狂犬病流行现状及暴露后处理热点问题探讨-

2024/4/291王传林

北京大学人民医院

wangchuanlin@

狂犬病流行现状及暴露后处理热点问题探讨北美和欧洲<100死亡数<100000暴露后免疫拉丁美洲<30死亡数<350000暴露后免疫中东<50死亡数<150000暴露后免疫非洲5000-15000死亡数<500000暴露后免疫亚洲35–55000死亡数>20000000暴露后免疫

数据不全，特别是非洲和亚洲的数据难以证实全球大致情况

全球狂犬病现况150多个国家和地区存在狂犬病。每年有超过5.5万人死于狂犬病，多数发生在亚洲和非洲。被疑患狂犬病动物咬伤的受害者中，15岁以下儿童占40%。人类狂犬病死亡病例绝大多数由狗引起。在与疑似患有狂犬病的动物接触之后几个小时内采取清创和免疫措施，可以预防狂犬病和避免死亡。每年全世界共有1500多万人在接触后接受预防接种，以防狂犬病。估计这一做法每年可挽救数十万条生命全球范围来看，该病的流行情况大致可分为三类第一类为无狂犬病国家，主要有北欧诸国、英国、澳大利亚、日本、新加坡等50多个国家第二类为狂犬病病人很少的国家，肇祸动物主要是野生动物，如美国从1960年至上世纪80年代，年死于狂犬病的只有0～4人第三类，狂犬病在犬及人群中流行，如亚洲的印度、中国等部分国家，疫情严重，流行广泛

全球狂犬病疫情50年代全国狂犬病报告死亡人数达7000多例，1956年出现第一个流行高峰60年代处于相对低发状态，年报告发病死亡人数在100-1000范围波动70年代狂犬病疫情开始上升，年报告发病死亡人数在1000-3000范围波动80年代狂犬病疫情处于持续高发状态，年报告发病死亡人数在4000—7000范围波动，是我国狂犬病流行最为严重的时期1990年代，全国狂犬病年报告发病数开始下降,全国狂犬病报告死亡人数8000多例中国狂犬病疫情概括

全国报告发病数及波及县区数

2000~2012下降57%与2007年相比，2012年报告发病数下降57%，但是波及县区数下降并不明显2012年，1425，下降26%；27省报告，18省下降；降幅前三位：江西（下降47.73%）、重庆（下降45.98%）贵州（下降45.41%）2012年报告病例的性别及年龄组构成2011年2012年高、低流行区报告发病数

2006~2012

高流行区低流行区输入或首发病例的省份

2009~20122009年甘肃、陕西2011年新疆、宁夏、辽宁2012年黑龙江、青海暴露后处置(狂犬病病人）构成（%）2008200920102011伤口处理（自行处理/医疗机构）40.6528.8334.9461.57疫苗接种10.0212.579.129.77被动免疫制剂11.8611.861.893.20

1、犬类狂犬病带毒率高，对人群健康造成重大威胁：我国部分狂犬病流行区，流行病学调查表明，犬的狂犬病病毒携带率在10%以上，在某些狂犬病流行严重地区，犬的带毒率更高，如山东某地调查发现，犬的健康带毒阳性率在15%以上，凡是犬间狂犬病病毒携带率高的地方，狂犬病疫情较严重

我国狂犬病防治中面临的问题与挑战２、犬只数量迅速增加，管理难度大：近年来，全国城乡养犬数普遍增加，犬伤人数明显增多，人暴露于狂犬病的机会也随之增加。过去当地养犬主要为了护家，现在由于生活水平的提高和经济利益的驱动，犬作为宠物和用于食肉的一种经济开发项目，饲养量大大增加；并且农村大都为放养，被咬伤的人数增加我国犬饲养数量大，增加了管理难度。据初步统计，全国饲养犬的数量达７５０９．５万只，其中城市饲养犬１１４４．３万只，农村饲养犬６３６５．２万只。按规定，城市犬审批注册管理由公安部门负责，畜牧兽医部门负责城市犬和农村犬的狂犬病免疫。由于农村犬没有明确管理部门，加之城市和农村还有大量未注册犬和流浪犬，犬管理难度很大。

我国狂犬病防治工作中面临的问题与挑战３、犬只免疫接种率低，难对人群形成免疫保护屏障无论人狂犬病或犬狂犬病都应以犬免疫为主，这是世界上许多国家成功控制狂犬病的经验，也是世界卫生组织一再提倡的控制狂犬病的主要措施。国际流行病学公认，只有犬的免疫接种率达到70%以上，才能对人群形成免疫保护屏障。我国犬间狂犬病疫苗免疫率很低，犬只伤人事件频频发生，造成部分省人间狂犬病发病持续升高，对当地人群健康构成重大威胁。

我国狂犬病防治工作中面临的问题与挑战

４、暴露后处理不规范，狂犬病疫苗和抗血清使用率低：一旦被犬只咬伤，应立即进行伤口规范性清理，再接种抗血清和狂犬疫苗，是防止狂犬病发病的重要与有效措施，但实际工作中存在许多问题据中国疾病预防控制中心对贵州、广西、湖南、安徽、山东五省份的调查分析，有38-65%的病例暴露后未进行任何伤口处理，仅有16-35%的病例接种了狂犬疫苗，只有1.2-16.6%的病例注射了抗血清。我国狂犬病防治中面临的问题与挑战

５.健康教育与知识普及率低、疫苗接种负担重一是很多群众对狂犬病的危害认识不足，对狂犬病的预防知识了解甚少;二是部分群众有侥幸心理，误认为不是被狂犬病的犬咬伤的，没有必要采取措施；三是考虑费用问题，狂犬疫苗相对较贵，对农民和贫困人群是一项不小的开支；四是受到医疗条件的限制，有些边远地区缺医少药，狂犬疫苗和抗血清可及性差我国狂犬病防治中面临的问题与挑战６、疫苗全过程监督管理与免疫效果评价需进一步规范：国家对疫苗的生产、运输、保藏、使用等各个环节的管理都有严格的规定和要求，但在实际工作中，违规操作，储藏条件不符合要求，管理不严，甚至假冒伪劣、以次充好的狂犬疫苗也时有发生，严重扰乱了疫苗市场秩序，带来严重后果。苏州市1989年-1996年对83例狂犬病调查中，发现30.12%接种过狂犬病疫苗仍发生狂犬病；湖南省371例狂犬病人中2%的病例全程接种狂犬病疫苗但未获保护。我国狂犬病防治中面临的问题与挑战2024/4/2919狂犬病暴露后的风险头面部多处咬伤：50－80％手指手掌手臂多处咬伤：15－40％一般情况：10％以下为什么不是100%？

致病因素(狂犬病病毒）2024/4/2920人得病前提有致病因素污染；一定有一个从量变到质变过程机体对狂犬病没有足够抵抗力身体抵抗力2024/4/2921医疗处理的目的一：最大限度清楚致病因素(清除污染在伤口内的狂犬病毒）二：尽快提高机体免疫能力（特异性抵抗力）

一：最大限度清楚病毒1：什么情况时考虑污染了病毒（什么是暴露）2：不同状态下污染了病毒处理方法（伤口分级）3：清除病毒的方法（伤口处理）热点一:什么是真正暴露（什么情况算污染了病毒）只有伤口粘膜接触到病毒才是真正暴露！临床上无法快速知道什么情况下有病毒只能够根据经验赌概率：结果98%左右的咬伤是本来不需要按照狂犬病暴露处理而处理了平时具体到工作怎么办现在很难甄别是不是健康！对于风险高的流浪动物及野生动物以及蝙蝠咬伤后还是必须处理风险低的健康动物比如牛、羊、猪、啮齿类动物不建议处理，但是患者要求的还是处理非哺乳动物不需要处理人咬伤怎么办?热点二:不同污染方式处理（伤口分级）接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为I级裸露的皮肤被轻咬、轻微抓伤、擦伤后无出血的为Ⅱ级贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或者开放性伤口、粘膜被污染，破损皮肤被舔为Ⅲ级Ⅲ级伤口应该在70-80%、为什么目前只有40%左右热点三：降低伤口内病毒含量方法1：大量水充分冲洗伤口15分钟以上：靠水冲走大量表面病毒2：肥皂或洗涤剂冲洗伤口（清除大量含病毒油脂坏死脂肪3：杀病毒类的制剂4:专业清洗床的使用5：被动免疫制剂直接中和充分认识伤口处理的重要性正确的伤口冲洗可减少50%以上的发病率关于伤口处理的重要作用，有一个最典型的例子：欧洲最早记载的狂犬病发生于公元900年的法国里昂：一头熊发狂后，一次咬伤了20人，然后逃到一条小河的对岸。被咬的人当中有14人游过小河追杀熊，可能因河水自然洗去了伤口中的病毒，这14人均未感染狂犬病毒；而未去追杀熊（因而也未清洗伤口）的6人后来都死于狂犬病伤口冲洗机、床全国统一标准达到最佳效果最大限度降低医疗风险工作原理《152例狂犬病死亡病例的调查分析》……未作伤口处理有42.7%，进行处理的有83例，占53.9%，伤口是否经处理不详4例；由非专业人员进行的47.0%，……有专业人员处理伤口中，乡级医院处理的占23.3%，县级以上处理的占18.6%。鲍倡俊祖荣强李亮安志杰倪大新

152例狂犬病死亡病例调查分析中国人兽共患病杂志

2004,20（11）……伤口及时正确的消毒处理、应用抗狂犬病血清和注射高质量的狂犬病疫苗是目前预防狂犬病重要的有效措施。暴露后伤口不处理、处理不及时或不正确，使发病机会增加、潜伏期缩短。伤口处置现状分析狂犬病危害如此之大，狂犬病暴露的伤口处置却极不规范。据我国历年来的伤口处置现状分析证实：部分人群暴露后不能进行处置或处置不规范，是我国疫情持续高发的主要原因之一。

调查表明……仅30%的群众知道暴露后应及时自行处理伤口，暴露后就诊率仅为65%。由于同时，由于缺乏硬件设备，各级医疗卫生机构对狂犬病暴露的伤口处置能力也影响了伤口处置的规范化程度。

—《中国狂犬病防治现状》卫生部办公厅2009年9月23日印发

针对暴露人群伤口清洗处理的

重视程度低、处理率低河北省分析90例狂犬病病人，90%未进行伤口处理，4.44%仅用清水或肥皂水冲洗。

<俞永新主编狂犬病和狂犬病疫苗（第二版）中国医药科技出版社166>2005年贵州等5省的调查结果显示，有高达38.3%-65.8%的病例暴露后未进行任何伤口处理。

<许真唐青宋淼，等2005年中国人间狂犬病流行特征及分析疾病监测2006,21（7）>2004年山东省对21例病人预防性治疗情况的调查显示，伤口未处理7例，在家以清水或肥皂水清洗的11例。<王显军李忠，等山东省21例狂犬病病人发病因素调查预防医学论坛

2005,11（3）：257-259>针对伤口处理的方法不统一、

设施不完善、操作不规范目前狂犬病暴露后的伤口（冲洗）处理仍处于手工作业阶段。伤口清洗的流程、时间、清洗液用量等，完全由医务人员的经验和处置条件所决定，给狂犬病有效防治带来极大隐患。大量类似的操作粗放无标准，给医护人员和患者带来不便。针对伤口处理的方法不统一、

设施不完善、操作难规范狂犬病暴露后的不规范处置，还有可能带来二次伤害。水温过高过低、水流或水压过大过小、皂液的现场配制使浓度不能保证、反复交替无法实现、清洗时间难以满足15分钟等。医务人员或暴露人群对目前粗放的伤口清洗处理方式难以接受。针对伤口处理的方法不统一、

设施不完善、操作难规范从专业的角度上考虑，过高的水温对伤口的刺激，有可能造成伤口周边神经组织的异常活跃，而使狂犬病毒和神经细胞的结合加快；水温过低，从而使医护人员及患者冲洗伤口的意愿降低，难以达到伤口冲洗不低于15分钟的要求.水流或水压过小使冲洗达不到应有的效果、伤口的创面和深度增加；水流或水压过大，又可能导致狂犬病毒逆向行进.针对伤口处理的方法不统一、

设施不完善、操作难规范皂液(碱性清洗液)的浓度如何保证在20%？皂液浓度过大会对伤口的周边组织形成刺激，并影响后期的愈合，浓度过小会降低皂液对伤口内、伤口周边可疑病毒的数量或活力的效用；清洗液、清水反复交替冲洗15分钟以上才符合规范，靠手工操作显然难以达到这一要求。针对伤口处理的方法不统一、

设施不完善、操作难规范医务人员或暴露人群需要标准化、自动化、规范化的狂犬病暴露专用清洗设备来弥补人工操作不足，以有效提高狂犬病防治水平。

鼠标单击下图斯汀康TM狂犬病暴露专用清洗系列产品斯汀康TM狂犬病暴露专用清洗液产品特性符合《规范》中标准化的要求标准化的处置流程均能自动完成嵌入软件实现数字化控制人性化设计斯汀康TM狂犬病暴露专用清洗机使伤口清洗处置流程实现了数字自动化控制，工作更便捷。精准的温度及水流、水压控制系统，有效的解决了伤口处置过程对伤口周边神经的刺激及对伤口的二次损伤。使规范中，用20％的肥皂水(或者其他弱碱性清洁剂)的标准能在每一处伤口，得以定量、准确的投放。每次运行前设备内的每一处管路均经过清洗和消毒处理。喷头不但能根据伤口的不同来进行选择，而且，还能通过喷头防溅板设计有效的防止伤口处的破碎组织及带有伤口组织液的污水反溅到未暴露部位和医护人员身上。喷头和防溅板均为可更换的一次性附件，降低了各种意外感染风险。斯汀康TM狂犬病暴露专用清洗机斯汀康TM狂犬病暴露专用清洗液符合规范要求无需配置、配套机器使用同类产品中国内首个获得认可的企业标准

斯汀康TM狂犬病暴露专用清洗床本设备对专业医务工作人员的操作面与伤口清洗环境之间做了安全防护隔离，有效阻挡伤口清洗废液给操作人员身体暴露部位造成污染。斯汀康TM狂犬病暴露专用清洗床本设备可以患者自助式清洗和医务人员对患者伤口清洗和专业处置，具有完备的人机功效结构设计，可根据患处不同，调节患者身体姿势。

伤口处理不当引起的免疫失败赔偿案例（一）近日，南通中院作出终审判决，被告启东三院清洗创口操作不当，可能增加患狂犬病的风险，但对造成患儿死亡为次要因素，主要原因是伤口过重，酌情判决承担30%赔偿责任及2万元精神损害抚慰金，共计18万余元。法官提醒：遭狗咬，须规范清创。——陈莹、谷昔伟、罗法《打了狂犬疫苗孩子还是没了》现代快报2013.3.13

伤口处理不当引起的免疫失败赔偿案例（二）法院经过多次开庭审理查明，疾控中心在给小孩注射疫苗之前没有用肥皂水、清水为其清洗伤口，且没有为其注射血清蛋白，程序上违规。法院作出再审判决：撤销由养犬人宋某赔偿１５万多元的原判决，改判为宋某和郾城区疾控中心各赔偿８．６万多元。——刘广超、王超峰《狂犬病夺命疾控中心赔偿8万多》人民网2008.10.11

伤口处理不当引起的免疫失败赔偿案例（三）

由于孙某……未按要求处理伤口，……，导致吴某丧失了最佳的治疗时机，染上狂犬病而毙命。2009年6月23日，栖霞市人民法院作出判决：判决孙某赔偿吴某亲属死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、被抚养人生活费和精神损害抚慰金等各项损失134946.24元。

——《老人被狗咬注射狂犬疫苗后死亡医院被判负全责》烟台日报传媒集团2010.10.25犬伤门诊产品使用图片

狂犬病暴露专用伤口处置系列

临床试验产品斯汀康TM狂犬病暴露专用清洗液狂犬病暴露专用清洗系列产品之狂犬病暴露专用清洗床狂犬病暴露专用清洗系列

产品显著特性所有上述功能特点的实现，即为疫苗及抗血清的治疗争取了时间，有效的降低了狂犬病暴露后的患病风险。同时从硬件和服务上提高了医护人员的处置水平和扩大了犬伤门诊的影响。增强了患者对医护人员的信赖，减少了医患纠纷发生的可能，从而能够挽救更多因狂犬病暴露的众多生命。伤口内应用杀灭病毒的消毒剂再规范的冲洗也会残留病毒世界卫生组织意见书（2010年）：Ⅱ、Ⅲ级暴露要用肥皂或洗涤剂充分冲洗伤口（如果可能的话，冲洗15分钟），要用大量的水及时或尽早的充分冲洗咬伤或抓伤伤口。在条件允许的地方，伤口应当涂抹含碘或杀病毒类的制剂狂犬病暴露预防处置工作规范（2012年版暂时未发表）：伤口应用具有杀灭病毒功能的医用制剂

forcategoryII,immediatevaccinationisrecommended;andforcategoryIII,immediatevaccinationandadministrationofrabiesimmunoglobulinarerecommended.ForcategoriesIIandIII,thoroughwashingandflushing(forabout15minutes,ifpossible)withsoapordetergentandcopious.amountsofwaterofallbitewoundsandscratchesshouldbedoneimmediately,orasearlyaspossible.Whereavailable,aniodine-containing,orsimilarlyviricidal,topicalpreparationshouldbeappliedtothewound.

市场上常见消毒剂

类别酒精类季铵盐类碘伏主要成分乙醇、异丙醇季铵盐碘、乙醇皮肤刺激性强无较强稳定性差稳定作用机制作用细菌内部细菌表面，病毒包膜作用细菌内部卫生部批准的杀灭微生物范围细菌细菌细菌卫生部批准的使用范围完整皮肤皮肤粘膜（完整和破损）皮肤粘膜（完整和破损）皮肤黏膜消毒液目前市场上已有的皮肤黏膜消毒液主要成分为：

胍类消毒液：因其结构中含有胍基而得名

醋酸氯己定盐酸氯己定葡萄糖酸氯己定聚六甲基双胍聚-2-乙氧基乙基氯化胍聚-6亚甲基二胺氯化胍

碘类消毒液：碘伏含碘复合消毒液醇类消毒液：75%乙醇

62%异丙醇季铵盐类消毒液：苯扎溴铵苯扎氯铵复合季铵盐市场已有的获得国家卫生部批准文号的皮肤粘膜消毒液均能达到5分钟之内（卫生部要求的最长杀灭微生物时间）杀灭微生物的要求，也具有一定的灭活病毒的效果，但是均达不到5分钟之内灭活病毒的效果。灭活病毒：作用3min，对狂犬病毒、脊髓灰质炎病毒1型、艾滋病病毒1型、手足口病毒、疱疹病毒、流感、H1N1病毒、乙肝、甲肝、丙肝病毒的灭活对数值＞4.00。杀灭细菌：对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、白色念珠菌作用3分钟，杀灭对数值均≥5.00。快速起效：原液喷涂或擦拭：创面消毒1min，病毒感染消毒3min以内。安全无毒：用于皮肤、粘膜、伤口，无毒性、无刺激性、无致癌性。卫生部皮肤粘膜消毒剂灭活病毒的要求乙醇和碘伏均不能达到卫生部皮肤粘膜消毒剂灭活病毒的要求(5分钟之内)碘伏需要至少作用15分钟以上才能达到灭活病毒酒精需要半小时以上、而且不能够用在伤口里面用于皮肤消毒和黏膜、伤口消毒的消毒剂穿刺部位的皮肤消毒：碘伏、碘酊、氯己定乙醇消毒液、乙醇和复方季铵盐消毒剂；手术切口部位的皮肤消毒：碘伏、碘酊、氯己定乙醇消毒液；黏膜、伤口的创面消毒：

0.1%碘伏、0.2%氯己定乙醇消毒液、

0.5%氯己定水溶液、

0.1%季铵盐、3﹪过氧化氢；氯己定（洗必泰）醋酸氯己定；葡萄糖酸氯己定累计活性，持效抗菌；国外外科手消毒首选；病人术前皮肤沐浴；血流相关感染BUNDLE:皮肤消毒；英国多重耐药菌去定植疗程：全身洗浴。主要成份——

葡萄糖酸氯己定0.45%～0.55%实验结果：对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌作用0.5min，杀灭对数值均＞5.00浙江省疾控中心检测报告：

201103436-001实验结果：对白色念珠菌作用1.0min，杀灭对数值＞4.00浙江省疾控中心检测报告：

201103436-001快喷宁杀灭微生物效果试验结论：快喷宁TM犬（宠物）伤皮肤喷剂在上述试验条件下对1051TCID50/ml的狂犬病毒具有灭活作用。中国人民解放军军事医学科学院军事兽医研究所权威检测灭活效果检测：快喷宁TM犬（宠物）伤皮肤喷剂5min内均能完全杀灭1051TCID50/ml的狂犬病毒。快喷宁灭活狂犬病毒效果实验结果：72h内，三只动物的平均评分为角膜损伤=0，虹膜损伤=0，结膜充血＜2，结膜水肿＜2。且7d内所有动物的刺激反应全部恢复。未见其他全身毒性作用。浙江省疾控中心检测报告：

201103437-001浙江省疾控中心检测报告：201200217-001实验结果：家兔多次完整皮肤刺激实验，无刺激性毒理学评价：对皮肤及眼部均无刺激性快喷宁毒理学评价结果2024/4/2962热点四：被动免疫的原理

？2024/4/2963被动免疫制剂是什么被动免疫制剂理论上就是中和抗体2024/4/2964被动免疫制剂作用机理

传统上理由2024/4/2965被动免疫的原理在第0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化

在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护天0.50,010,111010003691215182124273033363942GMT(IU/ml)狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期WHO血清阳转标准2024/4/2966被动免疫在体内代谢图2024/4/29672024/4/2968被动免疫的原理

更加合理的理由；通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，从而降低发病率延长潜伏期2024/4/2969

被动免疫制剂适用人群

Ⅲ级暴露者免疫功能低下者的Ⅱ级暴露者伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的Ⅱ级暴露者2024/4/2970被动免疫制剂的种类

人源狂犬病免疫球蛋白马源抗狂犬病血清：从ERIG制成的高纯化

F（ab´）2产品；即马源狂犬病免疫球蛋白2024/4/2971被动免疫制剂的剂量

人源免疫球蛋白20IU/kg动物源性抗血清40IU/kg2024/4/2972被动免疫制剂的注射方法和要求（一）

应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力2024/4/2973被动免疫制剂的注射方法和要求（二）

尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺进伤口所有伤口均需覆盖2024/4/2974被动免疫制剂的注射具体方法（三）

在伤口内滴数滴被动免疫制剂距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射

2024/4/29752024/4/2976被动免疫制剂的注射注意事项（四）避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织进针深度应超过伤口的深度浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内2024/4/2977被动免疫制剂的注射注意事项（五）手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉2024/4/2978被动免疫制剂的注射注意事项（六）远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可

2024/4/2979被动免疫制剂的注射注意事项（七）剩余被动免疫制剂推荐注射部位头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群

被动制剂可与麻醉剂联用2024/4/2980被动免疫制剂的注射注意事项（八）伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射2024/4/2981被动免疫制剂的注射注意事项（九）被动免疫制剂不足怎么办?伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌各注射一个单位合适疫苗2024/4/2982被动免疫制剂的注射注意事项（十）不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用

2024/4/2983被动免疫制剂的注射注意事项（十一）对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上

剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内2024/4/2984医疗处理的目的一：最大限度清楚致病因素(清除污染在伤口内的狂犬病毒）二：尽快提高机体免疫能力（特异性抵抗力）

二：尽快提高机体免疫能力（特异性抵抗力）

被动免疫制剂短时间抵抗力长期特异性抵抗力被动免疫制剂有足够抵抗力吗？二：尽快提高机体免疫能力（特异性抵抗力）

应用高品质疫苗什么是高品质疫苗：1：抗原效价高2：杂质少3：临床使用得到验证：高效，副反应少热点五：暴露后免疫程序（肌内注射）5针剂程序为在0、3、7、14、28天时各注射1针剂4针剂程序为在0天注射2针剂（2剂分别注射在两侧的三角肌或大腿），然后在7、21天时各注射一针剂所有合格疫苗效果都一样、理论上可以互换.为方便追源不建议混用必须按照国家药监局批准的免疫程序“2-1-1”方案历史展望Vodopijia博士于1984年首次报告了临床数据“2-1-1”方案(2-1-1)及五针法(1-1-1-1-1)两种方案均免疫性原性高、有效且安全无免疫应答差异对所有需要进行PEP的病人均推荐使用上述两种方案自20世纪80年代后期起WHO推荐使用“2-1-1”方案自WHO推荐使用开始，从未发生因使用“2-1-1”方案接种疫苗而出现PEP失败病例（20年多年以来）

五针法和“2-1-1”方案对疫苗本身的要求没有差异

无论之前使用的是五针法还是“2-1-1”方案，再次暴露后病人加强是一样“2-1-1”方案历史展望第7天、第14天免疫原性VodopijiaI,SureauP,LafonMetal.Vaccine1986;4:245-8)长期保护作用Vodopija,Z.Baklaic,R.Vodopijia,Rabipur:areliablevaccineforrabiesprotection,Vaccine17(1999)1739-1741对实验室确诊疯狗咬伤病人有效研究:Chutivongseetal.Vaccine.9:279.1991.对泰国100名严重被咬伤的病人按“2-1-1”方案接种，同时注射狂免

随访1年，所有病人均存活，无人死于狂犬病

安全性得到临床实际使用证实在所有已发表的文献中：没有发现使用“2-1-1”方案增加了安全性方面的担忧中国注册临床数据显示:“2-1-1”方案不良反应发生率低于五针组“2-1-1”方案的优势安全性与传统5针法一样方便，可以预计高依从性经济，明显节约成本：减轻国家负担，降低病人成本，减轻医生工作强度“2-1-1”方案的优势病人依从性高

多数狂犬病死亡病例是由依从性低引起的！减轻了医生管理病人的负担

每个PEP中，病人门诊的次数减少了2次每100名病人，医生就减少了200次接诊节省了社会成本病人误工时间减少

节省了1剂疫苗的成本社会经济效益

1000万人采用2-1-1程序节省了2000万次的医生接诊1000万次的护士接种操作1000万支注射器直接非医疗成本（交通）费用共2亿元间接成本（生产力损失）共6.3亿元--CHINESEJOURNALOFVACCINESANDIMMUNIZATIONVol.16No.32010：254防病效果2024/4/29972-1-1比五针法提高全程接种率10%，减少未完成全程接种导致狂犬病病例发生云南昭通的研究结果我国目前211应用情况2010年药监局批准2011开始使用目前30省自治区直辖市使用：大于1000万人份安全性有效性无区别2024/4/2999人狂犬病暴露后处理现状及对策强调伤口处理重要性：否则必须签字提高被动免疫制剂应用比例选择高质量疫苗按期接种人狂犬病暴露后处理现状及对策疫苗：为了安全建议每次选择优质疫苗选择优质疫苗对病人是保护，对医务人员也是保护条件允许可使用211程序，有研究表明211程序更早产生保护性抗体2010年全国狂免批签数量统计

生产企业20122013总计广东双林生物制药有限公司1174138815901255728贵州泰邦生物制品有限公司19763336369234002哈尔滨派斯菲科生物制药股份有限公司419003869080590山东泰邦生物制品有限公司14158981434223023深圳市卫武光明生物制品有限公司273075273075四川远大蜀阳药业股份有限公司65674743635700382同路生物制药股份有限公司787394787394武汉生物制品研究所685054685054武汉中原瑞德生物制品有限责任公司100010100010总计405754028171843392582010年全国血清数量统计

武汉生物制品研究所长春生物制品研究所兰州生物制品研究所上海生物制品研究所江西生物制品研究所

总量低于50万瓶被动免疫制剂市场容量每年就诊人1200万---1500万70-80%是III级暴露大约5000万瓶实际是6%致病因素(伤口内细菌）2024/4/29104热点六：咬伤后伤口处理其他目的减少感染风险尽快恢复功能、修复组织完整性（力量的完整性、最佳的美观）身体抵抗力咬伤后基本处理患者：抬高受伤部位、冰敷（止疼、减轻水肿）急诊医生：病史、伤口查体、必要的辅助检查伤口处理：清洗皮肤、除头及会阴外不必刮毛备皮、冲洗伤口、消毒麻醉后再次检查伤口记录、清创闭合伤口：物种、伤口类型、伤口位置等综合考虑后续治疗：敷料包扎、夹板固定、破伤风预防、抗生素应用、狂犬病疫苗等狗咬伤特点伤口：大相对是表面挤压伤、比较少损伤肌腱、骨关节及神经、穿刺伤相对少、经常伤口周围淤血、血肿细菌学：多种微生物感染率：面部5%以下、手部10%--30%。感染潜伏期2-3天偶见二氧化碳噬纤维菌：可以引起严重感染致死率30%以上猫咬伤特点伤口：伤口较深（由于猫牙锋利）多数是刺伤、也常常并发擦伤、撕裂伤、撕脱伤。多见穿透肌腱、关节、骨骼及神经细菌学：出血败血性巴氏杆菌是感染重要因素、毒性极强70-90%猫口腔有该菌、大部分抗菌素敏感。感染率：30-50%甚至高达80%以上、感染潜伏期6小时、24小时很明显（普通感染要3天）哺乳动物咬伤感染危险因素危险因素高危低位物种猫、人、灵长类、猪狗、啮齿类伤口部位手、膝盖以下、口部贯穿、关节头面部、口腔粘膜伤口类型穿刺伤、大面积挫伤、重污染、时间长久表浅、清洁、新鲜患者老年人、糖尿病、外周血管病、应用激素及免疫抑制剂、营养不良、放化疗等伤口处理及抗生素应用建议物种缝合预防性抗生素狗所有的存在高风险因素猫只有头面部所有的人除外手咬伤手部及存在高风险因素本人所有贯穿伤啮齿所有（很少需要）否破伤风的预防（个人建议）接受或完成全程免疫接种或加强免疫；若全程免疫和加强免疫未超过10年、此时体内有高水平抗体、当伤口较小、表浅、清洁、无异物或坏死组织时原则上可以不再给予免疫预防用药当伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时加强注射一针破伤风类毒素以提高体内抗体水平（可以不加强）

破伤风的预防（个人建议）接受或完成全程免疫接种或加强免疫；若全程免疫和加强免疫超过10年、此时体内抗体有所下降、.伤口较小、表浅、清洁.当伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时，

加强注射破伤风类毒素（抗原）一针促使身体