中西医结合异位妊娠

关于中西医结合异位妊娠目的要求：【掌握】异位妊娠的定义、临床表现及诊断、鉴别诊断、辨证论治及西医治疗。【熟悉】异位妊娠的病因病机。【了解】异位妊娠的预后与转归、预防与调理第2页,共69页，2024年2月25日，星期天定义异位妊娠（ectopicpregnancy）是指受精卵在子宫体腔以外着床发育，习称“宫外孕”。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠。其中以输卵管妊娠最常见，占95％左右，第3页,共69页，2024年2月25日，星期天中医学文献中没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，本病属于中医学“妊娠腹痛”、“少腹血瘀”及“癥瘕”等范畴。

第4页,共69页，2024年2月25日，星期天异位妊娠种类输卵管妊娠占95%阔韧带妊娠宫颈妊娠卵巢妊娠残角子宫妊娠腹腔妊娠第5页,共69页，2024年2月25日，星期天输卵管壶腹部妊娠第6页,共69页，2024年2月25日，星期天第7页,共69页，2024年2月25日，星期天输卵管间质部妊娠第8页,共69页，2024年2月25日，星期天间质部妊娠第9页,共69页，2024年2月25日，星期天卵巢妊娠(看视频）第10页,共69页，2024年2月25日，星期天腹腔妊娠第11页,共69页，2024年2月25日，星期天残角子宫妊娠子宫残角子宫妊娠第12页,共69页，2024年2月25日，星期天病因病机本病属少腹瘀血证

病因

七情所伤经期产后堕胎后先天肾气不足邪乘虚入侵阻滞胞脉，孕卵不能及时运达胞宫，而成异位妊娠气虚血瘀素体虚弱病机气滞血瘀第13页,共69页，2024年2月25日，星期天西医输卵管妊娠常见的病因?现代医学认为输卵管炎症是异位妊娠的主要病因，还与输卵管手术（输卵管吻合术、造口术、再通术、绝育术等）、输卵管发育不良或功能异常、放置宫内节育器避孕失败、辅助生殖技术、以及子宫内膜异位症、盆腔肿瘤引起盆腔环境改变等有关。

第14页,共69页，2024年2月25日，星期天慢性输卵管炎第15页,共69页，2024年2月25日，星期天输卵管发育不良或畸形第16页,共69页，2024年2月25日，星期天输卵管子宫内膜异位症第17页,共69页，2024年2月25日，星期天盆腔肿瘤压迫或牵引第18页,共69页，2024年2月25日，星期天孕卵外游第19页,共69页，2024年2月25日，星期天临床表现停经腹痛阴道出血腹部包块晕厥与休克第20页,共69页，2024年2月25日，星期天体征（1）一般情况：腹腔内出血较多时，呈贫血貌。可出现面色苍白、脉快而细弱，血压下降等休克表现。（2）腹部检查：腹肌轻度紧张，下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为甚，出血较多时，叩诊有移动性浊音。（3）盆腔检查：宫颈举摆痛、后穹隆饱满第21页,共69页，2024年2月25日，星期天实验室检查（1）HCG测定：（2）超声诊断：①宫腔内有无妊娠囊，②宫旁有无混合性包块③直肠子宫陷凹有无积液。（3）阴道后穹隆穿刺（5）子宫内膜病理检查：诊刮术后复查血HCG可确诊第22页,共69页，2024年2月25日，星期天病案分析时间：2006年3月31日一女性，25岁，未婚，有性生活史，因“下腹痛2小时”就诊。患者平时月经周期30天，LMP15/2，19/3见少量阴道出血至今未净，今天突然右下腹痛2小时，伴头晕。舌淡暗苔薄白，脉弦细。问题：本病诊断？第23页,共69页，2024年2月25日，星期天

本病特点：停经史少量阴道出血12天突然下腹疼痛，头晕具有相同症状的疾病有：

1、异位妊娠

2、流产（宫内孕）

3、急性输卵管炎

4、急性阑尾炎

5、卵巢黄体破裂

6、卵巢囊肿蒂扭转病案分析第24页,共69页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断输卵管妊娠宫内妊娠流产黄体破裂急性阑尾炎急性输卵管炎卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。第25页,共69页，2024年2月25日，星期天诊断=病史+症状+体征+辅助检查第26页,共69页，2024年2月25日，星期天输卵管妊娠诊断-病史症状病史可有慢性输卵管炎、盆腔内异症、盆腔包块病史。有停经史及早妊反应，约20％患者无停经史。症状

腹痛：早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输卵管破裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛；阴道出血：多不规则出血；晕厥与休克：主要取决于内出血的情况。第27页,共69页，2024年2月25日，星期天

一般情况：注意生命体征。

腹部检查：一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时可叩出移动性浊音(+)。（看视频）妇科检查：（看视频）阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显举痛和摇摆痛。子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。陈旧性宫外孕时，肿块的边界较清楚，且不易与子宫分开。输卵管妊娠诊断—体格检查第28页,共69页，2024年2月25日，星期天尿妊娠试验(十)。血HCG测定由于开展β-HCG检测，目前已是早期诊断异位妊娠的重要方法。

血常规：急性失血期血色素下降。

输卵管妊娠诊断-实验室检查第29页,共69页，2024年2月25日，星期天输卵管妊娠诊断-辅助检查后穹窿穿刺：可抽出不凝血。（看视频）B超显象：宫腔空虚，妊娠囊(孕5周)及胎心搏动(孕7周)位于宫外。（看图片）子宫内膜病理检查：内膜蜕膜样变。腹腔镜：腹腔内不同部位见妊娠流产、破裂的情况及内出血。第30页,共69页，2024年2月25日，星期天正常妊娠B超图异位妊娠B超图横切子宫横切子宫UT孕囊孕囊第31页,共69页，2024年2月25日，星期天输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散侧下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛持续性疼痛，从上腹开始，经脐周转至右下腹下腹一侧突发性疼痛下腹一侧突发性疼痛阴道流血量少，暗红色，可有蜕膜组织或管型排出先量少，后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出无无无或有如月经量流血无休克程度与外出血不成比例程度与外出血成比例无无无或有轻度休克无体温正常，有时稍高正常升高升高正常稍高第32页,共69页，2024年2月25日，星期天输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转盆腔检查举宫颈时一侧下腹疼痛，宫旁或直肠子宫陷凹有肿块宫口稍开，子宫增大变软举宫颈时两侧下腹疼痛，仅在输卵管积水时触及肿块无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛无肿块触及，一侧附件压痛宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显白细胞计数正常或稍高正常升高升高正常或稍高稍高血红蛋白下降正常正常正常下降正常后穹窿穿刺可抽出不凝血液阴性可抽出渗出或脓液阴性可抽出血液阴性β-HCG

多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性B超一侧附件低回声区，其内或有妊娠囊宫内可见妊娠囊两侧附件低回声区子宫附件区无异常图象一侧附件低回声区一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂第33页,共69页，2024年2月25日，星期天回顾本病例既往史：有慢性盆腔炎病史疼痛诱因：睡觉时突然疼痛疼痛部位及性质：右下腹呈撕裂样疼痛伴随症状：伴肛门坠胀，有头晕第34页,共69页，2024年2月25日，星期天体格检查一般检查（注意生命体征）神志清、面色苍白、体温正常、脉搏100次/分、呼吸20次/分、血压90/50mmHg、舌暗红苔薄白脉弦细。体格检查腹部扪诊及叩诊：下腹肌稍紧张，压痛反跳痛（+），移动性浊音（+）。妇科检查双合诊：后穹隆饱胀感，宫颈举摆痛，子宫稍大，无压痛，右侧附件包块4cmx3cm，压痛。第35页,共69页，2024年2月25日，星期天实验室检查及相关检查血常规+血型（急查）——白细胞正常，血色素下降（90g/L）。尿妊娠试验（急查）——阳性。妇科B超：宫内未见孕囊，右附件见一边缘不规则无包膜的混合性包块3cmx4cm，直肠子宫陷凹积液深5cm。后穹隆穿刺术抽出不凝血3ml。第36页,共69页，2024年2月25日，星期天总结本病特点作出诊断

异位妊娠---输卵管妊娠。(输卵管妊娠流产?)第37页,共69页，2024年2月25日，星期天输卵管妊娠处理原则药物保守治疗手术治疗第38页,共69页，2024年2月25日，星期天药物保守治疗指征主要适用于早期输卵管妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。输卵管妊娠包块直径不超4cm；输卵管妊娠未发生破裂或流产；无明显内出血；血β-HCG<2000U／L。

陈旧性异位妊娠第39页,共69页，2024年2月25日，星期天手术治疗指征1.停经时间较长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠。2.内出血多或伴休克，在抗休克同时手术。3.包块继续长大，而杀胚药无效者。4.愿意同时施行绝育者。第40页,共69页，2024年2月25日，星期天本病例内出血多符合手术治疗指征，做好术前准备，送手术室行开腹手术。术中见盆腔内出血共1000ml,遂行输卵管切开取胎术。（看视频）第41页,共69页，2024年2月25日，星期天病案2某女，35岁，已婚，以“停经33天，阴道少量出血1天”于6月8日入院。患者平素月经规律，入院当日查尿EIPT(+)，自然流产2次，强烈要求保胎治疗。既往有盆腔炎症病史。舌淡，舌边有瘀点，苔薄白，脉细

诊断？处理原则??

第42页,共69页，2024年2月25日，星期天病案分析8/6病例特点：停经33天，阴道少量出血1天尿妊娠试验（+），其余检查无异常诊断：先兆流产，未排异位妊娠第43页,共69页，2024年2月25日，星期天8/6处理方案（第一阶段处理—安胎治疗）因患者有强烈的安胎欲望，故治疗先予安胎为法，把病情告知患者，不排除异位妊娠可能。定期查血βHCG定量。定期查妇科B超。第44页,共69页，2024年2月25日，星期天13/6病例特点：停经38天，出现下腹疼痛，腹痛牵引至腰骶部及肛门坠胀感查体：右下腹压痛及反跳痛（+）。6月13日8pm上厕所后出现下腹疼痛，腹痛牵引至腰骶部及肛门，坐卧不安。伴肛门坠胀感。查体：下腹软，右下腹压痛及反跳痛（+）。舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细。

诊断,处理原则??病程变化第45页,共69页，2024年2月25日，星期天处理：急查生命体征：体温正常，脉搏96次/分，血压100/75mmHg，心肺听诊无异常。查体：右下腹压痛反跳痛，移动性浊音（-）。妇检：子宫稍胀，举摆痛，子宫右后方触及一囊性包块约5x5cm大小，触痛明显。血常规：白细胞10.1×109/L、红细胞3.4×1012/L、血色素105g/L。血HCG：1550U/L。急查妇科B超：宫内未见妊娠征，右侧附件区包块约5x5cm，直肠子宫陷凹少量积液，液深2cm。诊断：输卵管妊娠第46页,共69页，2024年2月25日，星期天辨证本病辨病辨证为输卵管妊娠,属“少腹血瘀”之实证其分型？第47页,共69页，2024年2月25日，星期天中医输卵管妊娠证型分类未破损型——指输卵管妊娠尚未破损者。已破损型——指输卵管妊娠流产或破裂者。

休克型——指输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，临床有休克征象者。

不稳定型——输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能者。

包块型——指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。第48页,共69页，2024年2月25日，星期天其分型：输卵管妊娠已破损-不稳定型治疗方案：中医中药保守治疗。第49页,共69页，2024年2月25日，星期天

本病例第二阶段诊治—已破损—不稳定型中医辨病：输卵管妊娠；辨证：少腹血瘀实证，已破损-不稳定型治法；活血去瘀杀胚，辅以益气养血方药；宫外孕1号方加减

丹参15g赤芍15g桃仁12g蜈蚣2条、全蝎4.5g、天花粉15g、穿心莲20g

黄芪15g当归12g第50页,共69页，2024年2月25日，星期天静脉用药:参麦针20ml+5%GS250ML丹参针20ml+5%250ml以活血化瘀杀胚及益气养阴。外用药：血竭散：樟脂6g，血竭9g，松香9g，银珠9g，麝香0.06g，将前四药研细加热成糊状，涂于布上，然后将麝香撒布于药面，冷敷于腹部疼痛处。

第51页,共69页，2024年2月25日，星期天杀胚问题

中药中蜈蚣、全蝎、天花粉、穿心莲、麝香有杀胚作用。天花粉蛋白注射液杀胚，一般5一7天可收到效果，但必须严格使用程序，防止过敏反应。息隐(米非司酮)杀胚，也有用MTX、5—Fu进行杀胚(要严格掌握剂量)。由于B超扫描、β-HCG测定的应用，使宫外孕早期诊断、治疗监测及非手术治疗成功率提高到一个新的水平。第52页,共69页，2024年2月25日，星期天经过一周治疗，患者经治疗腹痛明显减轻，β-HCG下降，妇科B超提示包块局限缩小，进入第三阶段治疗。第53页,共69页，2024年2月25日，星期天治法：活血破瘀，消癥杀胚。方药：宫外孕Ⅱ号方丹参15g赤芍15g桃仁12g三棱10g莪术10g外敷：消癥散(经验方)。

千年健60g，川断120g，追地风、花椒各60g，五加皮、白芷、桑寄生各120g，艾叶500g，透骨草250g，羌活、独活各60g，赤芍、归尾各120g，血竭、乳香没药各60g。药末纱布包热敷静脉用药:穿琥宁0.4g+5%GS250ML丹参针20ml+5%250ml以活血化瘀杀胚本病例第三阶段—已破损期－包块型

第54页,共69页，2024年2月25日，星期天本病例第四阶段（包块型，‘陈旧性宫外孕’，转为门诊治疗）患者β-HCG下降至正常范围。（<10miu/ml）治法：活血破瘀，消癥散结。方药：宫外孕Ⅱ号方加枳壳12g穿破石15g外敷：消癥散(经验方)。保留灌肠治疗：桃仁15g，丹参15g，蒲公英15g，鱼腥草30g，鸭跖草30g，上药浓煎150～200ml，保留灌肠。物理治疗：离子导入法。第55页,共69页，2024年2月25日，星期天结局：

经门诊治疗后，复查B超检查：左附件包块吸收。妇检：外阴、阴道正常，子宫大小活动正常，双附件正常。本病案小结：先兆流产,未排异位妊娠------异位妊娠；辨证：少腹血瘀实证，已破损-不稳定型------已破损期－包块型------痊愈。

第56页,共69页，2024年2月25日，星期天辨证论治－未破损期主要证候停经后可有早孕反应，或下腹一侧有隐痛舌脉脉弦滑妇科检查可触及一侧附件有软性包块，有压痛治疗法则活血化瘀，消癥杀胚方药举例宫外孕Ⅱ号方方药组成丹参15g赤芍15g桃仁9g三棱莪术各3—6g第57页,共69页，2024年2月25日，星期天辨证论治－已破损期－休克型主要证候突发下腹剧痛，面色苍白，四肢照厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安舌脉脉微欲绝或细数无力治疗法则益气固脱，活血祛瘀方药举例生脉散合宫外孕Ⅰ号方方药组成人参(重用人参)麦冬五味子丹参赤芍桃仁第58页,共69页，2024年2月25日，星期天辨证论治－已破损期－休克型对于休克型患者，应立即吸氧、输液，必要时输血。配合中药生脉散积极抢救，补足血容量，纠正休克后即加服宫外孕I号方活血化瘀，并及早防治兼证。若四肢厥逆者，酌加附子回阳救逆；大汗淋漓不止者，酌加山茱萸敛汗涩精气；内出血未止者，酌加三七化瘀止血。第59页,共69页，2024年2月25日，星期天异位妊娠--小结异位妊娠诊断：停经史、腹痛、少量阴道出血查体：下腹压痛及反跳痛，移动性浊音（+）妇检：后穹隆饱胀，宫颈抬举痛，子宫胀大，一侧附件区包块，压痛实验室检查：尿妊娠试验（+）血色素下降。妇科B超：宫内未见妊娠征，宫外见包块。第60页,共69页，2024年2月25日，星期天课后查阅思考血β-HCG在异位妊娠与宫内正常妊娠的不同阶段的变化水平？妇科B超对异位妊娠与宫内妊娠的诊断上的应用？第61页,共69页，2024年2月25日，星期天思考病例