中医病历书写基本规范（2篇）

第页共页中医病历书写基本规范中医病历书写具有一定的规范要求，以下是基本的规范：1.标题：病历书写应以患者的基本信息作为标题，包括姓名、性别、年龄等。2.时间：书写病历时应标明就诊日期和时间。3.主诉：患者主诉部分应概括客观的症状和不适感，如疼痛部位、痛感程度等，并尽量使用患者的原始语言。4.现病史：包括患病时间、起病缓急、病情演变等，应详细记录患者所述的病情。5.既往史：包括患者的手术史、外伤史、传染病史、药物过敏史等与本次就诊相关的病史。6.个人史：包括患者的生活习惯、职业环境、饮食情况等日常生活相关的信息。7.家族史：包括患者家族中是否有与本次疾病相关的病史。8.体格检查：记录患者的一般情况，包括体格特征、皮肤状况、生命体征等。9.中医四诊观察：包括望、闻、问、切四方面的观察。如望诊部分记录舌质、舌苔、舌体形态等；闻诊部分记录呼吸、声音、味道等；问诊部分记录患者的饮食、睡眠、排便等；切诊部分记录脉搏特征、脉象等。10.辨证论治：根据中医理论对患者的辨证进行分析，包括辨证依据、辨证分型以及治疗方案。11.治疗计划和建议：提出具体的治疗计划和建议，包括中药方剂、针灸疗法、食疗调理等。12.随访计划：记录患者的随访计划和下一次复诊时间。总之，中医病历书写要准确、详细，并按照一定的规范进行，以便医生能够全面了解患者的病情，做出准确的诊断和治疗方案。中医病历书写基本规范（二）中医病历书写是医生与患者之间沟通的重要环节，准确、规范地书写病历能够保证医患双方对患者病情的理解一致，提高医疗质量。下面将介绍一些中医病历书写的基本规范。一、病历格式规范1.书写工具：使用黑色或蓝色签字笔书写，避免使用红色签字笔，以免让患者感到焦虑或紧张。2.病历纸张：使用规定格式的中医病历纸张，规格为A4，即210mm×297mm。除非特殊情况，病例应逐页完整连贯。3.页眉：在每张病历纸的顶部设计页眉，包括医院名称、科室、病历编号、日期等。4.病历编号：每个患者的病历都应有唯一编号，编号应分别按照年份、月份和患者序号组成。例如，202101001，表示2021年1月份第一个患者的病历。5.病历项目：根据中医的诊疗规范，病历应包含以下项目：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、中医四诊等。二、内容书写规范1.主诉：患者来诊时所述的主要症状，应详细描述患者所感觉到的不适和疼痛部位，比如头痛、腹痛等。2.现病史：详细描述患者目前疾病发生的情况，包括发病时间、病情变化、伴随症状等。3.既往史：患者以往患有的疾病史和手术史，包括疾病名称、发作时间、治疗方法、疗效等。4.个人史：患者的生活习惯和行为，包括饮食习惯、睡眠情况、体育锻炼等，对于一些慢性疾病如高血压等有重要意义。5.家族史：患者的一些遗传性疾病，可通过询问家族成员的病史了解。6.体格检查：医生应进行仔细的体格检查，包括测量体温、血压、脉搏等。详细记录体检结果，如有异常情况应注明。7.辅助检查：根据患者的病情需要进行相应的辅助检查，包括血常规、尿常规、CT扫描等。记录辅助检查结果，以及医生的分析与判断。8.中医四诊：中医重视四诊合参，包括望、闻、问、切四个方面的诊断。医生应详细记录患者体形、肤色、舌苔、脉搏等情况，以及患者口述的病情。三、语言表达规范1.语言简洁：书写病历时，应注意语言简洁明了，避免使用过多的专业术语，以便患者能够理解。2.用词准确：医生在书写病历时应使用准确的词语，避免使用含糊不清或模棱两可的表达方式。3.清晰规范：书写病历时应注意字迹清晰，排版规范，注意段落结构，使病历易于阅读和理解。4.倾听患者声音：医生在书写病历时要尊重患者的意愿，理解患者的主诉，尽量避免对患者主观感受的偏见。总之，中医病历书写是医患交流的重要环节，准确、规范的书写能帮助医生了解患者病情、制定治疗方案