院前急救医疗质量控制与评价统一标准

湖北省院前医疗抢救医疗质量控制和评价标准（）为全方面推进全省院前医疗抢救事业发展，主动稳妥推进并逐步建立规范院前医疗抢救专业医疗质量控制体系，促进抢救中心（站）和抢救网络医院加强本身建设和管理，不停提升院前医疗抢救服务质量，确保医疗安全，改善服务，愈加好推行社会职责和义务，提升行业整体服务水平和能力，满足人民群众院前抢救服务需求，依据《中国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《院前医疗抢救管理措施》和《抢救中心建设标准》等相关法律法规，和相关院前抢救行业制订标准，特制订本评价标准。第一部分院前抢救医疗质量控制标准一、抢救中心（站）和抢救网络医院基础要求：（一）正当执业。现在，全省各地市州抢救中心（站）及县区抢救中心（站）建设基础类型为以下三类：独立型、依靠型、指挥调度型。各级抢救中心（站）和抢救网络医院须由本行政区域卫生计生行政部门根据《医疗机构管理条例》设置、审批和登记。（二）抢救网络医院设置。由县级以上地方卫生计生行政部门指定，并将名单向社会公告。抢救网络医院根据其负担任务达成抢救中心（站）基础要求。未经卫生计生行政部门同意，任何单位及其内设机构、个人不得使用抢救中心（站）名称开展院前医疗抢救工作。（三）组织管理。调度型、依靠型、独立型抢救中心（站）和抢救网络医院，均需有和之适应完整组织架构和建制。抢救中心主任等关键管理岗位为相对独立人员，须建立管理岗位人员职责和考评措施。（四）科室设置。独立型、依靠型、调度型抢救中心（站）须最少有正常开展指挥调度、日常院前医疗抢救、培训等工作科室设置。（五）特服号码。全省各地院前医疗抢救服务仅有“120”特服号码，无市话或其它特服号码成为院前医疗抢救呼救号码。（六）年出诊次数。依据当地卫生发展计划，抢救中心（站）根据能力建设基础，制订年预期院前医疗抢救出诊增加率。区域内院前医疗抢救网络年出诊次数须基础达成预期水平。（七）院前医疗抢救工作建章建制。各地抢救中心（站）和抢救网络医院须建立符合国家法律法规及行业内标准院前抢救关键制度，多种制度和要求须制订成册。（八）突发事件医疗救援预案健全。各抢救中心和抢救网络医院须有突发公共事件医疗紧抢救援预案，预案包含汇报制度、评定分级、响应、人员职责等方面内容。（九）突发事件紧急医疗救援演练。有年度突发事件演练计划，演练方案、评定和总结。（十）突发事件紧急医疗救援和集会保障。整年突发事件紧急医疗救援响应须有登记，重大或受到政府、社会、媒体高度关注须有会议统计和总结，集会医疗保障工作开展和登记制度健全。（十一）院前医疗抢救专业医疗质量控制。各地抢救中心（站）和抢救网络医院须建立院前医疗抢救医疗质量控制部门，负担医疗质量控制和相关培训工作，依据省院前抢救医疗质量控制中心要求，做好信息上报工作。（十二）回访、投诉、医疗纠纷处理机制健全。抢救中心（站）和抢救网络医院须建立健全院前医疗抢救服务回访，投诉处理和医疗纠纷处理机制。有条件地域应逐步引入医疗纠纷人民调解委员会处理医疗纠纷等相关事宜。（十三）院前医疗抢救学科建设。抢救中心（站）和抢救网络医院应主动开展院前医疗抢救学科建设，制订年建设计划及实施细则，年工作进度，人才梯队建设计划等。对院前医疗抢救学科建设情况每十二个月要有总结。（十四）抢救服装及抢救标示统一。各地抢救中心（站）和抢救网络医院须使用服装、车辆、工作牌等多种专用标识。二、调度指挥（一）通讯系统建设。抢救中心（站）通讯系统应该含有系统集成、救护车定位追踪、呼叫号码和位置显示、计算机辅助指挥、移动数据传输、无线集群语音通讯等功效。（二）指挥调度职责和规范。须建立完善指挥调度职员作职责和规范，指挥调度规范化，文明用语、派车单患者信息登记规范，调派救护车立即，实现指挥调度全程监控。（三）各市（州）抢救中心和抢救网络医院须逐步建立和所辖行政区域内和区（县）抢救中心和抢救网络医院指挥调度信息共享平台，以应对突发事件紧急医疗救援等。（四）计算机调度系统信息齐全。系统有年呼救出诊基础信息统计，疾病谱信息、呼救电话录音信息等。（五）调度员值班和交接班制度。在确保二十四小时值班制基础上，建立完善重大事件登记制度、交接班制度，已发指令还未完成抢救任务，待命抢救单元，突发事件处理和投诉等须书面交班。（六）调度员培训考评和例会制度。调度员须建立定时培训考评制度，“120”调度员应该经设区市级抢救中心培训合格。内容最少包含抢救知识和技能、新调度软件应用和技能、院前医疗抢救相关法律、法规等。建立调度员例会制度，查漏补缺。（七）和城市其它应急体系信息联动。120调度指挥中心须建立和城市其它应急体系如“110”、“119”、“122”等部门联动机制，并逐步建立和其它医疗机构医疗信息互通平台。（八）系统维护和保养制度健全。120调度指挥中心有条件，可配置专业系统和通讯终端维护工程师；不含有条件抢救中心（站）和抢救网络医院，须有专员负责监测系统运行，能够协议方法委托企业负责紧急维修和定时检测维护。（九）制订设备更新和系统升级计划。120通讯指挥系统和计算机及通讯技术发展联络紧密。抢救中心（站）和抢救网络医院须有和之相适应更新和升级计划。三、抢救医疗（一）医生、护士人员配置。在符合国家相关法律法规前提下，抢救中心（站）和抢救网络医院配置医生、护士、抢救员等，并确保当班车辆二十四小时运行。（二）医生、护士资质要求。须取得资格证和执业证，经院前医疗抢救知识和技能培训合格，跟车实习和进修期满。（三）执业要求。院前医疗抢救医生、护士参与院前医疗抢救执业，除基础符合国家法律法规相关要求，还需实施本行业标准和规范。（四）医疗关键制度和规范：抢救中心（站）和抢救网络医院须建立和完善符合国家和地方相关法律法规，适合本行业要求医疗关键制度和规范。（五）院前医疗抢救从业医生、护士须熟练掌握院前抢救常见病、多发病医疗处理（见附件一），掌握抢救病人心理护理关键点和沟通技巧，院前医疗抢救医疗文书书写，熟练掌握院前医疗抢救车载医疗设备和多种配置搬运装备，消洗设备使用和维护等。（六）院前医疗抢救从业医生、护士须掌握突发事件汇报程序，含有突发公共事件现场评定能力，熟悉紧急医疗救援工作步骤等。（七）院前医疗抢救从业医生和护士轮训和继续再教育。抢救中心（站）和抢救网络医院须有院前医疗抢救医生、护士轮训和人才培养计划。在确保抢救中心（站）二十四小时运行前提下，安排医护人员参与进修和接收继续再教育。（八）抢救中心(站)和抢救网络医院药品管理须符合国家相关法律、法规。麻醉药品管理要严格遵守国家和地方相关毒麻药品管理要求。（九）药品及医用耗材、医疗设备和装备采购和招标须符合国家招标法和当地卫生计生行政部门相关要求和要求。（十）医生、护士在院前医疗抢救过程中，包含日常院前医疗抢救服务、突发事件医疗救援和集会医疗保障。其院前医疗抢救活动符正当律、法规，抢救规范和本单位规章制度要求。（十一）抢救中心（站）和抢救网络医院院前医疗抢救感染控制设专（兼）职管理人员，以确保规范管理院前医疗抢救活动中消毒清洗和防护要求。（十二）抢救中心（站）和抢救网络医院须使用统一格式院前医疗抢救病历及相关医疗文书。有条件要建立院前医疗抢救病历病案室，或在抢救网络医院有院前抢救病历存放区。有专（兼）职人员负责病历整理，审核、和数据统计和建立数据库工作。指挥型抢救中心（站）要制订相关监管制度，并有专（兼）职人员负责监督管理，搜集和登记。要逐步建立院前抢救病历数据库，数据库最少包含病历管理信息（每份病历在网络医院保管信息）、病历评定、疾病谱等内容。（十三）抢救中心（站）和抢救网络医院须开展周或月院前抢救医疗质量检验和考评。对院前医疗抢救医疗质量缺点立即下达整改通知。（十四）抢救中心（站）和抢救网络医院须定时对医疗质量进行通报，定时召开医疗质控专题会议，并组织院前医疗抢救医生、护士开展院前医疗抢救新技术讨论和培训。（十五）抢救中心（站）和抢救网络医院须建设和逐步完善院前医疗抢救应急物资贮备库，贮备库贮备药品和医用耗材、医疗设备和装备、生活物资等。调度指挥型和依靠型能够采取协议协议形式由供货商或抢救网络医院负担。（十六）抢救中心（站）和抢救网络医院须建立医疗设备档案，档案统计包含购入时间、配置抢救站单元、维护检修、报废时间等。四、抢救车辆管理（一）驾驶员资质要求：抢救中心（站）和抢救网络医院驾驶员除取得对应车辆驾驶执照以外，还需符合省卫生计生委相关救护车驾驶员资质相关文件要求。经院前医疗抢救基础知识和技能培训考评合格，并跟车实习。（二）抢救中心（站）和抢救网络医院须建立救护车档案，档案能够在抢救中心（站）或抢救网络医院保管。内容包含：车辆使用年限，公里数，维修保养统计等。（三）驾驶员从事院前医疗抢救活动，必需符合国家相关法律法规，和多种院前医疗抢救规章制度和规范。（四）抢救中心（站）和抢救网络医院须建立救护车安全员制度，配置专（兼）职安全员，负责和交通安全及行车安全相关工作。（五）救护车、抢救特种车辆、油料、车辆保险等采购须符合国家相关法律法规。五、基础建设（一）抢救中心（站）和抢救网络医院设置和建设应符合卫生计生行政部门相关文件要求，符合当地医疗机构设置和卫生事业计划。（二）抢救中心（站）和抢救网络医院建设须符合《抢救中心建设标准》，根据功效分区建设抢救站，分区最少包含办公区、生活区、设备及药品等存放区，车库及消洗区。功效分区还需充足考虑污染区和清洁区。（三）指挥调度系统基础建设：建设适应该地经济发展水平，基础覆盖所辖行政区域“120”指挥调度系统，其它要求参考第二条。六、救护车、医疗设备和装备配置（一）抢救中心（站）和抢救网络医院依据当地经济社会发展水平和卫生事业计划，购置配置救护车，达成国家标准。依据城市突发事件应急特点和要求，可合适配置应急装备车、通讯指挥车等应抢救援车辆。（二）抢救中心（站）和抢救网络医院最少需配置基础满足当班救护车运行使用医疗设备和装备。有条件，还须贮备部分医疗设备和装备以应对维修和更换。依据政府投入情况，车载设备和装备配置逐步达成卫生部相关标准和要求。七、药品配置（一）抢救中心（站）和网络医院，开展医疗服务工作抢救站，最少须配置满足当班救护车一星期工作量需求抢救药品和消毒制剂，以满足当班车辆药品补充和应急需求，建立抢救药品不良反应监测制度，相关处理步骤。对不良反应按要求登记，上报和立即处理。特殊药品（包含麻醉、剧毒）药品管理根据国家相关要求实施。（二）当班救护车药品配置可参考卫生部相关标准和行业内标准。（三）院前医疗抢救抢救药品配制种类参考：心肺复苏药品；呼吸兴奋药；血管活性药、利尿脱水药；抗心律失常药；镇静药；止痛、解热药；止血药；常见中毒解毒药、平喘药、纠正水电解质酸碱失衡类药、多种静脉补液液体、局部麻醉药、糖皮质激素类药品等。（四）贮备库药品配置：能够50人份为基数，依据本身条件贮备1个或多个基数药品贮备，也能够采取和抢救网络医院签署协议和协议委托贮备。八、财务管理(一)院前医疗抢救服务收费需符合各地物价核定收费标准。救护车上须相关键收费项目公告牌，建立收费监管机制和投诉处理机制。（二）内部收入分配须以绩效考评为目标，突出院前抢救服务质量。（三）专题资金使用须符合《中国采购法》、《中国招投标法》等国家法律法规。须符合卫生行政主管部门和网络医院对资金使用要求，接收审计部门监管。九、整改落实情况省院前抢救医疗质量控制中心教授组在检验各地抢救中心（站）和抢救网络医院时，提出提议整改内容。依据实际情况，在回访抽检或定时检验中检验整改落实情况。第二部分：院前医疗抢救医疗质量控制评价标准评分说明一、评分依据评价标准关键以下二个部分组成：（一）抢救中心和抢救网络医院质控检验评分标准。（二）抢救站质控检验评分标准。二、评价计分评价计分表评分共900分，分别为：抢救中心和抢救网络医院质控检验评分400分、抢救站质控检验评分500分三、评分说明（一）本标准考评方法中‘查阅资料’以查核相关原始文件、统计、登记、统计等为据，‘随访’是指依据标准基础要求，随时访问被评单位相关科室人员或社会相关部门人员和患方人员。（二）本标准每项扣分，除注明可超“标准分”继续扣分项目外，其它均以扣完本项标准分为止，一律不倒扣。附件一：抢救中心和抢救网络医院质控检验评分表附件二：抢救站质控检验评分表湖北省院前抢救医疗质量控制中心附件一：抢救中心和抢救网络医院质控检验评分表一、基础评价（150分）检验关键点检验内容检验方法扣分方法得分1.1正当执业（5分）查医疗机构执照等查资料有计5分，无计0分1.2组织管理（5分）根据模式设置管理人员。查资料组织管理不完善计0分1.3特服号码（5分）区域内院前抢救仅有“120”特服号码查资料无或有其它号码计0分1.4制度建设（5分）最少有医疗、车辆、调度、药品、感染管理等制度齐全，成册查资料少一个扣“2”分1.5预案齐全（5分）查相关文件或成册预案或文件查资料最少2个，少一个扣2分。1.6突发事件应急和保障（5分）查相关统计，查相关工作人员汇报和处理步骤。查资料无或统计不全扣2分，不熟悉扣3分1.7应急演练（10分）查相关视频、照片或文件统计查当年资料无扣20分1.8院前抢救质量控制（10分）1.8.1领导小组及质控方案可查（5分）查资料无相关文件可查扣5分1.8.2有质控会议统计（5分）无质控统计或质控和绩效无关扣5分1.9服务回访和投诉处理机制（20分）1.9.1回访和投诉制度查资料无制度扣5分1.9.2回访统计无统计或不全扣5分1.9.3投诉处理满意率最少90%以上少一个百分点扣5分1.11学科建设（10分）有学科建设计划、专业主委、委员、当年举行学术交流和会议、当年关键期刊文章、省、市级课题查资料查资料，有一条满足及计10分，1.12抢救中心（10分）符合国家《抢救中心（站）建设标准》。现场查看办公面积不符合标准扣5分，功效要求欠缺扣5分，抢救中心建于急诊室中职能不清扣10分，计分不倒扣1.13从业人员资质（20分）1.13.1医生资格（5分）查资料（中心相关资质立案）各项发觉一人无资质即计0分1.13.2护士资格（5分）1.13.3驾驶员资格（5分）1.13.4担架员经过培训上岗（5分）1.14服装、多种标识统一（20分）1.14.1院前抢救工作人员服装统一；现场查看1项不达标扣10分1.14.2抢救中心（站）标识统一1.14.3医疗装备标识统一1.15药品和设备管理(10分)1.15.1药品管理符合要求查资料。抢救中心或抢救网络医院有相关要求。药品管理有违规现象，按轻重酌情扣分1.15.2设备管理符合要求设备管理有违规现象，按轻重酌情扣分1.16抢救站点建设（10分）1.16.1充足利用当地优势卫生资源，抢救站合理布局查统计和资料一项不达标扣5分1.16.2当班救护车二十四小时运转二、指挥调度（150分）检验关键点检验内容检验方法扣分方法得分2.1调度工作台（10分）全部设置调度工作台均能正常运行现场查看，查资料。设置调度工作台1个不能运行扣5分，任一硬件故障（包含电话），无维修申请汇报扣5分。2.2调度室整齐（5分）多种物品归类放置，工作台无违禁物品现场查看调度室不整齐、调度台上有和工作无关物品（如手机、零食等）均计0分2.3调度室电源双回路或UPS电源备用（5分）调度室供电须有双回路或UPS备用电源现场查看不满足计0分2.4调度大屏（5分）调度中心有指挥大屏，能够显示多方信息。现场查看能够正常使用，调度员能够随时切换计5分2.5首长指挥室（5分）能够接收多方信息汇总，能够召开紧急会议现场查看含有首长指挥室功效设置计5分。2.6调度员着装统一，挂牌上岗（5分）着装统一、挂牌上岗（5分）现场查看一人不符合要求扣5分2.7调度接警（20分）2.7.1中心有规范化接警语言要求（5分）检验有没有相关要求和要求，无扣5分；3、4、抽查计算机中录音和派车统计评定一项不符合制度和规范扣5分2.7.2文明用语气度（5分）2.7.31分钟派车（5分）2.7.4派车单基础信息齐全（5分）2.8调度排班（5分）二十四小时值班制度无扣5分2.9交接班统计（5分）交接班统计完全，最少保留十二个月不符合要求扣5分2.10例会统计（5分）建立调度员例会制度查统计，例会最少双月一次不符合扣5分，2.11调度员培训（5分）最少十二个月一次全员培训查统计无扣5分2.12调度员年底考评（5分）年底考评方法及考卷、考评结果查统计无扣5分2.13调度员能力考评（30分）2.13.1抽检调度员对计算机系统掌握程度，文字输入速度。（5分）1-6项采取现场考评方法进行，以考评结果评定分数酌情扣分2.13.2对各抢救站电话熟悉程度（5分）2.13.3对所辖区域地理位置熟悉程度（5分）2.13.4对抢救站车辆车号及车载电话熟悉程度（5分）2.13.5对随时调派历史统计（派车单）熟悉程度（5分）2.13.6对突发事件上报步骤熟悉程度（5分）2.14突发事件预案（10分）建立突发市电断电、通讯光缆被断等突发事件应急预案查资料查相关预案，最少两个。少一个扣5分。2.15计算机调度系统监测和维护统计（10分）建立监测和维护制度，专员负责查相关统计无统计扣5分，无专员负责扣5分指挥系统升级和更新计划（5分）制订有效升级和更新计划，工作有预见性查资料无扣5分2.16市抢救中心和县区通讯调度互通情况（10分）2.16.1三方通话和信息传输无阻碍（5分）现场检验无法通话扣5分2.16.2无损害互通信息平台操作和非法软件（5分）发觉和调度系统无关程序扣5分2.17终端维护（5分）查对抢救站通讯终端及救护车通讯终端维护统计查统计资料无维护统计即扣5分三、车管、培训、财务（100分）检验关键点检验内容检验方法扣分方法得分3.1救护车管理（10分）3.1.1救护车档案管理（5分）一车一档（包含救护车基础信息资料和保险凭证）无或不全扣5分3.1.2设置安全员，建有制度（5分）查资料缺乏安全员和制度均扣5分3.2救护车车况（10分）无带病、带伤车上路，年限符合要求，警报器、警灯完好现场查看抽检救护车，发觉任一违规扣10分3.3驾驶员安全教育例会制度（10分）有月、季或六个月会议制度查相关统计，最少双月一次无或不全扣10分3.4医护院前医疗抢救轮训和考评（20分）查统计，院前抢救从业人员全员轮训制度和统计查资料无扣20分，不全扣10分开展非院前抢救从业医护人员培训或市民培训（20分）广泛开展院前抢救知识和技能普及工作。查资料，整年最少4次查统计和署名表、考评成绩，少一次扣5分院前抢救服务质量纳入绩效收入考评（20分）查相关质控要求和统计查文件资料无扣20分专题资金使用情况（10分）符合《中国招标法》等相关法律法规，接收内部外部审计查相关统计，无扣10分，统计不全扣5分附件二：抢救站质控检验评分表（500分）一、医疗安全（150分）检验关键点检验内容检验方法扣分方法得分1.1严格落实医疗质量和医疗安全关键制度，做到人人知晓，落实到位(50分）1.1.1关键制度知晓情况

（10分）考评一名院前抢救医务人员在工作步骤中对医疗关键制度掌握情况不了解或基础不掌握，此项0分；掌握不全或有显著缺点，每处扣2分1.1.2医疗交接班制度（20分）查阅资料（10分）无交接班制度，此项0分检验医疗交接班本（10分）无交接班本，扣10分；填写不规范（内容描述不清、处理统计不全、字迹潦草、无署名等），每处扣1分1.1.3重大事件汇报制度（10分）现场检验抢救人员对重大事件汇报步骤熟悉情况对制度不知晓此项0分，不熟悉每处扣2分1.1.4院前医疗抢救患者转运制度落实情况（10分）检验三份病历，了解病人呼救信息、病情、现场处理、转送流向等情况，查看病情通知书是否填写规范每例不合格扣5分1.2落实医疗安全目标（50分）1.2.1院前抢救相关理论、操作技能掌握情况（15分）现场抽查一名抢救人员，考关键肺复苏规范操作、体外电除颤、现场止血包扎等抢救技能中一项每个步骤不合格扣5分1.2.2院前抢救设备掌握情况（10分）现场抽查一名抢救医务人员对于心电图、呼吸机等车载抢救设备使用。每个步骤不合格扣5分1.2.3“院前抢救医护人职员作规范”落实情况（10分）提问和现场检验不了解扣10分，违反操作规范每项扣5分1.2.4抢救站接抢救指令后4分钟内派出救护车（15分）现场抽查或调取出车信息不合格此项无分。1.3加强院前抢救病案管理，规范院前抢救处理步骤（50）1.3.1病历内容完整（15分）随机抽取10份病历。注：转、出院和其它家眷拒绝处理并签署病情通知书病例除外缺项每处扣5分1.3.2院前抢救病历书写规范（15分）病历每处不规范扣5分1.3.3规范院前抢救处理步骤，提升院前抢救现场处理率（20分）院前抢救现场处理率必需大于40%，每少10个百分点扣10分。（注：现场处理除外吸氧、搬运、血氧饱和度）二、医疗质量连续改善(350分）检验关键点检验内容检验方法扣分方法得分2.1加强抢救站管理(200分）2.1.1有专员负责医疗质量管理和控制工作（10分）现场检验质控登记本上固定登记人无专员负责此项0分2.1.2关键工作制度和工作规范上墙（20分）现场查看关键工作制度和工作规范上墙不得少于10个，不然此项0分2.1.3严格实施质控工作登记制度（10分）现场检验质控登记本现场查看，无质控登记本扣10分，登记不全每处扣5分2.1.4抢救站建设规范、布局合理、配套设施完整，能满足工作需求（20分）现场查看每处缺点扣5分2.1.5有救护车专用停车位，抢救通道通畅（20分）现场查看每处缺点扣10分2.1.6抢救人员着装规范、整齐（10分）现场查看是否按工作岗位要求穿着工作服上岗，不合格者每人次扣10分2.1.7抢救人员上班时间佩戴工作牌，不戴戒指、手镯（10分）现场查看每处违规扣10分2.1.8严格实施抢救车设备管理要求（20分）检验当班当班抢救单元未按要求配置抢救设备，扣20分，设备准备不充足（设备显示电量不足、氧表显示压力小于3kpa），每项扣5分；设备不能正常使用，每项扣20分；医护对配置标准不熟悉扣10分2.1.9实施站长负责制，各类制度归档健全。（10分）现场检验每项不合格扣10分2.1.10抢救站按专业类别确定专业组长（10分）现场检验文件资料缺专业组长此项0分2.1.11抢救站通讯终端、车载通讯设备完好（10分）现场查看每处不合格扣10分2.1.12抢救站应急准备工作到位，医疗设备、药品、耗材专员管理（20分）现场查看无专员管理扣10分，耗材、药品配置不全每次扣5分，发觉过期药品、耗材每次扣20分2.1.13站内消