产科出血的预防评估及处理流

关于产科出血的预防评估及处理流2产科出血危险因素与评估产后出血的原因与危险因素的相互关系产后出血的预防措施产后出血的评估和处理流程产科急救护理要点产科出血转诊、预防和评估的重要性

提纲第2页,共58页，2024年2月25日，星期天临床表现1、阴道出血：宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍。2、低血压症状：患者头晕、面色苍白，出现烦燥、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压缩小，产妇已处于休克早期。第3页,共58页，2024年2月25日，星期天4一、产科出血的预防和评估的重要性产科出血后果严重，死亡率高。并发失血性休克、凝血功能障碍进一步加重病情，严重者死亡。失血性休克时间较长者，即使存活，将来可继发席汉氏综合症（垂体前叶功能减退症）。产科出血发生率高，是我国孕产妇死亡的首位原因。我州2009年至2011年孕产妇死亡中，产科出血占死亡数的一半以上，所以加强产科出血的防治，保证孕产妇的安全是我们每个产科工作者义不容辞的责任。产科出血发生率约5%~10%。第4页,共58页，2024年2月25日，星期天5预防产科出血的有效手段绝大多数产科出血通过预防和干预可以避免开展产科出血危险因素的筛查和评估实施积极的预防措施早期鉴别及时、恰当的处理与治疗降低严重产科出血的发生率早期鉴别及时、恰当的处理与治疗规范产科出血的抢救流程、提高抢救成功率成立产科抢救小组、分工合作、医护配合规范产科技术操作第5页,共58页，2024年2月25日，星期天6产科出血的类型

产科出血：产前出血：流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、前置血管等。产后出血：占阴道分娩的3~5%。

出血部位：显性出血：子宫、软产道。隐性出血：腹腔内、宫腔内。全身性出血（DIC）。第6页,共58页，2024年2月25日，星期天7产后出血（PPH）定义:产后出血(PPH)定义

早期产后出血：＜24h

1)24h内出血量≥500ml（我国标准）

2)2h内出血量≥400ml

3)

剖宫产24h≥1000ml（美国妇产科医师协会标准，国内尚未认可）

4)

血球压积下降＞10%

晚期产后出血：≥24h～产后6W的大量出血第7页,共58页，2024年2月25日，星期天8产后出血2:1管理

应该及时寻找出血原因产时出血≥200ml产后2小时到24小时出血≥

100ml第8页,共58页，2024年2月25日，星期天9二、产科出血的危险因素和预防产前出血危险因素评估前置胎盘胎盘早剥胎盘前置血管：可见于多胎妊娠、或双叶胎盘葡萄胎异位妊娠

……第9页,共58页，2024年2月25日，星期天10前置胎盘的预防孕前预防：做好计划生育：避孕，避免多产、多次刮宫、引产及剖宫产预防感染：减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎戒烟、戒毒、避免被动吸烟加强孕妇管理：强调适时、必要的产前检查及正确的孕期指导做好对前置胎盘的早期诊断，正确进行处理，及时转诊避免前置胎盘大出血适时终止妊娠第10页,共58页，2024年2月25日，星期天11前置胎盘发生产后出血的预防剖宫产胎儿娩出后：立即注射缩宫素20~40单位、益母草2ml子宫肌壁注射无齿卵圆钳钳夹子宫边缘以止血迅速徒手剥离胎盘按摩子宫减少出血人工剥离胎盘后：热盐水纱布垫压迫明胶海绵上放凝血酶，置出血部位再加压沙垫压迫10分钟可吸收线局部“８”字缝合开放的血窦结扎双侧子宫动脉、髂内动脉经上述处理胎盘剥离面仍出血不止，应考虑子宫切除术第11页,共58页，2024年2月25日，星期天12胎盘早剥的预防积极防治妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏疾病；宫缩间歇期人工破膜，防止宫内压力突然降低；羊水过多采用高位针刺人工破膜时要缓慢排放羊水；双胎妊娠防止第一胎娩出过快；鼓励孕妇适量活动，避免长时间仰卧；避免腹部外伤。第12页,共58页，2024年2月25日，星期天13胎盘早剥发生产后出血的预防早期识别，积极处理，动态监测凝血功能；标记宫底高度，注意隐性出血，必要时行B超检查；胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物：缩宫素、益母草、卡孕栓等；人工剥离胎盘，持续子宫按摩；严重时快速输新鲜血补充凝血因子；如子宫胎盘卒中严重，必要时行子宫次全切除。第13页,共58页，2024年2月25日，星期天14妊娠期贫血的预防世界卫生组织：轻度：血红蛋白90~109g/L中度：血红蛋白70~89g/L重度：血红蛋白<70g/L我国：轻度：血红蛋白90~100g/L，红细胞（3.0~3.5）×1012/L中度：血红蛋白60~

90g/L，红细胞（2.0~3.0）×1012/L重度：血红蛋白31~60g/L，红细胞（1.0~2.0）×1012/L极重度：血红蛋白≤30g/L，红细胞<1.0×1012/L第14页,共58页，2024年2月25日，星期天15妊娠贫血发生产后出血的预防产程中鼓励进食；避免产程过长或急产，缩短第二产程；中度或重度贫血者，应配新鲜血备用，并开放静脉；避免产伤，及时缝合会阴阴道伤口彻底止血，减少出血；胎儿肩娩出后，立即静脉注射（输液滴管内）缩宫素20~

40单位，缩宫素20单位加入0.9%盐水中静滴；严格无菌操作技术，广谱抗生素预防感染；剖宫产术中应尽量减少出血；注意输液或输血的总量不宜过多、速度不宜过快。第15页,共58页，2024年2月25日，星期天16三、产后出血的原因与危险因素的相互关系（一）产后出血的原因（归纳4“T”）Tone（张力）:宫缩乏力Tissue（组织物）:胎盘因素Trauma（创伤）:软产道损伤Thrombin（凝血酶）:凝血功能障碍一种或多种危险因素同时存在，更容易发生产后出血！第16页,共58页，2024年2月25日，星期天17

病因危险因素子宫收缩乏力（tone）子宫过度伸展羊水过多多胎巨大儿子宫收缩乏力多孕产次、贫血急产、产程延长前次子宫手术史（剖宫产、肌瘤剔除）羊膜内感染发热、胎膜早破、白细胞或中性粒细胞明显增加子宫功能异常解剖畸形、子宫平滑肌瘤、前置胎盘、子宫畸形宫缩乏力凝血块滞留第17页,共58页，2024年2月25日，星期天18病因危险因素

胎盘因素（tissue）

妊娠相关物残留1.分娩时部分胎盘残留2.前次子宫手术史（剖宫

产、肌瘤剔除）3.多产次胎盘异常绒毛叶或副胎盘残留超声下胎盘异常第18页,共58页，2024年2月25日，星期天19病因危险因素

软产道损伤（trauma）

宫颈、阴道或会阴撕裂 急产、胎儿过大手术助产 子宫切口延伸或撕裂 胎位不正深入衔接子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻多产次子宫底部胎盘 第19页,共58页，2024年2月25日，星期天20病因危险因素

凝血功能障碍（thrombin）既往病史 遗传性凝血功能疾病肝脏疾病妊娠期高血压疾病胎盘早剥 妊娠特有疾病-特发性血小板减少性紫癜-子痫前期性血小板减少症-DIC-子痫前期-死胎-严重感染-胎盘早剥-羊水栓塞瘀斑血压升高胎儿死亡发热产前出血突发性休克肝炎、肝功能异常 治疗性抗凝治疗 血凝块第20页,共58页，2024年2月25日，星期天21四、产后出血的预防措施孕期预防产时预防产后预防第21页,共58页，2024年2月25日，星期天22（一）孕期预防减少意外妊娠：宣传和落实避孕措施，避免意外怀孕，减少流产、引产和前置胎盘；积极治疗贫血等妊娠相关疾病，不宜继续妊娠者，早孕期终止妊娠。加强产前宣教：消除紧张、恐惧情绪；加强营养和保健等。按时产前检查：了解和识别危险征兆；危险因素评估，高危孕妇重点监测和管理；积极治疗疾病，纠正贫血，预防和治疗感染；积极纠正胎位异常，降低剖宫产率；高危孕妇，建议提前入院待产。孕产妇入院后：再次进行高危评分；加强高危因素孕妇监测和管理；关心体贴孕妇，消除孕妇紧张、恐惧情绪。第22页,共58页，2024年2月25日，星期天23（二）产时预防第一产程密切观察产程、胎心、宫缩变化，随时了解宫口扩张和胎先露下降情况，及时发现并处理产程延长、停滞。观察产妇情况，做好产时指导和心理护理，消除紧张情绪。注意孕妇的营养：宫缩间歇时少量多餐，食入高热量、易消化吸收食物。宫缩间歇注意休息、保存体力。减轻宫缩疼痛：深呼吸、按摩、辅助。第23页,共58页，2024年2月25日，星期天24第二产程（避免损伤）注意保护会阴，避免常规侧切，掌握会阴切开术的适应证及手术时机，规范助产操作，防止软产道损伤。如需行会阴侧切、阴道助产者，切口应严格止血，术后及时缝合；指导产妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出过快，使子宫有收缩、缩复过程；助娩胎儿时动作应轻柔，不能过急、过快，以免损伤软产道及会阴组织；有产后出血倾向者，第二产程应及时建立静脉通道，以备静脉应用缩宫剂、输液输血、补充血容量、纠正休克的治疗使用；双胎分娩更应适当掌握两个胎儿出生的间隔时间，一般以15分钟为宜。第24页,共58页，2024年2月25日，星期天25积极处理第三产程！（关键时期）胎肩娩出后立即给予催产素，观察子宫收缩情况；同时用弯盘在会阴下收集阴道出血量；胎儿出生后45～90秒钳夹和切断脐带（ALSO新观点）；有控制地牵引脐带：不必等待胎盘剥离征象的出现，即可一手适力向外牵拉脐带，另一手在耻骨上方上推子宫下段，协助胎盘娩出；（ALSO新观点：减少新生儿贫血、早产儿颅内出血以及RDS的发生、母胎输血和致敏的可能）；胎盘娩出后立即按摩子宫；仔细检查胎盘胎膜是否完整；常规检查软产道有无裂伤或血肿；发现裂伤应及时缝合止血。第25页,共58页，2024年2月25日，星期天26有控制地牵引脐带、助娩胎盘：耻骨上方上推子宫下段，避免子宫内翻第26页,共58页，2024年2月25日，星期天27子宫内翻罕见，但是重要的是能够快速识别如发生与失血量不等的休克，要怀疑尽快将子宫复位注意血管迷走性反射第27页,共58页，2024年2月25日，星期天28子宫内翻的识别第28页,共58页，2024年2月25日，星期天29子宫内翻：通过宫颈复位第29页,共58页，2024年2月25日，星期天30子宫内翻：复位第30页,共58页，2024年2月25日，星期天31第三产程异常胎盘残留30分钟未娩出占分娩的3％胎盘部分残留胎盘植入胎盘剥离困难的处理：

使用子宫松弛剂或麻醉人工剥离胎盘；注意胎盘植入、切勿强行挖取；停止子宫按摩第31页,共58页，2024年2月25日，星期天32人工剥离胎盘方法：

确定分离面手掌分离胎盘小叶探查宫腔给予催产素胎盘分离面第32页,共58页，2024年2月25日，星期天33胎盘残留的处理手指探查宫腔取出残留的胎膜和胎盘碎片第33页,共58页，2024年2月25日，星期天34（三）产后预防（第四产程）产后2小时在产房严密观察检查宫底高度和硬度，按摩子宫，将宫腔内积血挤出；观察子宫硬度、阴道出血量、会阴伤口、肛门有无坠胀感；严密观察血压、脉搏、面色等情况，计算休克指数，及时发现和处理休克；膀胱充盈情况、及时排空膀胱，不能排空者应予导尿。鼓励对新生儿早接触、早哺乳；失血过多者应及早补充血容量；加强产妇心理引导，缓解产妇不良情绪如对家庭成员不满或对新生儿性别不满的情绪。第34页,共58页，2024年2月25日，星期天35五、产后出血的评估和处理流程产后出血是不可预测的！

评估----决策----实施边抢救边诊断边评估边决策最后救治方案第35页,共58页，2024年2月25日，星期天36

胎儿娩出后出血胎盘因素立即取出胎盘，查胎盘

宫缩乏力产道损伤

凝血功能宫缩剂应用子宫按摩

认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道1病史2凝血状况始终警惕：血压与出血量不成比例的休克

—羊水栓塞？腹腔内出血？第36页,共58页，2024年2月25日，星期天37评估、决策及实施（行动）评估

生命体征：血压、脉搏、呼吸、尿量；计算休克指数：出血量：休克表现：血压下降、脉搏细数、面色苍白、皮肤湿冷、呼吸急促等。处理

一叫（寻求帮助:上级医生、抢救小组）、二告（患者家属）、三通道（静脉、氧气、尿道）；备血、输血；止血：针对4“T”原因进行止血处理；再评估和处理。转院：根据病情、条件、设备、技术、血源等确定。第37页,共58页，2024年2月25日，星期天38休克的早期识别

出血量>800ml后可出现休克的早期表现：1.

脉压差＜20mmHg（正常脉压差在30~40mmHg）

或收缩压＜80mmHg

或既往血压高时，收缩压降低20~30mmHg2.伴随的其它症状和体症：①苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；②皮肤湿冷；③呼吸急促（≥30次/分）；④烦燥、焦虑、意识模糊或昏迷；⑤尿量少：<25ml/h，提示出血>30%（1500ml)

。第38页,共58页，2024年2月25日，星期天393.观察重点

（1）密切观察意识变化；（2）注意皮肤、面色及末梢循环；（3）观察生命体征；（4）宫缩、伤口、阴道流血情况；（5）观察出入量；（6）观察治疗效果及护理反应；（7）有无并发症发生。第39页,共58页，2024年2月25日，星期天40休克指数（SI）:脉搏/收缩压（mmHg)，动态监测

SI=0.5无休克

SI=0.5~1.0<20%（500~750ml)

SI=1.020~30%(1000~1500ml)

SI=1.530~50%(1500~2500ml)

SI≥2.050~70%(>2500ml)

轻度失血失血量20%<1000ml

中度失血失血量20~

40%1000~

2000ml

重度失血失血量40%>2000ml第40页,共58页，2024年2月25日，星期天41一呼救急！急！

院内危重症救治体系（抢救小组）

立即到场（5分钟）二告知：与家属及时沟通病情！

在病人情况未平稳前不能离开患者！三通道

（静脉、气道、尿道）静脉：开放两条大的静脉，快速补充液体，先晶体后胶体气道：面罩给氧气尿道：导尿，记出入量第41页,共58页，2024年2月25日，星期天42止血：4“T”按摩子宫胎盘处理：人工剥离、清宫检查和缝合撕裂、子宫B－Lynch缝合宫缩素：催产素、甲基麦角新碱、前列腺素（卡贝缩宫素、欣母沛、米索前列醇、卡孕栓）宫腔填塞（纱布填塞、水囊填塞）子宫动脉（髂内动脉）结扎（栓塞）子宫切除……第42页,共58页，2024年2月25日，星期天43子宫收缩乏力：子宫按摩双手按摩和 压迫子宫单手按摩第43页,共58页，2024年2月25日，星期天44

子宫肌层内注

射前列腺素、

缩宫素。第44页,共58页，2024年2月25日，星期天45子宫破裂在下列情况下要怀疑：胎心率曲线突然的变化阴道出血腹部触痛产妇心率增快与可见失血量不相符的休克症状与难产、既往子宫的手术史有关第45页,共58页，2024年2月25日，星期天46宫颈撕裂与难产、胎吸、产钳助产术、巨大儿等分娩有关。第46页,共58页，2024年2月25日，星期天47外阴血肿与会阴缝合止血不彻底有关。与妊娠高血压疾病、血管脆性大等有关系。第47页,共58页，2024年2月25日，星期天48产后出血的小结不可预测性—要有准备宫缩乏力是主要的原因记住4个TTone,Trauma,Tissue,Thrombin在第三产程时需积极处理第48页,共58页，2024年2月25日，星期天49六、产科急救、护理要点1.立即建立两个以上的静脉通道（选择留置针或12号大针头），有条件最好做深静脉置管。一是用于迅速补充血容量（先晶体后胶体），即快速补液、输血，必要时加压快速输入。二是用于药物的滴入。

2．立即行交叉配血，尽早快速输血。第49页,共58页，2024年2月25日，星期天50补充血容量种类晶体溶液胶体溶液血液生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品,贺斯等第50页,共58页，2024年2月25日，星期天51补充血容量输液速度晶体溶液

最初15~20min，输入1000ml，第一小时至少2000ml。半小时后评价，如休克症状改善，继续1000ml/6~8h滴注；如休克症状无改善，则要考虑输血。胶体溶液输晶体溶液1~

2L∶胶体溶液0.5~1L。血液

原则上Hb50~70g/L、HCT<24%时输血。

HCT达到30%时效果较好。第51页,共58页，2024年2月25日，星期天52补充血容量的溶液比例失血量晶体胶体血<20%可用晶体液20~40%3份

1份

1份

>

41%3份

1份

1.5份>

3000ml补充80%的血第52页,共58页，2024年2月25日，星期天533.采取休克位（患者平卧、抬高下肢20°~30°)，避免不必要的搬动和翻身。4.注意保暖，保持呼吸道通畅，吸氧6~

8L/min（最好面罩），必要时使用呼吸机。5.每15~30分钟监测1次生命体征及病情