《妇产科护理学》第十八章

目录第十一章异常产褥产妇的护理第十二章产科手术妇女的护理第十三章妇科护理病历第十四章女性生殖系统炎症妇女的护理第十五章女性生殖系统肿瘤妇女的护理目录第一章导论第二章女性生殖系统解剖及生理第三章正常妊娠期孕妇的护理第四章正常分娩期产妇的护理第五章

正常产褥期产妇的护理第十六章妊娠滋养细胞疾病妇女的护理第六章异常妊娠孕妇的护理目录第十七章月经失调妇女的护理第十八章妇科其他疾病妇女的护理第十九章妇产科常用局部护理技术第二十章计划生育与妇女保健第七章妊娠合并症孕妇的护理第八章异常分娩产妇的护理第九章分娩期并发症产妇的护理第十章胎儿及新生儿异常的护理第十八章妇科其他疾病妇女的护理过渡页第一节子宫内膜异位症第二节不孕症第三节子宫脱垂第一节子宫内膜异位症发病机制即内膜腺上皮和间质细胞随经血逆流，经输卵管进入腹腔，种植在卵巢和临近的盆腔腹膜，并在该处生长、蔓延。已证实人类经血中含有活的子宫内膜细胞，经血潴留患者常并发子宫内膜异位症，医源性子宫内膜种植可致异位症。临床上的典型病例是剖宫产后腹壁瘢痕异位症。反复多次的子宫腔手术操作、初潮早、绝经晚及频发月经也是其发病的高危因素。子宫内膜种植学说免疫学说多数妇女发生经血倒流入腹腔，但仅少数发生内膜异位症，所以，目前认为此病发生与免疫功能异常有关，内膜异位症病人抗子宫内膜抗体阳性。虽然患者腹腔内巨噬细胞数目增多，但其吞噬、清除“异物”的功能降低。患者的血液、腹腔液中自然杀伤细胞活性也降低，免疫监视作用减弱，不能有效地清除异位的内膜。第一节子宫内膜异位症发病机制原始体腔上皮有高度分化的潜能，那些来源于体腔上皮的组织如卵巢、腹膜等在反复炎症、激素或经血等的刺激后，可向子宫内膜组织衍化，形成子宫内膜异位症。体腔上皮化生学说良性转移学说远离盆腔的子宫内膜异位症可能是通过淋巴和血液播散的，目前认为内膜的间质细胞和腺体可以像恶性肿瘤那样先侵入淋巴管和静脉，再向远处转移。遗传学说如果某个体的一级亲属患异位症，那么其发病风险比无家族史者高7倍。雌、孕激素受体基因多态性及染色体不稳定可能与此病有关。第一节子宫内膜异位症病理子宫内膜异位症的基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿粘连。第一节子宫内膜异位症护理评估健康史1了解有无痛经史、剖宫产史、流产史、多次妊娠分娩或过度刮宫史，评估有无宫颈狭窄或阴道闭锁引起的经血潴留，并注意发病时间和这些因素的关系。护理评估身体状况2痛经及持续下腹痛：继发性和渐进性痛经是其主要症状。不孕：在子宫内膜异位症的患者中有半数左右伴发不孕。其原因有：盆腔粘连引起的解剖结构异常，异位内膜组织产生的前列腺素，自身免疫反应使盆腔内微环境改变及卵巢内分泌激素发生改变。月经失调：主要表现为经量增多或经期延长，可能与卵巢实质破坏、不排卵、黄体功能不良或合并有子宫腺肌病有关。性交痛：一般表现为深部性交痛，且以月经来潮前更为明显。其他：肠道内膜异位症病人可出现腹痛、腹泻或便秘，甚至有周期性便血。异位内膜侵犯膀胱可在经期引起尿痛和尿频。卵巢巧克力囊肿破裂时可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。手术后腹壁瘢痕异位症。手术后数月至数年出现周期性瘢痕处疼痛和逐渐增大的肿块。第一节子宫内膜异位症症状护理评估身体状况2妇科检查时发现子宫多为后倾固定，子宫后壁、子宫直肠陷凹、子宫骶骨韧带处可触及大小形态不规则的硬结节，触痛明显。子宫一侧或双侧附件处可扪及与子宫相连的不活动囊性包块，有轻压痛。有时在阴道后穹隆部存在褐色结节。子宫内膜异位症示意图如图右所示。第一节子宫内膜异位症体征护理评估心理－社会状况3由于进行性加重的痛经影响病人的工作和学习，病人常表现为焦虑、烦躁，对疾病的治愈缺乏信心。尤其是年轻尚未生育者会担心影响生育。病人担心治疗用的有些药物如丹那唑会引起男性化。手术病人担心手术的效果和对生育的影响。第一节子宫内膜异位症护理评估第一节辅助检查4子宫内膜异位症B超检查可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状。腹腔镜检查可直视病灶部位，还可对可疑病变进行活检，即可确诊子宫内膜异位症。1）2）护理评估第一节处理要点5子宫内膜异位症非手术治疗适用于症状轻，有生育要求的年轻病人。①痛经较轻时，可用前列腺素合成酶抑制剂如吲哚美辛；②假孕疗法：也可用大剂量孕激素治疗；③丹那唑假绝经疗法。手术治疗适用于对药物治疗无效者。可做经腹或腹腔镜下手术。手术治疗分为以下3类：①保留生育功能的手术，适用于年轻，病情较轻，希望保留生育功能的妇女；②

保留卵巢功能的手术，适用于年龄＜35岁，但无生育要求的妇女；③根治性手术，适用于近绝经期或病情严重的妇女。常见的护理诊断护理目标常见的护理诊断1）疼痛：与痛经有关。2）焦虑：与病程长、担心治疗效果和生育有关。护理目标1）病人的疼痛减轻。2）病人了解有关知识，情绪稳定，焦虑程度减轻。第一节子宫内膜异位症护理措施第一节子宫内膜异位症应尽早治疗有严重子宫后倾、阴道闭锁、宫颈狭窄的病人，以免经血逆流入盆腔引起子宫内膜的异位种植。月经期禁止做妇科检查，避免剧烈运动，以免引起内膜异常种植。产后应尽早开始产后体操，以防子宫后倾。预防措施缓解疼痛疼痛时可用热水袋敷下腹部，向病人解释痛经的原因，在经期应注意休息、保暖、保持心情舒畅。对尚未生育者，可劝其尽早受孕，使病变组织坏死、萎缩，分娩后症状可缓解。护理措施第一节子宫内膜异位症向患者介绍疾病的发展及治疗情况，取得患者的理解和配合。同时，应告知患者在孕激素治疗中可能出现低热、恶心、乏力、潮热、食欲缺乏、闭经等不良反应，停药后可以逐渐恢复，从而消除其因心理问题和知识缺乏而产生的焦虑情绪，使其积极配合治疗。消除焦虑手术患者的护理对于手术病人，做好术前和术后的护理。子宫内膜异位症的治疗目前多采用腹腔镜技术。护士应配合医生做好术前准备，详细向患者讲解手术的特点。经腹腔镜手术的患者除常规按腹部手术患者的一般护理外，要特别注意观察患者血氧情况及有无皮下气肿。健康教育指导病人加强营养，注意劳逸结合，告知病人有关子宫内膜异位症的知识，使其积极配合治疗。第二节不孕症凡婚后未避孕、有正常性生活、同居2年而未曾受孕者，称为不孕症。按照曾是否受孕原发性不孕：婚后未避孕而从未妊娠者；继发性不孕：曾有过妊娠而后未避孕连续2年不孕者。按照发病原因来看绝对不孕：不孕因素无法纠正而不能妊娠者；相对不孕：不孕因素阻碍受孕，导致暂时不孕者。第二节不孕症病因女性不孕因素1卵巢因素包括排卵因素和内分泌因素。无排卵是最严重的一种导致不孕的原因。卵巢功能紊乱导致持续不排卵的因素有：1）卵巢病变，如先天性卵巢发育不全、多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢肿瘤、卵巢子宫内膜异位囊肿等。2）下丘脑—垂体—卵巢轴功能紊乱，包括下丘脑性无排卵、垂体功能障碍引起无排卵。3）全身性因素，如营养不良、压力、肥胖、甲状腺功能亢进、肾上腺功能异常、药物不良反应等影响卵巢功能导致不孕。卵巢因素不孕症最常见的因素。输卵管具有运送精子、摄取卵子和把受精卵送进宫腔的作用，任何影响输卵管功能的病变都可导致不孕，如输卵管粘连、堵塞（如衣原体、淋菌、结核菌等引起的感染，阑尾炎或产后、术后所引起的继发感染）、子宫内膜异位症（异位内膜种植于输卵管扭曲等）、先天性发育不良（如输卵管肌层菲薄、纤细、先天性输卵管）、纤毛运动及管壁蠕动功能丧失等。输卵管因素第二节不孕症病因女性不孕因素1先天性无阴道和阴道损伤后可影响性交并阻碍精子进入。患严重阴道炎时，阴道pH值发生改变，降低精子的活力，缩短其存活时间而影响受孕。有些妇女不孕的原因在于体内的免疫因素，破坏阴道内精子细胞，阻止精子进入卵子而不能受精。阴道因素宫颈管是精子上行的通道，其解剖结构和宫颈黏液的分泌性状与生育存在着密切关系。宫颈狭窄或先天性宫颈发育异常可以影响精子进入宫腔。宫颈炎症可以改变宫颈黏液量和性状，影响精子活力和进入宫腔的数量。慢性宫颈炎时，宫颈黏液变稠，含有大量白细胞，不利于精子的活动和穿透，可影响受孕。宫颈因素子宫先天性畸形及子宫黏膜下肌瘤可造成不孕或孕后流产；子宫内膜分泌反应不良（病因可能在卵巢）、子宫内膜炎等影响精子通过，也可造成不孕。子宫因素病因第二节不孕症精液异常：许多因素可以影响精子的数量、结构和功能，有些因素是暂时的，如急性炎症；有些因素是永久性的，如先天发育异常。输精管道阻塞及精子运送受阻：主要原因有生殖管道感染和生殖管道创伤。免疫因素：男性体内产生对抗自身精子的抗体可造成男性不育，射出的精子发生自身凝集而不能穿过女性宫颈黏液导致不育。内分泌因素：男性内分泌受下丘脑—垂体—睾丸轴调节，此轴调节功能紊乱也能影响精子的产生而引起不育。勃起异常：勃起异常使精子不能进入女性阴道。男性勃起受其生理和心理因素的影响。常见生理因素有先天性外生殖器畸形、生殖器炎症、内分泌疾病、慢性肾功能衰竭等；常见心理因素有精神情绪异常以及家庭关系不协调。男性不育因素2病因第二节不孕症男女双方因素3

1）缺乏性生活的基本知识男女双方都缺乏性生活的基本知识，夫妇双方因为不了解生殖系统的解剖和生理结构而导致不正确的性生活。

2）精神因素夫妇双方过分盼望妊娠，性生活紧张而出现心理压力。此外，工作压力、经济负担、家人患病、抑郁、疲乏等都可以导致心理障碍而致不孕。3）免疫因素同种免疫：精子、精浆或受精卵是抗原物质，被阴道或子宫内膜吸收后，通过免疫反应产生抗体物质，使精子与卵子不能结合或受精卵不能着床。自身免疫：不孕妇女血清中存在透明带自身抗体，与透明带起反应后可阻止精子穿透卵子，因而影响受精。护理评估第二节不孕症健康史1应从家庭、社会、性生殖等方面全面评估既往史和现病史，包括男女双方的个人发育史，儿童期是否曾患有影响性腺发育的疾病（如结核病、腮腺炎）等；双方的结婚年龄、婚育史、性生活情况、是否两地分居；妇女的月经情况；双方的烟酒嗜好情况等。身体状况2第二节护理评估不孕症夫妇双方应进行包括第二性征发育情况在内的全身检查，并注意排除全身性疾病。检查时注意第二性征的发育情况，如毛发分布、外生殖器官的形态、体重和体形等。男方做精液的常规检查，了解精液量、精子数、精子活动度等；女方做盆腔检查，了解阴道是否通畅、宫颈有无糜烂、子宫大小和位置、附件有无肿块或压痛等。心理－社会状况3第二节护理评估不孕症受传统思想的影响，不孕可能直接影响家庭和社会的稳定。不孕的诊治给夫妇双方带来了生理、心理及经济方面的困扰，家庭、社会把不孕的责任更多地归咎为女性，使之易出现内疚、悲伤、丧失自尊等表现。不孕症的诊治过程漫长、复杂，女性不断经历着检查、服药、手术的费时而痛苦的过程。辅助检查4第二节护理评估不孕症男方检查除全身检查外，还应重点检查外生殖器有无畸形或病变，包括阴茎、阴囊、前列腺的大小、形状等。另外，精液常规检查也必不可少，常规检查参考值如表18-1所示。正常精液量2～6mL，平均为3～4mL（＜1.5mL为异常）精子总量精子总数＞6000万/mL（＜2000万/mL为异常）pH值7.5～7.8液化时间在室温中放置20min完全液化活力≥50%（＜50%为弱精）活率＞60%（＜60%为弱精）异常精子数＜20%（＞50%者为异常）表18-1精液常规检查参考值辅助检查4第二节护理评估不孕症女方检查除妇科检查内外生殖器官的发育和病变情况外，还需进行以下检查：卵巢功能检查：方法包括基础体温测定、宫颈黏液结晶检查、阴道脱落细胞涂片检查、B型超声监测卵泡发育、月经来潮前子宫内膜活组织检查、女性激素测定等，了解卵巢有无排卵及黄体功能状态。输卵管功能检查：常用的方法有输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影及B型超声检测下输卵管通液术，了解输卵管通畅情况。宫腔镜检查：了解子宫内膜情况，能发现宫腔粘连、黏膜下肌瘤、内膜息肉、子宫畸形等。腹腔镜检查：做腹腔镜以进一步了解盆腔情况，直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连，并可结合输卵管通液术，直视下确定输卵管是否通畅，必要时在病变处取活检。性交后精子穿透力试验：上述检查未见异常时进行性交后试验。根据基础体温表选择在预测的排卵期进行。在试验前3日禁止性交，避免阴道用药或冲洗。在性交后2～8h内就诊检查。免疫检查：判断免疫性不孕的因素是男方的自身抗体因素还是女方的抗精子抗体因素。处理要点5第二节护理评估不孕症针对不孕症的病因进行处理；根据具体情况选择辅助生殖技术。常见的护理诊断第二节不孕症护理诊断缺乏解剖知识和性生殖常识。知识缺乏与缺乏家人的支持、不愿与其他人沟通有关。社交孤立与遭受封建生育观压力及不孕症诊治过程中繁杂的检查有关。自尊紊乱与久婚不育，治疗效果不佳有关。焦虑护理目标1）获得正确的有关不孕的知识。2）能够寻找自我控制的方法。3）可以表达对不孕的感受，评价其治疗效果。4）可以正确评价自我能力。护理目标第二节不孕症护理措施第二节不孕症加强知识教育1不要把性生活单纯看作是为了妊娠而进行。不要在性交后立即如厕，而应卧床、并抬高臀部。与伴侣进行沟通，可以谈论自己的希望和感受。在性交前、中、后勿使用阴道润滑剂或进行阴道灌洗。掌握性知识，学会预测排卵，在排卵前2～3天至排卵后24h内性交，以增加受孕机会。23456治疗合并症，保持健康状态，如戒烟、限酒，注重营养、减轻压力、增强体质。1护理措施第二节协助检查治疗2向妇女解释诊断性检查可能引起的不适子宫输卵管碘油造影可能引起腹部痉挛感，在术后持续1～2h，随后可以在当天或第2天返回工作岗位而不留后遗症。腹腔镜手术后1～2h可能感到一侧或双侧肩部疼痛，可遵医嘱给予可待因或可待因类的药物以止痛。子宫内膜活检后可能引起下腹部的不适感如痉挛、阴道流血。若宫颈管有炎症，黏液黏稠并有白细胞时，则会影响性交后试验的效果。指导妇女服药①教会妇女在月经周期的正确时间服药。②说明药物的作用及不良反应。③提醒妇女及时报告药物的不良反应，如潮热、恶心、呕吐、头疼。④指导妇女在发生妊娠后立即停药。不孕症协助选择人工辅助生殖技术医务人员要帮助不孕夫妇了解各种辅助生殖技术的优缺点及其适应证，以便合理决策。不孕症对于不孕夫妇来说是一个生活危机，将经历一系列的心理反应（震惊、否认、悲伤、孤独），护理人员应提供对夫妇双方的护理，尽可能单独进行以保护隐私，也可以夫妇双方同时进行。不孕的时间越长，夫妇对生活的控制感越差，因此应采取心理护理措施帮助他们尽快度过悲伤期。护理人员应帮助不孕症患者正视不孕症治疗的结局：①治疗失败，此时妇女悲伤和疼痛情绪较多。②治疗成功，此时她们的焦虑并没有减轻，常常担心分娩前出现不测。③停止治疗，因经济、年龄、心理压力等因素而选择停止治疗。因此，护理人员应对患者的选择给予支持。第二节不孕症护理措施心理护理3护理措施第二节不孕症健康教育4接受婚前教育，学习性生殖常识；注意经期卫生，减少生殖道感染；做好计划生育工作，减少人工流产手术，防止继发性不孕。护理评价1）不孕夫妇表示获得了正确的有关不孕的信息。2）不孕夫妇显示出具有良性应对不孕症的态度。3）患者疼痛缓解，能配合诊治。4）妇女能表达出自己对不孕的感受，包括正面的或负面的。护理评价第二节不孕症第三节子宫脱垂病因2413病因分娩损伤：这是子宫脱垂最主要的原因。在分娩过程中，特别是阴道助产或第二产程延长者，盆底肌、筋膜以及子宫韧带均过度延伸，张力降低，甚至撕裂，而分娩结束后未进行修补或修补不佳，导致支持子宫的筋膜及韧带不能恢复。盆底组织发育不良或退化性变：子宫脱垂偶见于未产妇或处女，多为先天性盆底组织发育不良或营养不良所致；常伴有其他脏器如胃等的下垂。一些年老患者及长期哺乳的妇女，由于雌激素水平的下降导致盆底组织缺乏弹性、萎缩、退化，也可导致子宫脱垂或加重子宫脱垂的程度。产褥期早期体力劳动：分娩以后支持子宫的筋膜、韧带一般需要42天才能恢复，如产后产妇过早参加体力劳动，尤其是重体力劳动，致使腹压增大，而未复旧的子宫轴与阴道轴相一致，过高的腹压将子宫推向阴道，出现脱垂。长期腹压增加：长期慢性咳嗽，排便困难，经常重体力劳动以及腹腔的大肿瘤、腹水等，均可使腹压增加，使子宫下移，导致脱出。第三节子宫脱垂护理评估1了解病人有无产程过长、阴道助产及盆底组织撕伤等病史。同时，还应评估病人其他系统的健康状况，如有无慢性咳嗽、盆腹腔肿瘤、便秘等。健康史第三节子宫脱垂护理评估身体状况2子宫脱垂的临床分度以病人平卧用力向下屏气时子宫下降的最低点为分度标准，将子宫脱垂分为3度（见图18-2）。Ⅰ度：轻型为宫颈外口距离处女膜缘小于4cm，但未达处女膜缘；重型为宫颈外口已达处女膜缘，检查时在阴道口可见到宫颈。Ⅱ度：轻型为宫颈已脱出阴道口外，但宫体仍在阴道内；重型为宫颈及部分宫体已脱出阴道口外。Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。图18-2子宫脱垂分度第三节子宫脱垂护理评估身体状况2症状Ⅰ度病人多无自觉症状，Ⅱ、Ⅲ度病人主要有如下几种表现：（1）下坠感及腰背酸痛由于下垂子宫对韧带的牵拉、盆腔充血所致。常在久站、蹲位、重体力劳动以后加重，卧床休息以后减轻。（2）肿物自阴道脱出常在走路、蹲、排便等腹压增加时，阴道口有一肿物脱出，为Ⅱ度以上子宫脱垂病人的主要症状。开始时肿物在平卧休息时可变小或消失，严重者在休息后亦不能回缩，通常需用手再送至阴道内。若脱出的子宫及阴道黏膜水肿，用手还纳也有困难，子宫长期脱出在阴道口外，病人行动极为不便。（3）排便异常伴膀胱、尿道膨出的病人，易出现排尿困难、尿潴留或张力性尿失禁等症状。如继发泌尿道感染可出现尿频、尿急、尿痛等。如合并有直肠膨出的病人可有便秘、排便困难。第三节子宫脱垂护理评估身体状况2体征病人屏气增加腹压时，可见子宫脱出（见图18-3），并伴有膀胱、直肠膨出。脱出的子宫及阴道壁由于长期显露摩擦，可见宫颈及阴道壁溃疡，有少量出血或脓性分泌物。宫颈及阴道黏膜多明显增厚，宫颈肥大，不少病人宫颈显著延长。图18-3子宫脱垂第三节子宫脱垂护理评估心理－社会状况3由于长期的子宫脱出使病人行动不便，不能从事体力劳动，大小便异常导致其烦恼的心理反应；严重者性生活受到影响，病人常出现焦虑，情绪低落；因保守治疗效果不佳而悲观失望，不愿与他人交往。第三节子宫脱垂护理评估辅助检查4张力性尿失禁的检查让病人先憋尿，在膀胱截石位下咳嗽，如有尿液溢出，检查者用食、中两指分别置于尿道口两侧，稍加压再嘱病人咳嗽，如能控制尿液外溢，证明有张力性尿失禁。第三节子宫脱垂护理评估处理要点5非手术治疗用于Ⅰ度轻型子宫脱垂、年老不能耐受手术或需生育的患者。（1）一般治疗及时加强营养，合理安排休息和工作；积极治疗便秘、慢性咳嗽及腹腔巨大肿瘤等增加腹压的疾病；避免重体力劳动；加强盆底肌肉的锻炼。（2）子宫托治疗子宫托是一种支持子宫和阴道壁并使其维持在阴道内而不脱出的工具，此方法是一种古老而有效的保守治疗的方法。常用的子宫托有喇叭形、环形和球形三种，一般采用喇叭形（见右图），适用于各度子宫脱垂及阴道前后壁膨出者。重度子宫脱垂伴盆底肌肉明显萎缩以及宫颈、阴道壁有炎症、溃疡者不宜使用。第三节子宫脱垂护理评估处理要点5手术治疗凡非手术治疗无效或Ⅱ、Ⅲ度子宫脱垂者均可根据病人的年龄、全身状况及生育要求等分别采取阴道前后壁修补术、阴道前后壁修补术加主韧带缩短及宫颈部分切除术（Manchester手术）、经阴道全子宫切除术及阴道前后壁修补术、阴道纵隔形成术等。常见的护理诊断护理目标常见的护理诊断1）焦虑：与长期的子宫脱出影响正常生活及不能预料手术效果有关。2）慢性疼痛：与子宫脱垂牵拉韧带、宫颈，阴道壁溃疡有关。护理目标1）病人能表达焦虑的原因，并能有效地应对，焦虑程度减轻。2）病人能应用减轻疼痛的方法，出院以后疼痛消失。第三节子宫脱垂护理措施第三节子宫脱垂心理护理1子宫脱垂病人由于长期受疾病折磨，往往产生烦躁情绪，护士应亲切地对待病人，对病人的疾苦表示理解；针对其具体思想活动做好心理疏导工作。讲解子宫脱垂的疾病知识和预后；做好家属的工作，让家属理解病人，协助病人早日康复。护理措施第三节子宫脱垂改善病人一般情况2加强病人营养，卧床休息。积极治疗原发疾病，如慢性咳嗽、便秘等。教会病人做盆底肌肉、肛门肌肉的运动锻炼，增强盆底肌肉、肛门括约肌的张力，每天3次，每次5～10min。护理措施第三节子宫脱垂教会病人子宫托的放取方法3使用方法：选择大小适宜的子宫托；放置前让