肺炎的诊疗-专业解读课件

肺炎（pneumonia）l定义指包括终末气道

、肺泡腔及肺间质等在内的

肺实质炎症。肺炎概述流行病学.

社区获得性肺炎的发病率12/1000人医院获得性肺炎的发病率5-10/1000人.

门诊肺炎的死亡率＜1-5%住院肺炎的死亡率达

12%重症肺炎的死亡率达

40%肺炎概述免疫防御系统损害（支气管内黏液-纤毛运载肺泡巨噬细胞等防御完整性）l

肺炎的发生取决于两个因素：肺炎概述宿

主肺

炎病原体数量多,

毒力强l

病原体变迁l

易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合

并慢性疾病、大手术等）l

院内感染增加l

病原学诊断困难l

不合理使用抗生素致细菌耐药性增加肺炎发生率和病死率高的原因l

分类l

解剖分类l病因分类l患病环境分类肺炎概述l

解剖分类l

大叶性肺炎l

小叶性肺炎l

间质性肺炎肺炎概述l

肺泡炎症，肺段、肺叶大叶性肺炎小叶性肺炎l延肺纹理发布的斑片影l

支气管壁及周围组织l

肺泡壁增生l

间质水肿l

磨玻璃影、网格状间质性肺炎l

病因分类l

非感染性：

自身免疫性疾病l

感染性：1.

细菌性肺炎（bacterial

pneumonia）2.

非典型病原体所致肺炎：支原体、军团菌等3.

病毒性肺炎（viral

pneumonia）4.

真菌性肺炎

(

fungal

pneumonia）5.

其他病原体所致肺炎:

原虫、寄生虫等6.

理化因素所致肺炎：放射性、化学性肺炎概述l

社区获得性肺炎

(Community

Acquired

Pneumonia,

CAP)医院外的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎以G+球菌为主，肺炎链球菌占40-50%l

医院内获得性肺炎(Hospital

Acquired

Pneumonia,

HAP)指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院48

小时后在医院内发生的肺炎以G-球菌为主，肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等l

患病环境分类：肺炎概述咳嗽、咳痰、发热

→无肺实质浸润

→

呼吸道感染↓（发热、肺实变体征、血象改变）肺实质浸润

→排除肺结核、

肺癌、

肺水肿、

肺不张↓肺

炎诊断流程肺炎概述l

肺结核：全身中毒症状（午后低热、盗汗、乏力、消瘦）

病变在肺尖、空洞,痰涂片找到结核分枝杆菌l

肺癌：无急性中毒症状，痰中有血丝，消瘦肺门淋巴结增大，脱落细胞检查l

肺栓塞：静脉血栓的危险因素，咯血、胸痛、呼吸困难低氧血症、低碳酸血症、D-二聚体、肺动脉造影l

肺水肿：肺门为中心的蝶形改变肺炎概述痰：每低倍镜下鳞状上皮细胞＜10个，白细胞＞25个，或

鳞状上皮细胞:白细胞＜1:2.5。浓度≥107cfu/ml为致病菌浓度≤104cfu/ml为污染菌纤维支气管镜或人工气道吸引：浓度≥105cfu/ml为致病菌支气管肺泡灌洗液：浓度≥104cfu/ml为致病菌防污染样本毛刷：浓度≥103cfu/ml为致病菌肺炎概述l

确定病原体非典型病原体1.军团菌诊断标准为间接荧光抗体

(IFA)≥1：128如恢复期IFA抗体≥1

：256强烈提示新近感染2、肺炎支原体诊断标准早期lg升高，恢复期升高4倍或以上发病1周后血清抗体就可出现冷凝集试验敏感性和特异性

(50%)并不高3.肺炎衣原体诊断标准微量免疫荧光试验

(MIF):1gG≥1：5121

：16

肺炎概述血培养或胸水培养：血培养和痰培养为同一病原体——致病菌血培养阳性不能以其他部位感染解释——肺源性胸腔积液阳性——肺源性肺炎概述二代基因测序：基因测序技术一直是分

子生物学相关研究中最常用

的技术手段之一，推动了该

领域的快速发展。高科技二代技术大大降低

了测序成本，提高了测序效

率，使测序向着高通量、低

成本、高安全性方向发展肺炎概述次要标准：①R≥30次/分；②氧合指数≤250③多肺叶浸润；④意识障碍；⑤低体温T≤36℃⑥氮质血症（BUN≥7mmol/L）⑦白细胞减少⑧血小板减少；⑨低血压需液体复苏符合主要标准中1项或3项次要标准重症肺炎（美国感染疾病学会、美国胸科学会）主要标准：需要有创机械通气感染性休克需要血管活性药物治疗评估严重程度肺炎概述目标性治疗：根据病原学结果，选择体外试验敏感的抗生素CAP：青霉素类、头孢一代、氟喹诺酮类氟喹诺酮类、头孢二三代、β

-内酰胺酶抑制剂HAP：氟喹诺酮类、头孢二三代、β

-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类MRSA：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺重症肺炎：重锤猛击（广谱、足量、联合）不合理的初始治疗可能增加死亡率经验性治疗：根据流行病学资料，选择覆盖病原体的抗生素肺炎概述肺炎球菌肺炎Pneumococcal

pneumonial

由肺炎球菌（或称肺炎链球菌）引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。临床以高热、寒战、咳

嗽、血痰及胸痛为特征，起病急骤。定义RBC、WBC和纤维素

渗出肺炎球菌荚膜肺泡壁水肿纤维蛋白渗出物溶

解、吸收纤维蛋白渗出物溶

解、吸收不良肺泡重新充气发病机制机化性肺炎灰色肝变样期（白细胞和吞噬细胞在肺泡内聚集)消散期（纤维蛋白渗出物溶解、吸收）充血期（肺毛细血管扩张充血）特点组织结构

基本完整红色肝变样期（红细胞渗出）病理正

常肺泡组织

肝样变期肺泡l

常有受凉淋雨、疲

劳、醉酒或病毒感

染史l多有上呼吸道感染

的前驱症状l

起病急骤l自然病程1-2周典型症状l

寒战、高热l

咳嗽、咳铁锈色痰

l

胸痛l

呼吸困难临床表现视诊：患侧呼吸运动减弱触诊：触觉语颤增强叩诊：呈浊音听诊：呼吸音减低或消失，

闻及支气管呼吸音。湿罗音

（消散期）。胸膜摩擦音l

高热后出现口唇疱疹l

肺实变体征典型体征临床表现Ø

高热或体温不升Ø

血压下降，BP<90/60mmHgØ

四肢厥冷，脉搏细速，多汗Ø神经精神症状，如嗜睡、谵妄、烦躁、神志模糊、昏迷Ø

少尿或无尿等

l

脓胸l

胸膜炎l

心肌炎l

感染性休克

多见于老年人。并发症l

痰涂片：革兰氏染色阳性带荚膜的双球菌

或链球菌l

痰培养l

血常规：WBC或中性粒细胞比例

实验室检查l早期（充血期）：肺纹理增多、增粗。l实变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。

有支气管充气征。l

消散期：呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状淡片影影像学检查体

征口唇疱疹肺部湿罗音症

状高热、胸痛和咳铁锈色痰等肺部X线片肺实变等金标准病原学诊断诊断>全身毒血症状：急骤、高热（39-40℃)

、寒战，全身肌肉、

关节酸痛，咳嗽、咳脓血痰>血常规示：WBC↑

↑

,

N↑

,

核左移>胸片示单或多个气囊，X线阴影的易变性、坏死性肺炎、脓胸>痰分离出血浆凝固酶阳性葡萄球菌>若血源性感染可见皮肤疖、痈等，吸毒史>治疗首选头孢类抗生素，青霉素耐药90%>

半合成青霉素、头孢菌素、糖肽类葡萄球菌肺炎：>由葡萄球菌引起的急性化脓性炎症鉴别诊断克雷白杆菌肺炎：l常见的G-杆菌肺炎，累及上叶l胸片示病变肺叶叶间裂弧形下坠l砖红色痰l

HAP的主要致病菌l易机化、坏死、病死率高鉴别诊断肺炎支原体肺炎l

起病较缓，儿童和青壮年l

症状缺乏特异性，表现为乏力、

头痛、咳嗽、发热可持续2-3周

刺激性咳嗽、皮炎l

X线：肺部多态性的浸润影，呈

节段性分布l冷凝集试验（+）支原体抗体（+）l

首选红霉素、阿奇霉素为代表的

大环内酯类、氟喹诺酮类（成人）l

菌落培养呈油煎荷包蛋样鉴别诊断病毒性肺炎Pneumococcal

pneumonia特点l多数具有季节性，可有流行

病学接触史或群聚性发病l急性上呼吸道症状，与支原

体肺炎

相似l起病急，发热、头疼、全身

酸痛、倦怠l咳嗽少痰或无痰l呼吸困难l

菌落培养呈油煎荷包蛋样病毒性肺炎特点l外周血白细胞正常或减低l降钙素原(PCT)＜0.1ng/mll抗菌药物治疗无效l影像学表现为双侧、

多叶间

质性渗出

，

磨玻璃影

，

可伴

有实变

，

很少胸腔积液l

菌落培养呈油煎荷包蛋样病毒性肺炎l利巴韦林：广谱l阿昔洛韦：广谱、高效、快速l更昔洛韦：巨细胞病毒l奥司他韦：流感病毒l阿糖胞苷：广谱，免疫缺陷病毒性肺炎l

激素治疗有争议间质性肺水肿肺纹理和肺门阴影边缘模糊；肺血重新分布现象；支气管袖口征;

间隔线阴影；胸膜下水肿；常

合并心影增大

，可有少量胸水肺结缔组织疾病全身性自身免疫性疾病在肺部的表现

，部分患者呼吸道表现为首发症状。病程多呈慢性

，有反复发作与缓解。常有免疫学异常或生化改变持续剧烈咳嗽

，X线所见远较体征为显著

，Coombs试验阳性

，

青、链霉素及磺胺药无效

，血清特异性抗体测定有诊断价值。鉴别诊断真菌性肺炎炎症呈间质性改变

，可

见斑点状或磨玻璃影均

匀的阴影

，病变侵犯多

叶或双肺弥漫性病变局灶性或广泛性实变阴影，空洞阴影、结节影

，肺门纵

膈淋巴结肿大非典型病原体：支原体等病毒性肺炎病原体症状体征影像学治疗肺炎链球菌寒战、高热、咳

铁锈色痰面红、灼热、

口角疱疹肺实变、充气征、

无空洞青霉素G、氟喹诺酮、

头孢、糖肽类金黄色葡萄球菌寒战、高热、咳

脓血性痰毒血症明显、

伤口、疖痈早期空洞、脓胸、

液气囊腔半合成青霉素、头孢、

酶抑制剂、糖肽类肺炎克雷伯菌寒战、高热、咳

砖红色粘冻痰全身衰竭肺实变、蜂窝状脓

肿、叶间隙下坠半合成青霉素、头

孢、酶抑制剂、碳青

霉烯、铜绿假单胞菌咳蓝绿色脓痰毒血症弥漫性支气管炎、

早期肺脓肿半合成青霉素、头

孢、酶抑制剂大肠埃希菌发热、咳脓痰呼吸困难支气管肺炎、脓胸半合成青霉素、头

孢、酶抑制剂流感嗜血杆菌高热呼吸困难、

衰竭支气管肺炎、无空

洞厌氧菌高热、腥臭痰吸入病史、

毒血症支气管肺炎、脓胸、

脓气胸细菌性肺炎病原体症状体征影像学治疗肺炎支原体（衣原体）发热、咳嗽、

阵发性刺激性

呛咳斑丘疹、多形红斑、中耳炎、颈淋巴结肿大节段性浸润影肺下野

多见、少量胸腔积液大环内酯类、喹

诺酮类（青霉素

头孢无效）军团菌高热、肌痛、相对缓脉、低血压下叶斑片浸润、进展

迅速、无空洞大环内酯类、喹

诺酮类病毒性肺炎(流感、腺、合胞、冠状、新冠、巨细胞)发热、头疼、

咳嗽少痰（白

粘）或无痰中毒症状、易发展成ARDS磨玻璃、小片浸润，

后期可实变，胸腔积

液少见抗病毒、增加免

疫功能，激素有

争议病毒及非典型病原体病原体症状病史影像学治疗念珠菌畏寒、高热、粘痰慢性病史支气管肺炎或大片浸

润、空洞氟康唑曲霉菌发热、干咳或

棕黄色痰免疫抑制宿主近胸膜的结节或团块

影、

内有空洞、有晕

轮征和新月体征伏立康唑多粘

菌素卡氏肺孢子虫发热、干咳、呼吸困难免疫抑制宿主粟粒状小结节影，有

小气囊，网格状棘白菌素类+COSMZ隐球菌发热（低热）咳嗽免疫抑制宿主、饲

养宠物尤其鸽子多发结节或团块影，

边缘毛糙多粘菌素、氟

胞嘧啶真菌l卧床休息、吸氧l营养支持：高能量、高维生素补给l

对症处理：退热、化痰止咳、补液等l中药治疗：肺炎概述感染性休克的治疗l

1．补充血容量l

2．控制感染：足量使用敏感抗生素l

3．血管活性药物的应用:补充血容量和抗生素l

4．糖皮质激素的应用l

5．纠正电解质失衡和酸碱紊乱l

6．防治呼衰、急性肾衰、心衰和脑水肿肺炎概述l

评估病情（48-72小时）：体温下降