医院培训课件：《危重病人的护理常规》

危重病人护理常规内容：1、胸腔闭式引流护理常规2、（血）气胸护理常规3、腹部外伤性多脏器损伤护理常规4、癫痫持续状态护理常规胸腔闭式引流护理常规㈠、观察要点1、严密观察生命体征的变化。2、观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。3、观察引流管处伤口的情况。4、拔管后观察：有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。㈡、护理要点2、体位：胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。3、维持引流通畅：闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定时挤压引流管，每30～60分钟1次，以免管口被血凝块堵塞;水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小,正常水柱上下波动4～6cm,如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。⑴、挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。⑵、检查引流管是否通畅最简单的方法:观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。4、妥善固定：运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。5、准确记录:每日更换水封瓶,作好标记，记录引流量,如是一次性引流瓶无需每日更换。手术后一般情况下引流量应小于80ml/u，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若第一天的引流量＞500ml或每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。6、呼吸功能的锻炼：指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一。方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次/分钟左右，3～5次/日，每次以患者能耐受为宜。7、脱管处理

:若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。8、拔管指征

:48～72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。方法：嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。㈢、健康教育要点1、做好患者和家属的心理疏导工作，缓解焦虑情绪。2、讲解戒烟、咳嗽、预防肺部感染的重要性，以取得患者的主动配合。3、告知患者如发生畏寒高热、切口剧痛、呼吸困难等要及时就诊。4、保证休息，合理活动及营养均衡。

（血）气胸护理常规

㈠、观察要点1、观察缺氧、呼吸困难的程度；胸部X线阳性体征，推测（血）气胸严重程度。2、观察胸腔闭式引流液的性质、颜色和量，判断是否有进行性血胸出现。3、观察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP（中心静脉压）、尿量等指标，了解病情变化。4、注意倾听患者主诉，观察患者伤口有无疼痛，了解病情变化。5、观察用药后的反应及副作用。㈡护理要点1、体位：合并昏迷或休克时取平卧位，生命体征平稳取半（坐）卧位。2、保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物；3、及时变开放性气胸为闭合性气胸，用凡士林纱布加棉垫封闭伤口。4、迅速纠正呼吸及循环系统障碍：⑴、立即协助做好胸腔闭式引流或胸腔穿刺术，引出积气、积血，减轻对肺及纵隔的压迫；如有多发性肋骨骨折胸壁软化及出现反常呼吸者，应当立即协助行加垫胸带固定或行胸壁悬牵术。

⑵、维持有效的心排出量和组织灌注量，建立静脉通路，积极补充血容量和抢救休克，根据病情掌握输液速度，准确记录出入量。5、氧疗：根据病情需要，应用呼吸机或鼻塞、面罩吸氧；给予有效的高浓度吸氧，必须在通气功能及呼吸困难得到充分改善，完全纠正缺氧时方可停止。6、应用呼吸机的患者，根据血气分析结果，遵医嘱调整呼吸机参数，纠正酸碱失衡。7、镇静镇痛：应用镇静镇痛剂预防患者躁动和减轻疼痛；合并肋骨骨折患者可遵医嘱予胸带或宽胶布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰时指导或协助其用双手按压患侧胸壁。8、保持胸腔引流管通畅，定期挤压引流管，如引流液异常增多，及时报告医生。9、预防控制感染：遵医嘱合理足量使用抗菌药物；指导和协助患者咳嗽咳痰，及时清理分泌物，加强肺部理疗，防止肺部并发症。10、加强患者的皮肤护理，避免压疮；加强营养，必要时遵医嘱给予静脉高营养。11、病房定时通风，预防感冒，保证患者有充足睡眠。㈢健康教育要点1、嘱注意安全，防止发生意外事故，讲解相关急救知识2、指导患者治疗基础疾病，有吸烟史者要劝其戒烟。3、注意保暖，适量运动，劳逸结合，预防感冒。4、指导患者保持心情舒畅，避免情绪波动。5、定期复查，出现不适及时就医。腹部外伤性多脏器损伤护理常规

㈠观察要点1、严密监测患者意识情况，P、R、BP、CVP、尿量、肢体温度、颜色，注意有无休克的表现。2、观察气道是否通畅，注意呼吸的形态及频率。3、观察腹痛的特征、有无腹膜刺激症，判断是实质脏器损伤还是空腔脏器损伤。4、观察患者的体位及局部软组织损伤、肢体活动情况。㈡护理要点1、保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物及异物；吸氧；必要时行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。2、迅速补充血容量：快速建立静脉通道2～3条，以上肢静脉为宜（1路扩容输血输液、1路滴注或推注各种药物），必要时行深静脉置管。3、体位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克卧位（抬高头胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。4、遵医嘱立即行备皮、皮试、交叉配血、导尿、胃肠减压等，协助做好术前准备。5、术后护理：⑴、体位：根据麻醉方式，采取必要的体位，6小时后可取半卧位；⑵、遵医嘱准确给药、补液，维持水电解质平衡；⑶、严格记录24h尿量，观察尿量颜色，并做好护理记录；⑷、切口护理：定时观察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸湿时注意其颜色、性质及量，并及时更换敷料保持干燥，并做好记录；⑸、疼痛护理：如采取合适体位、遵医嘱使用止痛剂、辅助疗法等；⑹、引流管的护理：明确各种引流管的位置及作用，妥善固定和保护引流管，保持引流管通畅，密切观察引流物的颜色、性质、量，并做好记录；定时更换引流袋。⑺、评估肠蠕动恢复情况，据情况鼓励适当活动。6、做好基础护理，预防感染：⑴、病室定期通风换气，进行空气消毒；留置氧气管、胃管、导尿管按相应常规护理。⑵、口腔护理2次/d，协助翻身、拍背，指导咳嗽咳痰，及时吸痰，防止肺部感染。7、饮食护理：暂禁食，根据患者肠蠕动恢复情况进行饮食指导。8、心理护理：鼓励开导患者树立战胜疾病的信心。㈢健康教育要点1、做好患者及家属的心理疏导，减轻焦虑情绪。2、适当休息，注意锻炼，促进康复。3、告知患者饮食注意事项。4、告知患者若有不明原因的发热（>38℃）或腹痛腹胀、肛门停止排气排便等不适应及时就诊。癫痫持续状态护理常规

癫痫持续状态是指是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30分钟以上不自行停止。长时间癫痫发作，若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率很高，因而癫痫状态是内科常见的急症。㈠观察要点1、密切观察患者生命体征、瞳孔、意识、面色及SpO2（血氧饱和度）。2、监测动脉血气、血生化，维持内环境的稳定。3、监测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸、心脏均有抑制作用，故注射时应严密观察呼吸、心跳、血压等情况。4、观察发作类型、部位、持续时间、间隔时间及发作时的症状表现和发作后情况。㈡护理要点1、了解发病前驱症状、诱因、服药史。2、急性发作期护理⑴、保持呼吸道通畅，严防窒息：置牙垫于臼齿间，以防损坏牙齿和咬伤舌头；患者昏迷喉头痉挛，分泌物增多，随时吸痰，防止窒息，每次吸痰不超过15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；检查患者的牙齿是否脱落，有假牙应立即取下。

⑵、给氧：发作期可加大氧流量和浓度，以保证脑部供氧，随时检查用氧的效果；必要时可行气管插管或气管切开，予以人工呼吸。⑶、防止受伤：加用床挡专人守护切勿用力按压病人身体；按压时注意力量强度，防止关节脱臼或骨折；按压的着力点放在患者的关节处，加上海绵垫防止皮肤损伤，防止自伤或他伤。⑷、控制发作：遵医嘱二人操作，缓慢静注抗癫痫药，密切观察病人意识、呼吸、心率、血压的变化。⑸、严格记录出入量，抽搐间隙时间，发现有脑水肿及心力衰竭的先兆反应立即通知医师。⑹、药物护理：严格遵医嘱准确、按时给药。⑺、降温：患者若伴有高热，随时可能发生呼吸、心力衰竭、急性肺水肿而死亡，应严密监护，采取积极措施降温。3、一般护理（间歇期护理）⑴、减少刺激：置患者于单人房间，窗户用深色窗帘遮光，床旁备急救设备和药物。⑵、活动与休息：间歇期活动时，注意安全，注意观察间歇期意识状态，出现先兆即刻卧床休息；必要时加床挡。⑶、饮食营养：清淡饮食，少进辛辣食物，禁用烟酒，避免过饱。⑷、体温测量：选择测肛温或腋温。禁止用口表测量体温。⑸、服药要求：按时服药，不能间断。⑹、口腔护理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥开裂，湿纱布覆盖口唇，保持口腔湿润。

⑺、留置胃管：第2天开始给患者置胃管行鼻饲，以38℃流质50ml/次，6次/d为宜；注意有无胃出血现象，防止应激性溃疡的发生。⑻、预防压疮：加强皮肤护理并垫上海绵垫，保持床单清洁干燥，有大小便污染应及