妇产科护理个案

上海医药高等专科学校护理个案学生姓名汤佳丽班级G140105学号G140105035实习医院上海市国际和平妇幼保健院科室产科个案名称GDM指导老师陈敏护理系

上海医药高等专科学校护理专业 护理病史记录 Ⅰ护理评估单一般资料姓名：张健性别：女年龄：42病室：9病区床号：36住院号：257019民族：汉籍贯：上海宗教：无婚姻：已婚职业：职员文化程度：本科☑职工医保个体医保自费其他入院日期时间：2016.04.1809:25通知医生时间：2016.04.1812:08入院诊断记录：G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇时间：2016.04.18入院方式：☑步行扶轮椅平车从何处入院：急诊☑门诊转入其他二、护理病史主诉：孕38+2周，入院待产。现病史：G2P0，平素月经规则，4-6/28天。LMP：2015.07.23，EDC:2016.04.30，停经40+天自测尿HCG阳性，孕4+月自觉胎动至今。孕期我院建卡，规则产检，羊水穿刺染色体分析未见明显异常，B超畸形筛查无异常，胎儿心超提示三尖瓣轻度反流，建议新生儿随访。1.12日OGTT升高：5.14-11.23-6.86mmol/L，糖化血红蛋白：5.0%，糖化白蛋白：13.0%、遂营养科就诊，饮食运动控制饮食，血糖控制可，复查空腹血糖5.1mmol/L，餐后2h血糖4.8mmol/L。孕妇诉孕期顺利，血压正常，无头痛、头晕、视力模糊、皮肤瘙痒等症状。04.14B超：单胎，ROA，双顶径：99mm，头围：327mm，脐动脉A/B：2.20，股骨长：70mm，胎盘：后壁，厚：37mm，Ⅱ级。羊水指数：115。四项指标：8分。估计胎儿体重：3882-3861g。胎儿颈旁见脐血流。04.18日孕38+2周，孕妇无腹痛腹胀，无阴道流血流液，觉胎动如常，因计划剖宫产，门诊拟“G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇，BMI>24”收治。既往史：健康状况一般，BMI>24否认心、肝、肺、肾等重大疾病史；无食物药敏史。有预防接种史1999年剖宫产史，无其他手术外伤史。否认输血史婚育史：22岁结婚，1-0-1-0,1999.4.29足月剖宫产一男婴重4050g，健康，外院；2012年早孕人流，手术顺利，外院。04.1912:30观察阴道出血情况，记录恶露的色、质量按摩，观察宫底位置，子宫恢复情况监测生命体征遵医嘱给予补液缩宫抗炎治疗汤佳丽陈敏04.1914:30 加强母乳喂养的宣教，建立母乳喂养的信心。教会产妇正确喂养的姿势，指导婴儿正确含接，有效吮吸至少3小时喂养一次保持乳管通畅，定时观察汤佳丽陈敏04.2013:30会阴擦洗汤佳丽陈敏04.2014:00患者术后第二天已排气，患者主诉没有不适，伤口外观干燥清洁，导尿管拔出。汤佳丽陈敏护理计划：术前：护理诊断预期目标护理措施效果评价疼痛减轻疼痛（1）促进舒适，向患者解释疼痛原因，嘱其保持心境平和（2）保持病房安静，减少不良刺激（3）给予低流量吸氧，每日2次，每次30分钟疼痛减轻焦虑减轻焦虑讲解血糖控制不好的影响，使孕妇重视并积极配合控制血糖讲解剖腹产手术过程及注意事项产妇焦虑减轻血糖控制不好血糖控制良好给予低糖饮食四点血糖监测血糖控制良好有胎儿受伤的危险避免受伤（1）密切观察胎心率的变化，监测宫缩胎儿健康术后：护理诊断预期目标护理措施效果评价疼痛减轻疼痛（1）做好心理护理，安慰产妇，减少焦虑（2）教会产妇及其家属正确的PCA镇痛泵的使用方法（3）指导产妇术后的正确卧位，去枕平卧，禁食6小时疼痛减轻产后感染的可能产妇不发生感染（1）观察体温及血象变化（2）观察伤口情况，如有渗血渗液，及时通知医生及时更换辅料（3）观察恶露的色质量及气味（4）保持会阴清洁，勤换卫生巾，会阴护理Bid（5）遵医嘱给予抗生素治疗（6）保持室内空气清新，定时通风，避免感冒患者及携带婴幼儿者探视产妇无感染发生有尿道感染的危险产妇不发生感染保持尿管通畅，注意尿量及尿色，若发现血尿及时报告医生术后24小时拔除尿管，嘱患者多饮水，4小时内需排小便，保持外阴清洁，每日擦洗外阴两次。产妇无感染发生腹胀产妇不发生腹胀（1）术后48h可自行排气，若腹胀明显可腹部热敷或肛管排气产妇无腹胀产后出血的可能产妇不发生出血情况（1）观察生命体征的变化，如发现面色苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压下降等现象，立即通知医生，遵医嘱及时准确给药并予平卧位、吸氧、注意保暖（2）术后按摩子宫、按压宫底，正确记录恶露的色质量（3）促进子宫收缩，指导产妇早期下床活动，指导新生儿早吸吮多吸吮（4）检测血象的变化了解产妇有无贫血，遵医嘱给予治疗（5）做好饮食指导，产后增加营养，进食含铁丰富的饮食产妇没有发生出血乳汁淤积的可能乳管通畅，可以有效哺乳（1）加强母乳喂养的宣教，建立产妇母乳喂养的信心（2）教会产妇正确喂养的姿势，指导婴儿正确含接，有效吸吮（3）增加母乳喂养次数，按需哺乳，坚持夜间哺乳母乳喂养正常护理小结姓名：张健科室：产科病室：9病区床号：36床住院号：257019患者，女，42岁，2016.04.18门诊拟“G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇，BMI>24”收治。通过入院评估，制定并进行有效的护理措施。于04.19大致了解剖宫产的情况。完善各项检查后，于同日在全麻下行“子宫下段剖宫产术”，手术顺利。安全回到病房。神志清，去枕平卧，床边心电监护。术后6小时停止心电监护。术后患者出现疼痛护理问题，给予舒适卧位，协助患者生活自理。健康教育产妇产后保健：饮食：营养方面：除主食外多吃买制品，肉类，豆制品，新鲜蔬菜水果，少食生冷，粗硬，油炸食物，每天多饮水，不宜暴饮暴食。卫生习惯：产后可沐浴，宜淋浴，时间不宜过长，恶露干净前不宜盆浴，注意腹部切口。衣着要宽松，冷暖适宜。母乳喂养：母乳喂养可减少产妇产后出血，促进子宫复原。产后运动：坚持做产后操，促进体型的恢复，促进子宫收缩和恶露的排出5.注意避孕，产后42天医院回访。新生儿护理及保健：保暖：室温22—24℃，保持室内通风，预防婴儿感冒，新生儿体温应保持在36.5—37.4℃，新生儿沐浴：室温在26—28℃，水温在38—42℃。喂养：按需哺乳，喂奶后将新生儿抱起，轻拍后背，排出咽下的空气。脐部护理：每次洗澡后用75%酒精棉签由肚脐中心至肚脐周围螺旋式消毒，保持脐部干燥清洁，如有脓性分泌物，及时来医院就诊。臀部护理：禁止扑粉，每次大便后用湿巾擦干净或用温水清洗，尿布柔软透气。实习医院国际和平妇幼保健院