休克患者护理

关于休克患者护理学习目标掌握：休克的概念及救护措施熟悉：休克的病因及病情评估了解：休克的分类、病理生理及临床诊断第2页,共30页，2024年2月25日，星期天第一节休克的病因及分类第二节休克的病理生理第三节休克的病情评估第四节休克的救护措施主要内容第3页,共30页，2024年2月25日，星期天第一节休克的病因及分类

【定义】

休克是由各种原因引起组织有效循环血容量锐减，导致机体组织血流灌注不足、组织缺氧、细胞代谢紊乱和功能受损的临床综合征。

本质：组织细胞氧供给不足和需求量增加特征：产生炎症介质机体维持有效血液灌流三大因素充足的血容量有效的心排出量良好的周围血管张力有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。不包括肝、脾和淋巴血窦中或停滞于毛细血管中的血量。约占全身总血量的80%~90%。第4页,共30页，2024年2月25日，星期天一、病因1.血容量不足：大量失血（内外出血）失水（严重呕吐、腹泻、排尿等）失血浆（大面积烧伤、炎症、创伤）等2.严重感染：由细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等微生物引起，内外毒素损伤线粒体致器官功能损害；炎症介质引起微循环障碍。（肺炎、急性化脓性胆管炎、急性弥漫性腹膜炎等。3.过敏:过敏体质对某些药物（抗生素、局麻药）和异种蛋白（胰岛素、蛋白酶、血清等）发生Ⅰ型变态反应，血管活性物质释放致微循环障碍。4.心源性因素：急性心肌梗死、心律失常、重症心肌炎等疾患，使心输出量减少5.神经源性因素:剧烈疼痛、麻醉意外、脑和脊髓损伤等，使血管活性物质释放6.其他：内分泌障碍、血流阻断等第5页,共30页，2024年2月25日，星期天二、休克的分类1.按病因分类：5类低血容量性休克感染性休克心源性休克神经性休克过敏性休克2.按病理生理学分类P86低血容量性休克心源性休克阻塞性休克分布性休克3.按血流动力学特点分类高动力型休克（高排低阻型）低动力型休克（低排高阻型）4.按始动环节分类低血容量性休克心源性休克血管源性休克第6页,共30页，2024年2月25日，星期天第二节休克的病理生理休克病理生理变化微循环障碍代谢改变炎症介质释放细胞损伤内脏器官继发性损害（一）休克的病程进展休克早期（微循环缺血期或缺血缺氧期）休克期

（微循环与血气或失代偿期）休克晚期

（微循环凝血或DIC期）第7页,共30页，2024年2月25日，星期天（一）微循环变化1.微循环缺血期：休克代偿期

循环血量锐减，血管内压力↓→主动脉弓和颈动脉窦压力感受器反射性交感N-肾上腺髓质系统兴奋，释放大量儿茶酚胺和肾素-血管紧张素，使心跳加快，心排出量↑；周围皮肤、骨骼肌和内脏的小血管和微血管的平滑肌强烈收缩，动静脉短路和直接通道开放→静脉回心血量↑，保证重要器官心、脑、肾的有效血液循环。2.微循环淤血期：毛细血管血量减少，细胞缺氧而无氧代谢，酸性代谢产物堆积，舒血管介质释放，微动脉和毛细血管腔括约肌舒张，而毛细血管后小静脉仍收缩状态，血液滞留毛细血管网中→静水压升高，血浆外渗，血液浓缩→回心血量↓、心排出量↓→心脑血液灌注不足，血压↓休克加重。3.微循环衰竭期：血液浓缩，粘稠度↑，酸性血液的高凝状态，使红细胞和血小板发生凝集形成微血栓，甚至DIC，使组织细胞血液灌流停止→消耗各种凝血因子，激活纤维蛋白溶解系统，严重出血倾向。细胞缺氧缺能量→释放酸性水解酶→细胞自溶，组织损伤→多器官功能受损。第8页,共30页，2024年2月25日，星期天

（二）体液代谢的变化1.休克时儿茶酚胺释放2.休克时醛固酮分泌增加3.休克时三磷酸腺苷减少（三）炎症介质释放及细胞损伤由于细胞缺氧、代谢性酸中毒和能量不足，细胞膜钠泵功能失常，钾外流和钠内流，导致细胞肿胀，甚至死亡。溶酶体破裂产生自溶现象，造成组织死亡。线裂体膜破裂，ATP酶活动降低和依赖能量的钙转运减少，导致细胞死亡。第9页,共30页，2024年2月25日，星期天

二、休克时内脏器官继发性损害肺：肺微循环栓塞→肺水肿、肺不张，严重时ARDS。肾：肾血流量↓→水钠潴留,尿量↓,急性肾衰心：冠状A血流↓→缺血、酸中毒→心肌受损脑：脑灌注压、血流量↓→脑缺氧肝：合成、代谢功能受破坏心、肺、肾的功能衰竭是造成休克死亡的常见三大原因。第10页,共30页，2024年2月25日，星期天第三节休克的病情评估一、健康史二、临床表现三、休克的检测四、实验室检查五、休克的诊断六、休克的病因诊断七、休克程度的判定第11页,共30页，2024年2月25日，星期天分期休克早期休克期休克晚期神志口渴皮肤粘膜脉搏血压周围循环尿量失血量二、休克临床表现第12页,共30页，2024年2月25日，星期天分期休克早期休克期休克晚期神志清楚伴痛苦表情口渴口渴皮肤粘膜开始苍白发凉脉搏<100次/分有力血压舒压高脉压缩小周围循环正常尿量正常失血量<800ml(<20%)二、休克临床表现第13页,共30页，2024年2月25日，星期天分期休克早期休克期休克晚期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠口渴口渴很口渴皮肤粘膜开始苍白发凉苍白，发冷脉搏<100次/分有力100-200次/分血压舒压高脉压缩小收压90-70mmHg脉压小周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓尿量正常尿少失血量<800ml(<20%)800-1600ml二、休克临床表现第14页,共30页，2024年2月25日，星期天分期休克早期休克期休克晚期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴但无主诉皮肤粘膜开始苍白发凉苍白，发冷显著苍白肢端青紫脉搏<100次/分有力100-200次/分速而细弱、摸不清血压舒压高脉压缩小收压90-70mmHg脉压小收压<20mmHg或测不到周围循环正常表浅V塌陷，CAP充盈迟缓表浅V塌陷，CAP充盈非常迟缓尿量正常尿少尿少或无尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)二、休克临床表现第15页,共30页，2024年2月25日，星期天三、休克的监测P91（一）一般监测

1、精神状态

2、皮肤温度和色泽

3、血压

4、脉率

5、呼吸

6、尿量（二）特殊监测

1、中心静脉压CVP2、肺毛细血管楔压PCWP3、心排出量CO和心脏指数

4、动脉血气

5、DIC检测

第16页,共30页，2024年2月25日，星期天四、实验室检查1.常规检查：RBC、Hb、红细胞压积---了解休克过程中血液稀释或浓缩功能。WBC和分类---对感染性休克有重要诊断意义。血清电解质（钾、钠、氯等）---了解体液代谢和酸碱平衡失调变化。尿常规---了解休克对肾功能的影响及病因判断。2.其他检查：乳酸、丙酮酸、血液PH值，PCO2----了解休克中酸中毒的程度血尿素氮和肌酐---了解休克时肾功能情况肝功能---了解休克时肝功能情况心肌坏死标志物------判断休克对心肌代谢的影响和心源性休克的诊断。第17页,共30页，2024年2月25日，星期天五、休克的诊断（1982年全国标准）1.具有发生休克的病因或诱因2.意识障碍3.脉搏细速，>100次/分或不能触及4.四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压征阳性（再充盈时间>2S）

黏膜苍白或发绀，皮肤出现花斑；尿量<30ml/h或无尿5.收缩压<

80mmhg6.脉压<20mmhg7.原有高血压收缩压较原来水平下降30%以上四项中两项三项中一项第18页,共30页，2024年2月25日，星期天六、休克的病因诊断常见四种休克的鉴别项目低血容量性休克感染性休克心源性休克神经源性休克原因外伤、失血/液微生物感染灶心功能障碍神经损伤皮肤色泽、温度苍白、肢端发凉红润、肢端温暖苍白、肢端发凉红润、肢端温暖外周静脉充盈度静脉充盈塌陷充盈良好或塌陷静脉充盈塌陷充盈良好脉率增快增快增快或减慢正常或减慢尿量减少减少减少正常或减少血压降低降低降低降低中心静脉压降低降低或升高升高正常PaO2早期升高，晚期下降降低降低正常PaCO2降低升高或降低早期降低正常或降低pH减低降低降低正常升高或降低红细胞压积升高或降低正常正常正常第19页,共30页，2024年2月25日，星期天七、休克程度的判定临床表现轻度中度重度意识意识清楚，精神焦虑意识清楚，表情淡漠意识模糊，昏睡、昏迷口渴口渴非常口渴极度口渴可无主诉皮肤色泽、温度面色苍白，皮温正常或稍凉面色苍白，肢端发绀、四肢发凉皮肤发绀、四肢冰冷血压收缩压正常或稍高，脉压〈30m〈hg收缩压60~80mmhg脉压〈20mmhg收缩压〈60mmhg以下测不到血压脉搏有力，〈100次/分脉细100~200次/分脉搏细弱或测不到尿量正常或略减减少〈17ml/h明显减少或无尿体表血管正常正常毛细血管充盈极度延迟休克指数0.5~1.01.0~1.5〉1.5以上失血量估计20%以下20%~40%（800~16000ml）40%以上（〉1600ml）第20页,共30页，2024年2月25日，星期天第四节休克的救护措施一、维持生命体征二、密切监测病情三、补充血容量四、积极针对病因治疗五、休克的护理要点六、应用血管活性药物的护理七、心理护理八、健康指导第21页,共30页，2024年2月25日，星期天一、维持生命体征1.监护安置：ICU室温220C~280C,湿度70%，空气新鲜，通风良好。2.保持安静，防止意外损伤、注意保暖，高热予物理降温。3.平卧位或中凹卧位，或穿休克裤；急性左心衰者取半卧位或端坐位，减少搬动。4.保持呼吸道通畅：清除分泌物，必要时行气管插管或气管切开，吸氧浓度约40%。二、密切监测病情1.观察生命体征、神志及尿量动态变化2.观察重要脏器的功能变化3.血液动力学监测第22页,共30页，2024年2月25日，星期天三、补充血容量1.建立静脉通道：两条静脉通道，快速输液和各种药物输入。2.合理调整输液速度：除心源性外，快速补充血容量，先晶体后胶体，初步估计失血量，必要时10~30分钟内输注500~2000ml。红细胞压积<30%以上，输注平衡液，并配合胶体液。3.临床判断血容量是否补充合适的指标

P95颈静脉和四肢血管是否充盈。肝脏是否肿大，有无压痛，肝颈静脉回流征阳性说明血容量已经补足。患者平卧将下肢抬高900，血压上升表示血容量不足。患者半卧位或平卧位，观察心率和血压，有明显改变表示血容量不足。收缩压与脉率的差值在10以下时，说明血容量不足。第23页,共30页，2024年2月25日，星期天CVPBP原因处理原则低低高高正常低正常低正常低血容量严重不足血容量不足心功能不全/血容量相对过多容量血管过度收缩血容量不足/心功能不全充分补液适当补液强心药、纠酸、舒张血管舒张血管*补液试验中心静脉压与补液的关系第24页,共30页，2024年2月25日，星期天四、积极针对病因治疗低血容量性休克创伤时在迅速补充血容量同时，迅速手术止血；及时配血、必要时输血；上血、咳血时，先内科保守治疗，无效再考虑手术。心源性休克

予半卧位，治疗原发病，吸氧、抗心律失常、增加冠脉再灌注，增强心肌收缩力和心肌保护药物。注意限制补液量，控制补液速度。感染性休克

最重要措施是早期体液复苏。在补液同时合理应用抗生素和处理原发病灶；留取血/体液标本作细菌培养和药敏试验，指导用药。过敏性休克立即停接触过敏源，肌注0.1%盐酸肾上腺素、异丙嗪、糖皮质激素或10%葡酸钙。保持呼吸通畅，发生喉头水肿、呼吸困难时行气管插管或切开。神经性休克创伤、剧痛患者，使用吗啡、盐酸哌替啶等止痛；低血压和心动过缓者，予液体疗法和升压药。第25页,共30页，2024年2月25日，星期天五、休克的护理要点单人房间，保持安静，专人护理，详细记录。去枕平卧位，头偏向一侧或中凹卧位。吸氧：4~6L/分钟，呼衰时遵医嘱用呼吸兴奋剂。建立静脉通路：输液疗法，必要时深静脉置管或静脉切开。保持呼吸道通畅：及时吸痰，取下义齿，必要时气管插管或切开。监测病情：每15~30分钟测量P、R、BP，注意心率、心律变化。Q4H测量体温，390C以上物理降温，避免骤降，体温过低予保暖准确执行医嘱，升压药注意浓度和滴速，血压稳定后渐撤。烦躁不安者，适当约束。注意有无意识障碍、面色苍白、口唇、甲床发绀，胸腹部出血点等。记录24h出入量，观察尿量、颜色、尿比重。尿少者，留置导尿，Qh尿量，必要时测中心静脉压。加强口腔和皮肤护理。备齐抢救药品和器械。第26页,共30页，2024年2月25日，星期天六、应用血管活性药物的护理

血容量补足情况下方可使用扩血管药物。监测BP变化，及时调整药物