压力性损伤的评估与管理

压力性损伤的评估与管理目录CONTENTS1压力性损伤的新定义2压力性损伤的形成与诱因4压力性损伤的评估3压力性损伤分期与治疗原则5压力性损伤与IAD的鉴别66压力性损伤的管理与上报前言

近年研究表明，压力性损伤的发病率和患病率一直居高不下。2015年我国一项针对12家教学医院或总医院的多中心临床观察发现，住院患者的压疮患病率为1.58%，发病率为0.63%，可以推测，在基层医院、社区门诊、养老院等地方，压力性损伤的发病率和患病率可能会更高。虽然目前关于压力性损伤发病率和患病率统计的方法有所差异，但是毋庸置疑的是，压力性损伤患者已经形成了一个相对庞大的群体，而且其临床治疗相对困难，治疗周期长，花费高，给患者和社会带来了沉重的经济负担。国内外对压力性损伤的认识国内:认为压力性损伤完全可以预防这种观点在我国占统治地位。林菊英在医院护理管理学中提出发生压力性损伤的标准为0%时，尚有附加说明，除特殊病人不许翻身外一律不得发生压力性损伤，带压力性损伤入院者不准扩大。国外护理认为：压力性损伤绝大多数是可以预防的，但并非全部，若入院局部组织已有不可逆损伤，24--48小时就可以发生压力性损伤。01压力性损伤的新定义更新定义

美国压疮委员会NPUAP在压力损伤分级系统中使用“压力性损伤”取代了“压力性溃疡”

术语的变化更准确地描述了对完整的和溃疡性皮肤的压力性损伤。

除了术语的变化外，先前压力性损伤分期系统中所用的罗马数字由阿拉伯数字代替。先前分期系统中的可疑深部组织损伤中的“疑似”一词被去除。而医疗器械相关压力损伤和黏膜压力损伤纳入压力性损伤的范畴。2016.4.3发布最新的”压力性损伤“分期系统包括以下定义黏膜压力性损伤

是指由于体位或使用医疗器具导致相应部位黏膜出现的压力性损伤。由于这一类损伤组织的解剖特点，无法进行分期。压力性损伤

是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗器械有关的损伤。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和(或)长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。

皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受微环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。医疗器械相关压力性损伤

是指在使用医疗器具期间获得的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致，这一类损伤可使用压力性损伤的分级系统进行分期。定义02压力性损伤的形成与诱因压力性损伤的形成A局部组织因长期受压力的压迫B局部血管受压C血流受阻，细胞缺血D组织供应氧及营养缺乏E局部的细胞坏死溃疡形成压力性损伤的诱因外源性因素压力摩擦力剪切力潮湿压力性损伤的诱因外源性因素压力性损伤的诱因内源性因素压力性损伤的诱因多发的部位最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起的部位。最常见部位为：坐骨（29.4﹪）、骶尾骨（27﹪）、大粗隆部（23﹪）、足跟（7.6﹪）、外踝（5﹪）、其他（8﹪）03压力性损伤的分期与治疗原则压力性损伤的分期1期压力性损伤的治疗原则1期压力性损伤：指压时不变白红斑临床表现:局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色人群可能会出现不同的表现。局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。治疗原则：√去除危险因素√减压避免发展1期压力性损伤防治目标

√改善局部供血供氧。

√减少摩擦，减轻局部压力。

√吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。

√维持适宜温度。可选择敷料：√水胶体敷料√泡沫敷料2期压力性损伤的治疗2期压力性损伤：部分真皮层的损伤临床表现:部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的浆液性水疱。治疗原则：√保护皮肤√预防感染2期压力性损伤的治疗原则

√未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收。

√大水疱（直径大于5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再用敷料包扎可选择敷料：

√渗液较少时：水胶体敷料（透明贴或溃疡贴）

√渗液中等或较多时：泡沫敷料+水胶体油纱（或者

藻酸盐敷料）

√重组人表皮细胞生长因子3期压力性损伤的治疗原则3期压力性损伤：全真皮缺损临床表现:全层皮肤缺损，溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包（创面边缘会有卷边）。可能呈现腐肉和/或焦痂。损坏组织深部按解剖位置而异；脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面。潜行和窦道也可能存在。治疗原则：√清洁创面√预防感染√促进愈合4期压力性损伤的治疗原则4期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失临床表现:全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨。伤口床可见腐肉或焦痂。治疗原则：√去除坏死组织√预防感染、促进愈合不可分期压力性损伤的治疗原则不可分期压力性损伤：掩盖了全层皮肤和组织缺损临床表现:全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干燥、附着、完整，无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。治疗原则：

√没有红、肿、浮动或渗出的→保留干痂

√一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创深部组织压力性损伤的治疗原则深部组织压力性损伤：持续的非苍白性深红色、栗色或紫色变色临床表现:完整或非完整的皮肤局部出现持续的非苍白性深红色、栗色或紫色变色或表皮分离后出现深色伤口床或充血水泡。在发生颜色改变前往往会有疼痛和温度变化。在深肤色人群中变色可能会有不同治疗原则：

√皮肤完整时，局部减压

√坏死组织分离后，清创，确定分期，按

分期处理医疗设备相关压力性损伤的治疗原则医疗设备相关压力性损伤：损伤部位形状通常与医疗器械形状一致临床表现:按压力性损伤的分级系统进行分期治疗原则：一．根据患者选择合适大小的医疗设备；

二．每天移除或者移开可拆除设备进行皮肤评估；

三．避免将器械放在原有或现存压疮的部位；

四．意识到器械下水肿及可能的皮肤损伤；

五．正确使用器械和采取预防皮肤损害的措施；高危区（如鼻梁）

用敷料缓冲压力并保护皮肤；黏膜压力性损伤的治疗原则黏膜压力性损伤：这一类损伤为非疤痕性愈合。临床表现:由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。临床特点：粘膜组织对医疗设备如氧气管、气切管、口咽通气道、导尿管等的压力的耐受力差，大部分损伤未非疤痕性愈合。主要就是减压、预防感染。04压力性损伤与IAD的鉴别2019年压力性损伤指南更新评估推荐意见1、对于肤色较深者，当对于1期压疮及可疑深部组织创伤进行分类时，要倚靠对于皮肤温度，组织硬度变化以及疼痛程度的评估结果，而不是仅鉴定是否出现指压不变白的红斑。（SOE=C；SOR=））2、对皮肤温度、压痛、组织硬度改变及疼痛的评估会有助于判断肤色深者2至4期及不可分期压疮的严重程度（SOE=C；SOR=

）3、在负责压疮分类的医疗专业人员之中，确认他们对压疮分类有临床共识。（SOE=C；SOR=

）4、考虑使用医疗器械的成人、儿童存在压疮风险。（SOE=C；SOR=

）IADisariskfactorforPU失禁性皮炎是压疮的一个危险因素[1]失禁性皮炎的定义失禁性皮炎（IAD）是潮湿环境相关性皮炎的一种，是由于皮肤长期暴露在尿液和粪便的侵袭中，导致会阴部、肛门周围皮肤受损（发红、发亮、散布性红疹表皮破损），严重时皮肤会产生糜烂及溃疡的问题。失禁性皮炎也会发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等皮肤受损。红斑、水肿、浸渍、剥脱、皮疹和水泡的形成伤口的边界通常不清晰，呈弥散状，伴有瘙痒

或疼痛以及继发性的真菌感染。有时会和一、二期压疮的临床表现比较相似，但失禁性皮炎发生的区域一般不在骨突部位，通常呈弥散状以及在一些皮肤皱褶处。IAD临床表现IAD与压力性损伤区别压力性损伤：由内向外的损伤，损伤起始于软组织和皮肤以下部位。IAD:由外向内的损伤，损伤从皮肤表层开始，当合并有压力和剪切力时，可能会导致压疮。压疮失禁性皮炎原因压力、摩擦力、剪切力潮湿的环境部位骨突处皮肤皱褶处、会阴部形状单一、多呈圆形多呈弥散性、镜面性深度出现3、4期较深的伤口多呈浅表性坏疽黑色的坏疽没有坏疽边缘边缘清晰边缘模糊、不清晰颜色非苍白性发红、黑色坏疽、黄色腐肉红色但不均匀的分布、周边皮肤粉、白相间IAD与压疮区别因素失禁性皮炎一期压疮二期压疮皮肤环境暴露于尿液或粪便压力、剪切力或活动受限压力、剪切力或活动受限部位尿液或粪便容易积聚的皮肤皱褶处骨突或外来压力受压部位骨突或外来压力受压部位伤口颜色有光泽的、发红，没有腐肉非苍白性发红粉色或红色开放性伤口，没有腐肉伤口周围皮肤颜色红色、炎性正常，可能触及肿胀正常，可能触及肿胀涉及皮肤区域特点斑点状、外观不均一单一区域出现红斑边缘清晰的溃疡疼痛灼伤、瘙痒、刺痛锐痛，一般无瘙痒锐痛，一般无瘙痒气味尿液或粪便气味无无气味，除非发生感染失禁性皮炎与一、二期压力性损伤的区别PU(压疮）IAD(失禁性皮炎）ITD(擦损性皮炎）病理生理缺血性损伤对粪便/尿液的炎症反应皱褶部位的炎症反应及线状损伤位置骨突处、受压部位会阴、肛周、大腿内侧、臀部臀裂、腹股沟缝隙相关因素活动减少、感觉减退小便和/或大便失禁排汗受阻、摩擦力深度最初表现为一期：最终可发展为全皮层损伤通常为部分皮层损伤通常为部分皮层损伤，至少在最初阶段形态/分布通常呈圆形；涉及剪力时可呈椭圆型或长型；边界清楚边界不规则、界限不清楚皮肤的线状裂口伴发症状可有坏死组织、潜行、窦道周围皮肤通常出现浸渍周围皮肤可能被浸渍压疮、失禁性皮炎和擦损性皮炎的鉴别要点失禁性皮炎

压疮通常位于肛周和会阴处皮肤没有坏疽通常位于骨突部位骨突部位出现黑色坏疽，意味着3和4期的压疮位置坏疽失禁性皮炎

压疮弥散性、镜面性边界不规则、模糊形状规则、单一，多呈圆形或椭圆形边缘清晰形状边缘失禁性皮炎

压疮多呈浅表性损伤皮肤红斑不规则分布根据分级而出现不同深度的伤口非苍白性发红,在肤色较为深暗的患者身上，持续性的发红.深度颜色胶布移除后损伤失禁性皮炎压疮

通常失禁性皮炎会和我们最常见的压疮同时存在，因为患有失禁性皮炎的皮肤显得异常脆弱，如在此时再有外来的压力、剪切力或摩擦力的话，就比平时更容易发生压疮。区分患者因疱疹产生的色素沉着与不可分期压疮区分两侧坐骨对应皮肤位置与凳子摩擦产生的色素沉着与不可分期压疮、深部组织损伤区分患者皮肤干燥后皲裂与二期压疮疱疹痊愈后散在色素沉着坐骨对应皮肤处色素沉着皮肤干燥后皲裂05压力性损伤的评估压力性损伤的危险因素评估

研究表明，应用压力性损伤危险因素评估量表（RAS）是简便的最具预测能力的方法。1.Braden评分表2.Norton评分表3.Waterlow危险因素评估表4.Anderson危险指标记分法Braden评分方法及细则参考压疮预防SOPBraden评分表评估对象：卧床患者，截瘫患者，大小便失禁，坐轮椅，大手术后，营养不良，危重病及意识不清评分：极高危（评分≤9）

高危险(评分≤12)

中度危险(评分13—14分)

轻度危险(评分15—18分）

项目1分2分3分4分感觉完全丧失严重丧失轻度受限正常潮湿持续潮湿潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动力卧床不起局限于椅扶助行走活动自如行动能力完全不能严重受限轻度受限不受限营养严重不良不良中等良好摩擦力和剪切力有有潜在危险无Braden评分方法及细则Braden评分方法及细则Braden评分方法及细则Braden评分方法及细则Braden评分方法及细则Braden评分方法及细则Braden评分方法及细则预防大于治疗体位的变换与安置营养支持选择合适的支撑面1234皮肤护理06压力性损伤的管理与上报我院压力性损伤风险管理Braden评分表：总分6-23分，15-18分低危，13-14分中危，≤12分高危，

＜9分极高危入院或转科4h内进行首次评估。13-18分病情稳定者每周一、四评估一次，病情变化随时评估。

≤12分按要求上报，每天至少评估一次，病情变化随时评估

记录，如脱离压力性损伤高危风险时、患者转科、患者出院

及时填写转归。我院压力性损伤风险管理风险警示：高危患者床头卡有警示患者及家属知晓预防措施