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文档简介
消化道出血护理查房
消化+血液王芹2014-04-27胆囊结石护理查房一般资料1545钱凤珍女58岁住院号:胆囊结石护理查房现病史因“肝癌介入后一月余,再次呕血、黑便3小时余”拟“消化道出血”于2014-04-20日00:27平车推入病房。胆囊结石护理查房
现病史患者一个月前因右侧下胸部疼痛,伴上腹部饱胀不适,因呕血,黑便住肿瘤科,治疗好转后出院,半月余前再次因呕血,黑便入住消化科,保守治疗好转后出院,今下午再次出现头晕,出冷汗,上腹部不适,继之呕出暗红色色血液约一次,具体不详,家属诉较多,解黑便二次,量不详,门诊“上消化道出血”收入院胆囊结石护理查房既往史既往有二型糖尿病一年,自服二甲双胍治疗,否认高血压病史,20年前有宫外孕手术史,有输血史,否认“肝炎、结核”等传染病史。胆囊结石护理查房过敏史无药物,食物过敏史。胆囊结石护理查房家族史无家族性遗传性疾病史。胆囊结石护理查房五方面饮食:进食量少睡眠:可排泄:大便,小便正常自理情况:生活部分自理,无保健措施,无任何锻炼。跌倒评分12分。嗜好:无不良嗜好.胆囊结石护理查房心理社会状况精神状态——一般,对疾病的认识——不了解消化道出血的相关知识社会状况——有农保心理——住院期间有家属陪同,能安静积极配合治疗胆囊结石护理查房护理体检T:37.30CP88次/分R18次/分BP90/55mmHg体重卧床一般状况:入院时患者意识清,呼吸正常。查体合作,头颅,耳廓鼻外形正常,气管居中,胸廓对称,叩诊清音,心律齐,腹部平坦,无胃肠道蠕动波,脐上腹部轻压痛,无反跳痛,无肌紧张,肝脾肋下未触及,肝脏剑突下6cm,不平,有轻触痛,脊柱四肢无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。胆囊结石护理查房持续收集资料(查阅记录及诊断报告)02-25日尿常规:白细胞1025/uL微量白蛋白80mg/l血常规:白细胞:2·29*10^9红细胞:2.19*10^12
血红蛋白:68g|l血小板:87*10^9
生化:直接胆红素11.1umol/L总胆汁数23umol/l
谷丙转胺酶260IU/L谷草转胺酶255IU/L碱性磷酸酶243IU/L谷胺酰转肽酶475IU/L
超敏C反应蛋白30.6mg/L血淀粉酶,脂肪酶正常2-24日B超:肝占位
脾较大
腹腔结液X线:心肺无明显异常。
胆囊结石护理查房持续收集资料(入院治疗护理经过)入院后给予一级护理,禁食。治疗给予抗感染、解痉,止血等治疗。护理上做好各项基础护理,指导饮食,做好安全防跌倒指导。胆囊结石护理查房持续收集资料04-2208:00患者未出血,可进少量流质,解黑大便一次,无不适,头有些晕,乏。胆囊结石护理查房护理诊断护理措施护理目标评价
2014-04-20
有大出血的可能——与消化道大出血有关
护理措施①绝对卧床休息,取平卧位,呕血时头偏向一侧。
②协助病人去除污物衣物。
③立即采雪,做交叉配血。
④密切观察病人的神表、脉搏、呼吸、血压、尿量、肢端温度,周围静脉的充盈度,呕血和黑便的颜色,形状、气味,频率以及量的多少,必要时行心监,测定中的静脉压。预期目标:患者未出血
评价:04-23患者未出血。
胆囊结石护理查房2014-04-22
体温过高——与机体抵抗力下降有关。
护理措施:①密切观察患者的体温变化,体温超过37.5℃,测四次温,体温平稳3日后改为二次温。
②体温>38.5℃,应立即报告医生,根据医嘱合理使用物理降温,药物降温.
③及时擦干汗液,更换衣服、床单、被单以免着凉。
④注意观察降温效果。
⑤加强口腔护理,皮肤护理。预期目标患者体温降到正常评价:04-23患者体温降到正常胆囊结石护理查房2014-04-26
活动无耐力——与血容量减少有关
护理措施:①小量出血者应鼓励病人进食温凉的高热量、高蛋白、高维生素饮食流食或半流食。避免进食生冷、硬、热、辛辣、凉拌、粗糙等刺激性强的食物,指导进食者细嚼慢咽,少食多餐,病情平稳后改为软食。评价:04——28患者面色红润,生命体征正常胆囊结石护理查房
2014—04—26
营养失调——与上消化道大出血,血液丢失过多有关
护理措施:①小量出血者应鼓励病人进食温凉的高热量、高蛋白、高维生素饮食流食或半流食。避免进食生冷、硬、热、辛辣、凉拌、粗糙等刺激性强的食物,指导进食者细嚼慢咽,少食多餐,病情平稳后改为软食。预期目标:病人诉能够得到充足休息。
评价:04-27患者食欲恢复正常胆囊结石护理查房2014-02-27
知识缺乏——与不了解相关疾病知识有关
护理措施:①针对病人的顾虑给予解释和指导。
②根据病人的身体和心理状态,选择合理的学习计划,鼓励病人提出问题,XX给予解释。
③对病人做任何的XX
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