力辅助呼吸容量压力辅助呼吸第5页,共35页，2024年2月25日，星期天呼吸机的临床类型40cmH2O600ml转换形式转换标准顺应性变化反应压力切换40cmH2O潮气量下降容量切换600ml压力升高时间切换1S压力升高潮气量下降600ml/s以一定的频率向病人提供一定含氧量的气体第6页,共35页，2024年2月25日，星期天与呼吸有关的几个参数参数定义关系呼吸频率每分钟呼吸次数(f)吸气时间每次吸气所占时间(Ti)呼气时间每次呼气所占时间(TE)=60/f-Ti吸/呼比值吸气与呼气时间之比(I:E)＝Ti/TE潮气量每次呼吸吸入或呼出的气量Vt每分通气量每分钟吸入或呼出的气量VE=Vt×f吸气流速吸入气体的流动速度(Flow)=Vt/Ti气道压力气道内的压力吸入气氧浓度吸入气体中氧气的百分数第7页,共35页，2024年2月25日，星期天上机指征模式频率气体量报警设定病情观察第8页,共35页，2024年2月25日，星期天人患者应用机械通气的生理学指标(括号内为正常值范围

通气力学潮气量(ml／kg) <3 (5～7)

呼吸频率(次／min) >35 (12～20)

每分通气量(L／min) <3或>20 (6—10)

肺活量(mil/kg) <10～15 (65～75)

第1秒钟用力呼气量(ml／kg) <10

最大吸气压力(kPa) >-1．96~-2．45(-7．35~-9．8)

生理死腔气量／潮气量 >0．6 (0．25～0．4)

气体交换指标

Pa02(吸氧浓度>0．5) <6．7kPa (>10．7kPa)P(A-a)D02(吸氧浓度1．0)a >46～60kPa (3．3—8．6kPa)PaC02b) >6．7～8kPa (4．6～6．0kPa)

循环指标心输出量(L／min) <2

心脏指数[L／(min／m2)] <1．2

a)P(A-,)D02：肺泡—动脉血氧分压差．

b)掌握P,C02指标尚需根据临床情况，已如上述。

(引自JDYoung，1990．Thorax，45：886)’第9页,共35页，2024年2月25日，星期天呼吸机的初始设定A：辅助呼吸：自主呼吸完全和机械通气同步C：控制呼吸：完全由机械通气提供气体第10页,共35页，2024年2月25日，星期天SIMV+PSVSIMV：呼吸机进行部分定量支持，支持气体量同潮气量PSV：呼吸机进行部分定压支持，支持程度同设定压力第11页,共35页，2024年2月25日，星期天通气模式指令每分钟气量通气(MMV)压力支持通气(PSV)反比通气(IRV)分侧肺通气(ILV)气道压力释放通气(APRV)压力调节容量控制通气(PRVCV)容量支持通气(VSV)容积保障压力支持通气(VAPSV)第12页,共35页，2024年2月25日，星期天呼吸机的初始设定参数建议设定说明通气模式A/C、SIMV（＋PSV）潮气量10-15ml/kg小儿8-12ml/kg或Vd/Vt很高时可≥18次/分每分通气量6-10L/min呼吸频率12-14次/分在需要过度通气或FiO20.5-1.0为防止氧中毒应当尽快调制0.5以下PEEP无如果FiO2≥0.5,而PaO2≤60mmHg,可使用5cmH2O以后根据需要调节吸气波形方波第13页,共35页，2024年2月25日，星期天呼吸机初始设定参数建议设定说明吸气流率50L-60/min吸气平台无吸呼比值1：2峰压50cmH2O叹气无湿化稳定35℃低温复苏病人可以选择40℃，而高热病人可选择适当低的温度第14页,共35页，2024年2月25日，星期天几种呼吸机的初始设定通气模式VEFTITPFiO2VT=VE/FFlow=VT/TITE=60/F-(TI+TP)Siemens900C第15页,共35页，2024年2月25日，星期天几种呼吸机的初始设定通气模式FlowFTITPFiO2VT=Flow×TiVE=VT×FTE=60/F-(TI+TP)NEWPORT第16页,共35页，2024年2月25日，星期天几种呼吸机的初始设定通气模式VTFTITPFiO2Flow=VT/TIVE=VT×FTE=60/F-(TI+TP)BIRD第17页,共35页，2024年2月25日，星期天呼吸机进一步调节根据血液气体分析调节呼吸机PaO2PaCO2原因措施升高升高FiO2高、通气量不足增加通气量、降低氧浓度升高下降通气量过大（及FiO2高）降低通气量（及氧浓度）下降下降通气量大，氧浓度低或弥散障碍降低通气量，提高氧浓度或增加PEEP下降升高通气量不足或伴有弥散障碍增加通气量增加PEEP第18页,共35页，2024年2月25日，星期天呼吸机进一步调节吸入气氧浓度以后选择能够达到满意的水平的最低FiO2多数学者认为满意的PaO2为60mmHg氧中毒<0.4 >30天0.7 2天1.0 30小时第19页,共35页，2024年2月25日，星期天呼吸机进一步调节PEEP作用保持气道开放减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合防止肺泡萎陷适应症在使用安全限度之内的FiO2不能到达满意的PaO2时方法通过调节呼气到阻力阀门实现PEEP使用范围5～20cmH2O<5cmH2O通常没有明显的作用>20cmH2O副作用明显增加而改善氧合的作用不变第20页,共35页，2024年2月25日，星期天最佳PEEP保证心脏输出量不变保证静脉血氧饱和度不下降保证病人血氧供应时，使气道压力最低如果使用PEEP时气道峰压不发生变化，说明有内源性PEEP氧输送=O2

含量×心输出量O2

含量=Hb×SaO2x1.34+PaO2×0.003第21页,共35页，2024年2月25日，星期天呼吸机进一步调节吸气峰流速压力切换型呼吸机，吸气流速将决定病人的潮气量低流速主要受顺应性影响，高流速受气道阻力影响大流速过快峰压上升肺内气体分布不均吸气时间延长流速过慢第22页,共35页，2024年2月25日，星期天呼吸机进一步调节吸气末正压作用促进小气道开放改善肺内气体的分布改善肺泡中氧的弥散为计算顺应性提供时间通常设定时间10～15%最长20%副作用肺内积气增加导致气压伤气道峰压上升导致循环障碍第23页,共35页，2024年2月25日，星期天气道压力压力切换型呼吸机潮气量随设定压力而变初始设定压力可为20～25cmH2O危险压力限度>60cmH2O报警压力设定±10cmH2O叹气在正常通气期间给入一次正常潮气量1.5～2倍气量的通气其最佳频率、气体量以及作用均有争议第24页,共35页，2024年2月25日，星期天压力监测气道峰压气体量、肺和胸壁弹性回缩力、气道阻力平台压只反映弹性回缩力峰压升高而平台压不变:导管堵塞气道被分泌物阻塞急性气道痉挛Acute处理方法：吸痰和解痉挛峰压和平台压均升高：气胸肺不张急性肺水肿肺部炎症加重ARDSCOPD产生内源性PEEP腹压上升不同步呼吸第25页,共35页，2024年2月25日，星期天允许高碳酸血症将潮气量由通常的10～15ml/kg变为5～8ml/kg允许PaCO2在50～60mmHg允许为pH7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氢钠调节使气道压力控制在安全水平40mmH2O18cmH2O60cmH2O第26页,共35页，2024年2月25日，星期天何时需要呼吸机支持？

任何情况下病人出现明显通气不足、换气障碍导致机体代谢紊乱或有代谢紊乱可能时，应及时使用机械通气潮气量<35-7呼吸频率>3512-20每分通气量<3or>206-10肺活量〈15最大吸气压>-1.96-7.35-9.8Vd/Vt>0.60.2-0.35PaO2<50PaCO2>50CO<2CI(1.2第27页,共35页，2024年2月25日，星期天何时脱机?参数正常范围考虑脱机PaO2/FiO2>400200潮气量5-7ml/kg5ml/kg呼吸频率14-18/min<40/min每分通气量5-7L/min<10L/min肺活量65-75ml/kg10ml/kg最大吸气压>-90cmWater(F)>-120cmwater(M)-25cmH2ORR/潮气量<50/min/L<100/min/L第28页,共35页，2024年2月25日，星期天脱机方法T-管法：间断强制脱机脱机期间使用HighFlow供氧可以定时上机，也可至病人疲劳时再上机，直至病人舒适时止密切监测病人的生命体征IMV法有控制呼吸转为SIMV支持逐渐降低支持次数，直至停机第29页,共35页，2024年2月25日，星期天脱机后出现的问题呼吸频率快潮气量低 重新上机正常或高 查PaCO2高 重新上机低 镇静药物第30页,共35页，2024年2月25日，星期天如何拔除气管导管在确定病人近期内不会再依靠呼吸机确定病人有咳嗽反射及气道保护功能确定病人无发生呕吐窒息的可能彻底吸引呼吸道包括口咽腔中的分泌物长时间插管的病人可以给入适量的激素30分钟后，再次彻底吸痰后将吸痰管插入气管导管，在带有负压的情况下将导管和吸痰管同时拔出第31页,共35页，2024年