医院护理管理核心制度汇编

一、医院分级护理制度

为进一步落实《护士条例》，加强临床护理工作，规范护理行为，提高护理质量，保障患

者安全，根据卫生部关于《综合医院分级护理指导原则（试行）》（卫医政发（2009）49号

文件）、《住院患者基础护理服务项目（试行）》（卫医政发（2010）9号文件）、《病历书

写基本规范》（卫医政发（2010）11号文件），参照2010年省护理质控中心《护理质量标准》，

特修订我院分级护理制度。

一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同

级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理，并根据患

者的情况变化进行动态调整。护士发现护理级别与患者病情不相符时，应当与医生共同确定护

理级别。

二、临床护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，根据患者的护理级别和医师制订的

诊疗计划，按照护理程序开展护理工作，为患者提供基础护理服务和护理专科护理服务。护士

实施的护理工作包括：

（-）密切观察患者的生命体征和病情变化；

（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

（四）提供护理相关的健康指导。

三、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（二）重症监护患者；

（三）各种复杂或者大手术后的患者；

（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；

（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者；

（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

对特级护理患者的护理包括以下要点：

（-）入院护理：

1、根据患者情况备好床单位和急救物品，及时通知医生接诊；

2、即刻安置患者，及时连接监护设备，完成患者生命体征首次测量并记录；

3、30分钟内完成呼吸系统、循环系统等的首次评估，根据医嘱开放有效静脉通道，正确实施

治疗、给药措施；

4、落实基础护理措施，填写入院相关资料，及时完成护理记录。

（二）住院护理：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱准确测量、记录出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路

护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班，包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，

治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速;

注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持

情况等：针对疾病适时进行必要的健康教育；

7、按照医院《护理文书书写规范》，及时准确记录患者病情变化。

（三）出院护理/转归：

1、遵医嘱更改为相应护理级别；

2、死亡患者完成相应终末护理。

四、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

（-）病情趋向稳定的重症患者；

（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

对一级护理患者的护理包括以下要点：

（-）入院护理：

1、根据患者情况备好床单位，通知医生接诊。立即安置患者，及时连接监护设备，测量患者

生命体征并记录；

2、根据医嘱开放有效静脉通道，正确实施治疗、给药措施，指导患者正确用药；

3、落实基础护理；

4、填写入院相关资料，及时完成护理记录；适时完成健康教育。

（-）住院护理：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理、饮食护理、安全护理和专科护理如口腔护理、压疮护

理、气道护理及管路护理等；

5、提供舒适卧位，并针对疾病适时进行健康教育；

6、按照医院《护理文书书写规范》，及时准确记录患者病情变化。

（三）出院护理/转归：

1、遵医嘱更改为相应护理级别；

2、完成出院指导，按出院常规处理床单位；

3、死亡患者完成相应终末护理。

五、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

（-）病情稳定，仍需卧床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

对二级护理患者的护理包括以下要点：

（-）入院护理：

1、备好床单位，通知医生接诊；

2、安置患者，测量患者生命体征并记录：

3、落实基础护理措施；

4、填写入院相关资料，适时完成健康教育；及时完成护理记录。

（-）住院护理：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱正确实施治疗、给药措施，指导患者正确用药，正确实施护理措施和安全措施；

4、提供护理相关健康教育；

5、按照医院《护理文书书写规范》，及时准确记录患者病情变化。

（三）出院护理/转归：

1、遵医嘱更改为相应护理级别；

2、完成出院指导，按出院常规处理床单位。

六、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

（一）生活完全自理且病情稳定的患者；

（-）生活完全自理且处于康复期的患者。

对三级护理患者的护理包括以下要点：

（一）入院护理：

1、备好床单位，通知医生接诊；

2、安置患者，测量患者生命体征并记录；

3、填写入院相关资料，适时完成健康教育；

4、落实基础护理。

（二）住院护理：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱正确实施治疗、给药措施，指导患者正确用药，正确实施护理措施和安全措施；

4、提供护理相关健康教育；

5、按照医院《护理文书书写规范》，及时准确记录患者病情变化。

（三）出院护理/转归：

1、完成出院指导，按出院常规处理床单位。

七、各科室护理人员要掌握分级护理的原则、要点和要求，结合临床护理工作流程，规范护理

技术操作，加强医护人员协调配合，合理确定护理级别，确保患者得到规范有效的护理服务。

发现患者病情变化时，应当及时与医师沟通，积极配合救治。

八、此制度2010年9月修订完毕，10月8日起执行。

二、交接班制度

（一）、交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范制度做好护理记录。

（二）、交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。

（三）、交接班必须按时。接班者提前15分钟到岗，阅读重点病人（如危重、手术、新病人）

的病情记录，完成各种物品清点、交接并签名。

（四）、交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、

物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者

负责。

（五）、交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专

科护理是否符合制度以及病室是否达到管理制度等。

（六）、对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生

联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。

（七）、交班方式：分书面交班、口头交班、床边交班。

（八）、交班内容

1、病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救

病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。

2、病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、

护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射

部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况

等。

3、物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好状态。

（九）、以下情况不予交接：

1、着装不整洁不交接；

2、周围环境不整洁不交接；

3、上班为下班的药品、物品准备不齐不交接；

4、重症护理不周不交接；

5、本岗工作不完不交接。

（十）、11：匕制度2010年9月修订完毕，10月8日起执行。

三、查对制度

在诊疗、护理活动中严格执行查对制度，核对患者身份。使用电子腕带作为识别住院患者

身份的唯一标识，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识患者的有效手段。在标本采集、

给药、输血或血制品、发放特殊饮食时，至少同时使用2种患者身份识别方法如姓名、出生年

月、病历号等，并让患者或家属参与，主动陈述患者姓名。

（一'）、医嘱杳对制度

1、护士接获法生下达的电子医嘱后，应查对医嘱是否有效，是否符合书写规范；对有疑问的医

嘱，应查清并确认无误后方可执行。

2、按要求处理医嘱并签全名（自动生成），班班查对，以防医嘱遗漏处理。

3、医嘱处理后，须立即打印各类执行单，并按执行单进行摆药等处理；各类处置前需经第二

人复核后方可执行。

4、护士长每周对医嘱执行情况进行检查。

（二）、服药、注射、输液查对制度

1、服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：摆药前查、摆药中查、摆药后查。七对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

2、摆药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合制度或标签不清

者，不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对后方可执行，配药时应注意配伍禁忌。

4、凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史，试验结果应由执行者和复查者双

签名，阴性者方可使用。

5、发药和注射时，患者如提出疑问，应及时查清，核对无误并向患者解释后方可后执行，必

要时与医生联系。

6、观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理,

并在护理记录中有记载。

（三）、输血查对制度

1、护士根据医生开具的输血医嘱，床边双人核对，抽取血交叉。

2、查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型。

3、查对供血者与受血者的交叉配血结果。查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血

型、献血编号及血量是否相符。

4、查血袋上的采血日期、有效期，血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。

5、输血前必须经两人核对无误后方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名。

6、输血时，与病人核对姓名、住院号、血型；有疑问时应再次查对。

（四）、饮食查对制度

］、饮食卡应与医嘱相符。

2、病人就餐时，查对病人饮食种类与医嘱饮食种类是否相符；自备饮食与医嘱饮食种类是否

相符。

3、对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。

（五”手术患者查对制度

1、使用“腕带”作为识别标示，术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、

手术名称及手术部位（左、右）。

2、查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。

3、查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

6、当家属面取下假牙和贵重物品（戒指、项链、耳环等），并交由家属保管。

7、在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法，经核对无误后方可执行。

（六）供应室查对制度

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标

（七）、此制度2010年9月修订完毕，10月8日起执行。

四、抢救工作制度

（一）各科抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人

进行抢救护理。

（二）参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。

（三）当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情.积极抢救。

根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢

救作准备。

（四）严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。

口头医嘱在执行时应加以复述，待医生认可后方可执行；抢救后及时补记医嘱。

（五）如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。

（六）护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。

（七）各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置。标记

清楚，定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条或一次性锁封存并签名，以保证应急

使用。每日检查封条或一次性锁的完整性，启用后必须及时补充、清点、检查，重新封存。每

月至少对抢救车药品及物品全面清查一次，并做好记录。

（八）做好抢救登记及抢救后的处置工作。

（九）、此制度2010年9月修订完毕，10月8日起执行。

五、物品、药品、器械、设备管理制度

（一）、护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管及报损等管理工作，建立帐目，定人分

类保管，定期检查，做到帐物相符。

（二）、各类物品指定专人保管。贵重物品每天清查核对，一般物品根据具体情况定期清点，如

有不符应查明原因；

（三）、凡因违反操作规程而损坏物品的，应根据医院赔偿制度处理。

（四）、注意各类物品的性能，分别保管，定期保养，及时维修。防止生锈、霉烂、虫蛀等现象,

以提高使用率。

（五）、借出物品必需办理登记手续，由经手人签名。重要物品经护士长同意后方可借出，抢救

器械一般不外借。

（六）、护士长调动时必须办好移交手续，交接双方共同清点并签名。

（七）、被服管理制度

1、各病房根据床位数确定被服基数与机动数，定期清点。

2、病人出入院时，护士负责交、收被服，当面点清。

3、脏被服放于指定地点，由洗衣房收洗。

（八）、药品保管制度

1、各护理单元药品必须经医院药房检查合格后方可使用。并根据病种和需要保持一定数量，

工作人员不得擅自取用。病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。

2、药品应根据种类与性质，如针剂、内服、外用、剧毒药等分类定位放置，并应保证标志明

显，每日检查，由专人负责领取及保管。如发现沉淀、变色、过期、标签模糊或经涂改者，应

及时清理，不得再使用。相同颜色的同类口服药和不同剂量的同类针剂药品不得混放。

3、特殊及贵重药品应写明床号、姓名，加锁存放，不用时及时退回药房。

4、需要冷藏的药品应放在冰箱内（如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等），以免影响药效。

5、高危药品在病房不得混合存放，如高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的

氯化钠等）必须单独存放并有醒目标识。

6、麻醉药品应设固定专柜，定量加锁存放，专人保管；每班应清点签名。用后经两人核对并

保留空安甑，由医生开专用处方后凭空安甑向药房领回，并作登记。麻醉药品注射后之残余量,

须监督销毁，并有记录。

7、根据药剂科定期检查药品质量的结果，及时处理和改进存在的问题。

8、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，标签清楚，每日检查锁扣是否完好，保

证随时急用。

9、对夜间、节假日的临时紧急用药应及时从药剂部门获得。

（九）、器材.、设备管理制度

1、医疗器械由专人负责保管，督促和协助设备科定期检查、保养、维修，保持性能良好。

2、建立仪器操作程序卡。使用时，必须了解器械的性能，严格遵守操作规程，用毕妥善消毒、

保管。

3、管理人员应掌握各类器械、仪器设备的性能和使用要求，注意保养，提高使用率。

4、精密仪器必须指定专人负责保管，用毕由保管者检查后签字。

5、贵重的仪器设备应每班清点，保持清洁及性能完好。

6、需要维修的仪器设备应有标识，及时维修。

(十)、此制度2010年9月修订完毕，10月8日起执行。

六、护理查房制度

(一)、护理部必须制定护理管理质量标准、评分方法和有关规章制度，为质量查房做依据，以

保证质量标准的实施和合理评分。

(二)、各级护理管理者必须有计划、有目的、有准备地组织查房，以提高查房质量。

(三)、、为了保证查房质量，各级护理管理者必须充实、更新自身的理论知识，了解国内外护

理新进展，以更好地指导下属。

(四)、护士长制定本科室周期性改进计划实施方案，针对质量查房中存在的问题提出下一个周

期的改进计划。

(五)、行政(质量)查房：通过查房发现问题，确认问题，提出解决问题的方法，提高护理质

量和管理水平。

1、质量查房内容：

(1)查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。

(2)查服务态度、规章制度的执行情况。

(3)查岗位职责落实情况。

(4)查护理记录。

(5)查护理操作。

(6)查病房管理。

(7)查护理安全隐患。

2、要求

(1)护理部查房：由护理部主持，科护士长(或护士长)参加，每月一次以上，有重点检查内容。

(2)科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护

理单元的工作。

(3)病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。

(4)做好查房记录。

(六)、业务查房(具体形式附后)

1、业务查房内容

(1)分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。

(2)查基础护理、专科护理落实情况。

(3)结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。

2、要求

(1)护理部组织每季全院业务查房一次。

(2)科护士长或病区护士长每二月组织业务查房一次。

(3)科护士长参加医生查房每月1-2次；病区护士长参加三级医生查房。

(4)查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。

(七)、教学查房：通过教学查房，提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。

1、教学查房内容

(1)分析典型病历，指导护生运用护理程序。

(2)检查教学计划，教学目标落实情况。

(3)指导或示范护理技术操作。

2、要求

(1)负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。

(2)带教老师应负责组织教学查房，每轮学生至少一次。

(3)护士长安排护生每月护理查房一次。

(八)、夜查房：通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利

进行。

1、夜查房内容

(1)掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间护理工作中的疑难问题。

(2)认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。

2、要求

(1)由全院护士长轮流参加夜间值班，每天检查。

(2)帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。

(3)查房中发现问题逐条记录，次日向护理部主任口头汇报并提交值班记录。

(九)、此制度2010年9月修订完毕，10月8日起执行。

★附：卫生部护理查房制度

护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人

和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。通过查房,

提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。

1、查房目的：

(1)更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新

技能、经验等。

(2)能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。

2、杳房要求

(1)前理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制

定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。

(2)护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问

题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护

理问题。

(3)护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。

(4)病房每二月进行护理查房一次，护理部每季度组织一次大查房。

(5)查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。

(6)护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长

及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。

3、查房程序

(1)护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。

(2)根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。

(3)提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。

(4)护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理

要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。在整

个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点

学习内容，以备考核。

七、各项检查及标本送检制度

（一）护士根据医嘱及检查单，通知病人及告知注意事项，重病人及行动不便者检查时应有人陪

送，以确保病人安全。

（二）留取标本时，应将标签贴于标本盛器上，根据化验单上的化验项目正确留取各种标本。急

需检验者，应及时采集、送检标本。

（三）各项化验、检查均应有送检登记，特殊检查应及时预约，有送、收登记。

（四）各项检查及标本采集前均应加强查对，核对患者身份。

（五）此制度2010年9月修订完毕，10月8日起执行。

八、饮食管理制度

（一）、患者的饮食种类由医生根据病情决定。医生开写或更改膳食医嘱后，护士应及时通知营

养部和配膳员，同时告知病人有关事项。

（二）、开饭前停止一般治疗，协助卧床患者满足生理需要并洗手，安排卧位，备好床上饭桌,

并保持室内清洁、整齐，冬季应提前半小时开窗通风，保证病室空气清新，以增进患者食欲。

（三）开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，携带配餐记录，并严格执行饮食查对

制度。注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。

（四）观察患者进食量、食欲、饮食是否符合治疗制度等情况，必要时协助患者进食，注意饮

食习惯。对食欲不佳的患者适当鼓励进食，必要时增加进食次数，以补充营养。对有特殊需要

者，在不违反治疗原则的前提下，尽量满足病人的需求，及时与营养室取得联系.

（五）、每餐核对避免差错，特别对食用治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患者合作，保证饮

食的落实，对禁食或限制的食品给予解释。要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭

时，须经医护人员认可后方可食用。

（六）、经常征求患者意见，及时向营养部门反馈。

（七）、此制度2010年9月20日修订完毕，10月8日起执行。

九、消毒隔离制度

（一）、护理部协助医院感染管理科对全院护理人员进行预防、控制医院内感染有关知识的培训I。

（二）、各护理单元设立医院内感染监控护士，检查督促本部门消毒隔离工作。

（三）、护理人员上班时要衣帽整洁，不戴戒指，不着工作服进食堂或离院外出。医务人员在做

无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。

（四）、护理人员必须遵守消毒灭菌原则，凡是高度危险性物品，必须选用灭菌法灭菌；凡中度

危险性物品，可选用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危险性物品，可用低效消毒法，或只作

一般的清洁处理。

（五）、根据物品的性能选用适当方法进行灭菌。手术器具及物品，各种穿刺针、注射器等首选

压力蒸汽灭菌法；油、粉、膏等首选干热灭菌法。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移

植物等可选用化学灭菌法。

（六）、护理人员必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配

制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须先对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌

处理。

（七）、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道的湿化器等器材，必须定期消毒和每次使

用结束后进行终末消毒，干燥保存。氧气湿化瓶内的湿化液为灭菌水。

（八）、以下情况必须进行手卫生：接触病人前后；进行无菌操作前后；进人和离开隔离病房、

ICU,感染性疾病病房等重点部门时；戴口罩和穿脱隔离衣前等。接触血液、体液和被污染的

物品应戴手套，并洗手。

（九）病房及各诊疗科室设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。用液体皂洗手,

可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应一次一用。不便洗手时应配备快速手

消毒剂。

（十）无菌容器及敷料钳每周灭菌1〜2次;体温计用后要用高效消毒剂二步法消毒（最好一次一

用或专人专用）；盛碘酒、酒精等消毒液的容器应保持密闭，定期灭菌；注射做到一人一针一

筒一带一垫。

（十一）门诊、病房各室应定期通风换气，地面应湿式清扫，床头桌、椅每日湿擦，保持清洁,

每周大扫除一次。当有血迹、粪便、体液等污染时，应即以有效消毒剂擦净。抹布、拖把应分

区专用，用后消毒、洗净、晾干。

（十二）、病人出院后，病室及室内物品必须做好终末消毒。特殊感染病人除严格隔离外，其用

过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料等物品放入专用塑料袋烧毁。

（十三）、病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，如有特殊情况应及时更换。脏被服

不能在病室、走廊及公共活动区域清点。

（十四）、一次性使用医疗用品的领用、保管、使用、处理等各环节，应严格按照《省医疗卫生

机构一次性使用医疗用品管理规范》执行，使用后的医疗废弃物，分类放入黄色垃圾袋（箱）

中，由专人收集、转送至指定地点集中销毁。

（十五）、各具体部门、重点科室的消毒隔离管理参照卫生部《医院感染规范》及本规范有关科

室管理条款执行。

（十六）此制度2010年9月修订完毕，10月8日起执行。

十、护理安全管理制度

（一）、病房安全制度

1、品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。

2、病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。

3、加强对陪住和探视人员的管理。

4、贵重物品不要放在病房内。

5、病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。

6、加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。

7、空病房要及时上锁。

8、按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。

9、消防设施完好、齐全，上无杂物。

(二)、护理不良事件的预防

1、加强对护士的安全意识教育，进行医疗、卫生管理法律、行政法规、规章制度和诊疗护理

规范、常规培训和职业道德教育。

2、护士在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规

范、常规，恪守医疗服务职业道德。

3、强化护理活动的规范化管理，制定护理规范的评价内容和评价标准，不断完善安全质量管

理，使护理事故、意外降低到最低限度。

4、加强对护士的“三基”训练和考核，提高护士的业务素质。

5、准确、及时、客观、真实、完整地完成护理记录，妥善保管病历资料，严禁涂改、伪造、

隐匿或销毁病历资料。

6、建立护理部、病区护理安全自查制度，每月进行一次安全护理查房。对发现的不安全因素

或隐患，定期在科务会上进行分析、讨论，并提出整改意见。自查内容：①有无有章不循的现

象。②有无制度执行不严和违反规章制度的情况。③日常护理操作规程执行情况。④有无制度

管理的薄弱环节存在。

7、鼓励护士主动报告护理安全隐患和不良事件。

(三)、护理过失行为处理程序

1、出现护理过失后，应及时联系主管医生，积极采取补救措施，以避免或减少因其造成的不

良后果。

2、当事人应及时向护士长或科主任汇报，积极配合调查，准确地收集与事件相关的资料，并

在护理过失登记本上记录发生的经过、原因、后果。

3、护士长应及时组织讨论，明确定性，并提出整改措施。根据事件性质的严重程度，按规定

时间上报护理部和医务科。

4、疑输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应共同对现场实物进行封存和启

封。疑输血引起不良后果的，需要对血液进行封存保留。发生事故的有关各种记录、检查报告,

造成事故的药品、器械均要妥善保管，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。

5、做好保密工作，不得向任何无关人员透露和复印意外事件报告表，如有必要，所有对患者

及其家属的谈话均应由患者的主管医生或医院指定人员来完成。

6、护理部/医务科阅读报告，核实经过情况，寻找医疗护理质量和患者安全方面存在的问题,

寻求减少今后护理过失发生的方法，提出持续质量改进的建议。同时上报医疗安全委员会，根

据事故的性质、情节、和有关规定，作出适当处理。

(四)、护理投诉处理程序

1、与各护理单元护士长主动听取病员的意见，对病区出现的投诉负责收集、调查、处理及记

录，汇总后按时向护理部汇报。重大事件或涉及多个护理单元的投诉及时向护理部汇报。

2、病人或病人家属对护理工作的投诉，无论何时采取何种方式，如信函、电话、电传、面谈

等，先由护理部或护士长登记，记录投诉时间、内容。如护士直接接受投诉的.应及时向护士

长汇报。

3、对以电话或面谈形式投诉的，接受者应做到以下几点：

(1)态度要热情，沉着冷静，即使是对一些情绪比较激动的病人或家属，也要诚恳接待，对投

诉者表示谅解、慰问，主动听取批评建议。

(2)言行要谨慎，在未调查清楚的情况下，不随便作肯定或否定的答复，也不作难以实现的承

诺。

(3)针对病人及其家属的心理状态予以疏导，解答问题时要有依据、有把握、有道理、有余地.

（4）分析要以事实为依据，符合护理学和医学科学的基本原理，必要时用通俗易懂的语言给病

人或家属宣传解释有关知识。

4、接到投诉后，护理部主任或护士长应对投诉事件进行调查，一般性问题直接由护士长处理,

并作好记录；严重问题或涉及多个部门或科室的问题，由护理部主任或会同有关部门、科室组

织处理，采取纠正或预防措施，作好记录。

5、病人的投诉力求及时进行反馈。一般投诉由被投诉部门护士长口头反馈。重大投诉或涉及

多部门的投诉由科护士长、护理部或院方负责反馈。

6、护理单元应每月由护士长组织召开由医务人员、病人、家属参加的工休座谈会，以了解病

人或家属住院期间对病区、医院工作的意见并及时记录。

7、护理部应定期进行调查，护理部应每季度对护理投诉进行认真分析、总结，针对由于护理

人员服务态度、护理质量等原因所致的护理投诉，采取相应措施，不断提高护理质量，减少护

理投诉。

（五）、护士职业安全防护

1、护理部应根据医院制定的职工职业安全管理有关制度处理护士职业意外事件。

2、护士接触血液、体液时，需戴手套。

3、一次性针头用后应直接放人密闭盒内统一处理。

4、护士接触锐利或玻璃器材时，应小心谨慎。万一受伤，应及时作出相应处理。

5、化疗药物应用时，护士应经过有关防护知识的培训，WBC在4000以下者，尽可能少接触。

6、化疗药物配药应集中在净化台配置，配置化疗药物前化疗台面应铺以一次性的无纺布，护

士在配置药物前，必须戴口罩、眼罩，戴聚乙烯手套，穿隔离衣。

7、配置化疗药物时：①使用玻璃药瓶时应用保护套。②冲化粉剂药物时要缓慢。③抽药时针

栓不能超出针筒的2/3。④注入输液瓶时，为避免瓶内压力过高，需回抽瓶内气体。⑤若有

外漏即刻用25%酒精擦拭或用清水冲净。⑥接第二瓶液体时需戴聚乙烯手套。

8、化疗药物使用后：①化疗药物的空瓶应放在密闭的容器内，外面做好标记，集中处理。②

用后的针筒、输液器、无纺布需集中放在做好标记的塑料袋内。③教育病人在冲洗排泄物时须

冲两次。排泄物需经过污水处理。

（六）、此制度2010年9月修订完毕，10月8日起执行。

十一、患者身份识别制度

（一）、住院患者以电子腕带作为识别患者的唯一标识，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动

时辨识患者的有效手段。患者身份确认必须同时至少使用二种方法识别身份：如姓名、出生年

月、病历号等，并让患者或家属参与，陈述患者的姓名；不能仅以床号作为患者身份确认的标

识。

（二）、有手腕带条码、条码标签及扫描仪设备的科室，在执行治疗时需扫描条码确认。

（三）、有疑问时应及时澄清。

（四）、门诊护士在对患者进行评估时，需核对患者姓名、病历号、年龄、性别等基本信息，发

现不符，及时纠正：①电话通知挂号室纠正电脑中的错误信息；②协助患者纠正纸张错误信息。

（五）、患者办理入院手续后，由住院处打印电子身份腕带（电子身份腕带上标有患者姓名、住

院号、出生年月、条形码等信息）。每位入院患者到达病区时，责任护士应核对住院病历首页

上的患者姓名、病历号、性别、诊断等信息是否与患者住院证、条码身份腕带上的信息相符,

并为患者佩戴身份腕带。如不符按第4条执行。

1、佩戴腕带前，应仔细核对患者病历。

2、要求患者陈述自己的姓名。对无法沟通的患者，应请在场的家属陈述患者的身份。

3、所有住院患者必须佩戴条码身份腕带，如有遗失或损坏，必须立即补上新腕带。

4、身份腕带一般应佩戴在患者手腕上，如病情禁忌，则佩戴在脚踝上。

（六）、在对患者实施任何检查、操作前或转运患者前应核对/扫描条码身份腕带。

（七）此制度2010年9月修订完毕，10月8日起执行。

十二、入院制度

（一）、主管医生在初步评估患者的基础上，对确需住院治疗的患者，根据医院提供的服务范围

和设施是否能满足其诊疗的需求，决定患者入院并开具住院证明。

（二）、患者持医生签发的住院证，到住院处办理人院手续，填写入院前的相关信息，并支付预

交款。住院处工作人员核对患者姓名、病历号、年龄、性别、身份证号和庭住址家，并打印条

码身份腕带。如医院无空床，则办理预约登记手续。

（三）、如患者行动不便或病情较重，则由相关部门通知外勤护送患者入院。

（四）、重危、急诊手术病人应先通知病房作好抢救准备，由医护人员护送，并携带必要的抢救

器材。

（五）、对有入院指征的急诊患者，如因医保付费问题及其他原因，患者或其家属拒绝入院，必

须在病历记录上签字，或由医生说明拒绝入院的原因并由患者或家属签字。

（六）、创伤患者经急诊处理后病情稳定者，可让其离院，必要时留急诊观察室观察。

（七）、病房护士应热情接待病人，安排床位；评估病人后应做好记录，对病人所提出的问题,

及时给予帮助并作出答复。主动介绍环境、病房制度、分管医生和护士，并通知医生诊视患者。

对急诊手术或重危病人，做好器材、药品等抢救准备工作，并与护送者做好交接班。

（八）、此制度2010年9月修订完毕，10月8日起执行。

十三、患者转运制度

（一）、一般患者转运制度

1、所有待转运患者应由责任组长/主管医师评估后决定合适的转运方式，按患者病情安排人员

护送。

2、如用轮椅进行转运的患者，由外勤工人负责；如患者需用平车或病床转运，必须由二名工

作人员一起转运。危重患者转运见本制度（二）之规定。

3、除患者责任护士以外的其他工作人员负责转运患者前，须先通知责任护士。如病情需要护

士陪同时，护士长/责任组长安排人员负责该护士分管的其他患者的护理工作，以保证安全。

4、患者去其他科室检查，外勤人员必须向该科室了解是否将患者送回原部门，检查科室在检

查过程中和外勤人员到来之前负责该患者的安全。

5、用轮椅、平车转运的出院患者也须由责任护士通知外勤工人陪同。

6、院外转运需在获得患者/家属同意以及主管医生的医嘱后方可进行。

（二）、危重患者的转运制度

1、转运下列患者时按本制度进行转运：

生命体征不稳定；意识改变：抽搐；气管内插管；使用镇静剂后有意识抑制等改变；带有有创

压力监测管；静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物。

2、医生/责任护士应评估患者病情，以判断患者是否可以转运。下列情况禁止转运：心跳、呼

吸停止；有紧急气管插管指征，但尚未插管；血液动力学极其不稳定，但未使用药物。如确属

需要，则将医嘱书写在病历上，作好病程记录并让家属签字；责任护士做好护理记录。

3、转运患者前需做好以下准备：

1）氧疗设施（氧气枕、呼吸机等）；

2）开通留置的静脉通路；对于大出血患者，应保持两路以上的静脉通路；

3）心律和血压监测仪、指脉搏血氧饱和度监测：

4）使用血管活性药物者，应用带蓄电池的注射泵，以保证连续给药；

5）型号合适的简易人工呼吸器；

6）急救药品。

4、转运方在转运患者前，应通知接受部门，以确保接受部门获知病情，做好准备工作。

5、负责转运的护士，要求至少持有CPR证书；病情需要时，由医生一起转运。

转运过程及患者做检查时，医护人员应留在患者身边，根据需要观察和记录生命体征及病情变

化，并完成所有的治疗和护理工作。

此制度2010年9月修订完毕，10月8日起执行。

十四、出院制度

（一）、患者入院后，主管医生和责任护士在评估患者需求的基础上，采用合理的治疗路径，尽

早制订相应的出院计划，必要时让家属一起参与。

（二）、主管医生根据患者的健康状况、治疗情况等决定患者出院、转院，并开出医嘱。

（三）、对于当天出院的患者，主管医生原则上在上午开出医嘱，并与责任护士协调出院过程,

联系提供必要的服务，根据患者病情选择合适的交通工具。

（四）、病情尚不允许出院，但患者/家属要求出院，劝阻无效者，主管医生必须在病历中记录

并由患者本人或家属签名O

（五）:主管医生与责*护士根据患者出院后治疗需要及知识水平，以简明易懂的方式，提供适

合患者需求的出院指导，如目前的治疗计划、随访的时间和次数、必要的服药指导、营养指导、

康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务及如何在紧急情况下得到医疗帮助。

（六）、出院前患者结清所有费用。

（七）、患者离院前，主管医生应把出院小结交给患者/家属，责任护士征求病人对科室、医院

的意见。

（八）、办理出院手续后，护士收回医院用物，患者离开病房时，护士将病人送出病房；清理床

单位用物，做好终末消毒，整理病历.

（九）此制度2010年9月修订完毕，10月8日起执行。

十五、病人外出检查制度

（一）、遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患

者要请主管医师实行可行性评估后，方可离开病区外出检查。

（二）、送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。

（三）、对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。

（四）、准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。

（五）、运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。

（六）、送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确

保病历等文件资料的保密性。

（七人离院外出检查应遵循医院相关制度。

（八）、此制度2010年9月修订完毕，10月8日起执行。

十六、探视、陪伴制度

（一）、为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。

（二）、陪伴适用原则：

1、各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。

2、病情有可能突然发生严重并发症者。

3、疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。

4、各种原因造成的精神异常、意识障碍者。

5、各种介入治疗、手术后者。

6、语言沟通障碍、失明及失聪者。

7、有自杀倾向者。

8、年龄过大（超过75岁以上），年龄过小（10岁以下）者。

9、医师认为诊疗需要陪伴的其它患者。

（三）、凡患者病情需陪伴者，需经主管医生及护士长同意，发给陪伴证（盖章有效），方可陪

伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证，并随需要增发或收回。

（四卜陪伴者须遵守下列规定：

1、与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。

2、自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不在病房里洗澡、

洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静

和清洁卫生。

3、陪伴只限一人，设定换班时间，出、入院出示“陪伴证”，携带物品出院需经病房值班护士

开具证明。探视病员要按规定时间，学龄前儿童不得带入病房。

4、探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录,

不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜。有事离开患者，必须通知医护人员；不得私自将患者带

离至院外。

5、要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电，凡探视、陪伴人员损坏、丢失

医院物品，应负责赔偿。

（五人陪伴人员如违犯院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部

门联系处理。

（六”此制度2010年9月修订完毕，10月8日起执行。

十七、健康教育制度

健康教育是一项科普工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有利于防病和治病。

各病房、科室及门诊定期以各种形式向患者及家属进行卫生宣教，并使之形成制度，认真落实。

健康教育的方法有以下几种：

（一）、对住院患者重点是，但不限于：

1、入院须知宣教

2、传授相关疾病知识

3、手术前及手术后护理知识

4、出院时康复知识

（二）、对门诊患者重点是，但不限于：

1、门诊诊疗环境

2、传授相关疾病知识

3、合理用药知识

（三”健康教育形式：

1、个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、

季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家

庭情况和生活条件作具体针对性指导。

2、集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度选定时间进行集体

讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。

3、文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗，

要体现大多数病人的保健需求。

4、卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。

5、卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教。

（四）、此制度2010年9月修订完毕，10月8日起执行。

十八、护理操作前告知制度

（一）、在各项护理操作前，应向患者讲解该项操作的目的及必要性。

（二）、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，避免不必要的误会，取得患者配

合。

（三）、使用一次性贵重物品前，应向患者讲解使用的目的、必要性及价格，严格遵守一次性贵

重物品的使用规程。

（四）、遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。

（五）、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、减心地对待患者，护士应熟练各项操作

技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦，使其在最小痛苦下接受该项操作。

（六）、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

（七）、此制度2010年9月修订完毕，10月8日起执行。

十九、患者隐私保护制度

（一）、执业护士应将保护病人隐私权作为职业道德、行为规范的重要项目，在执业过程中执行

患者隐私保护制度。

（二）、对所有门诊、住院患者应本着人道主义、尊重人的尊严、爱护生命的原则，不分种族、

社会地位、年龄，为来诊者提供人性化的护理服务。

（三）、在执业过程中，非治疗护理需要，不随便询问个人隐私问题，如治疗护理需要，了解到

的患者隐私，应严守私密，不随意向外人泄露。

（四）、如因治疗需要，需向他人介绍隐私问题，须本着实事求是的原则，取得患者或法定代理

人同意后，方可介绍。

（五）、医护人员在为病人隐私部位操作时，须采取遮挡措施，保持一人空间。未经病人同意,

不得围观或同时有等候的其他人员，为患者保留私密空间。

（六）、在收治病人时，非特殊情况，禁止男女混室。

（七）、凡因医护人员诊疗中，不负责任暴露来诊者、住院患者隐私问题，或操作中未采取遮挡

措施者，因此而引起法律纠纷，个人承担直接责任。

（八）、此制度2010年9月修订完毕，10月8日起执行。

二十、输血管理制度

（一）、决定输血治疗前，经治医生向患者或家属说明输同种异体血的不良反应和经血液传播疾

病的可能性，征得患者及/或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》

入病历。无家属签字的、无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、

备案，并记入病历。

（二”护士接到输血医嘱时，两人认真核对医师填写的血交叉配血单，将副联（或条形码标签）

粘贴于试管上。

（三）、采集血标本时，护士持血交叉配血单及贴有标签的试管至患者处，当面核对床号、姓名、

性别、年龄、住院号、科室/门急诊号、诊断，无误后方可采血，采血后两人在临时医嘱栏内

双签名。

（四卜采集血标本时，不得在输入大分子溶液通道中取血，应在另侧肢体血管取血，以防影响

血型交叉试验结果。操作时避免同时采集两名患者的血交叉。同时有二名以上患者需备血时，

必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标

本。

（五人采血后由医护人员或专人将血样和输血申请单送交血库，与血库工作人员双方逐项核对。

（六）、取血时必须携带病历和血型鉴定报告单。取血护士与血库人员双方交接核对：1、受血

者的床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室/门急诊号、血型（包括Rh因子）、血液成分、

血量；2、核对血袋标签：献血者条形码编号、血型（包括Rh因子）、血液的有效期；3、检

查血袋有无破损渗液，血袋内血液有无溶血及凝块。双方核对无误后，在交叉配血报告单上

共同签字。凡血袋有下列情形之一者，一律拒领：

1、标签破损，字迹不清；2、血袋有破损，漏血；3、血液中有明显凝块；4、血浆呈乳糜状或

暗灰色；5、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清

或交界面上出现溶血。

（七）、血液领回病房后，由两名医护人员共同负责核对，核对的信息同取血时的信息，如有两

袋及以上的血液，先进行总核对，然后一袋一核对一签名。血液从血库取出后30min内进行

输血，不得加温。输血前将血袋内成分轻轻摇匀，避免剧烈振动，输血过程必须严格执行无菌

技术，输入的血液内不得加入其他药物，如酸性或碱性药物、高渗或低渗溶液，以防血液凝集

或溶解。

（八）、输血时，必须由两名医护人员携带病历至床旁，用两种识别患者的方法再次核对患者姓

名、住院号/急诊号、血型（包括Rh因子）及交叉配血试验结果。严格执行“三查十对”，三

查即查血的有效期、血液质量、输血装置是否完好；十对即对受血者床号、姓名、性别、住院

号、血型鉴定单、交叉配血试验结果、供血者血袋条形码编号、血液成分、血量、血袋编号。

用符合标准的输血器进行输血。

（九）、输血前、后静脉滴注生理盐水冲洗管道，连续输用不同供血者的血液时，两袋血之间用

生理盐水冲洗输血管道。

（十）、输血过程中应掌握先慢后快原则，开始输血时速度宜慢，观察15min无不良反应后，再

根据病情和年龄调整输注速度。输血全过程和输血后30min内都必须严密观察有无输血反应,

如出现异常情况应及时处理：

1、减慢或停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通道。

2、立即通知值班医生和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

3、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用生理盐水维持静脉通道，积极配

合抢救，并保留剩余的血液及输血器具供检查分析原因。

（H-一）、输血完毕，及时收回输血袋，回收的血袋集中放置于4℃冰箱内，并于24小时内由护

理人员签收并送回血库。如有输血反应，应逐项填写患者输血反应回报单并送血库保存。

（十二）、血液报废标准：

1、眼观有溶血、大凝块、血袋破裂、管口热合不严密或启过封、血液颜色呈紫玫瑰色或高镒

酸钾色、红细胞呈稀泥状者；

2、血液过期、变质或培养有细菌生长；

3、血液启封后或离开输血科在3小时以上；

4、经复检后不合格的血液；

5、确认是输血反应而退回的血液；

6、患者因故未用完而退回输血科的血液。

（十三）、护士在采集血标本及输血时，应至少同时使用两种识别患者的方法进行核对。所有患

者均使用“腕带”识别患者身份，清醒患者还应让其自己说出自己的姓名。

（十四）、此制度2010年9月修订完毕，10月8日起执行。

二十一、昏迷患者管理制度

（一）、昏迷是指高级神经活动对内外环境的刺激处于抑制状态。主要临床特征是意识丧失和随

意运动消失，对外界刺激减缓或无反应，并出现运动、感觉、反射功能的障碍和大小便失禁等。

（二）、保持呼吸道通畅：取半卧位或侧卧位，以利分泌物引流；舌后坠时可给予口咽通气管;

去除活动性假牙。

（三）、定期监测生命体征，观察与评估格拉斯昏迷指数及反应程度的变化，如有异常及时报告

医生，必要时给予相应处理。

（四）、降低颅内压：取半卧位，床头抬高30-45度；遵照医嘱给予药物治疗如甘露醇等，并观

察患者反应。

i右、维持适当的肢体活动：定期帮助患者进行床上被动运动；保持肢体处于正常功能位，定

期给予关节运动，防止挛缩畸形。

（六）、维持水电解质平衡，补充营养：详细记录每天出入量；若患者吞咽反射未恢复，按医嘱

给予肠内营养；定期监测电解质水平。

（七）、保持身体的清洁与舒适：口腔、会阴护理每日二次；保持皮肤清洁、干燥、完整，每周

洗头1次，每天擦身12次，每2小时翻身，同时检查受压部位皮肤。保持床铺平整、清洁。

（八）、维持正常的排泄功能：每4小时检查一次膀胱充盈，协助排尿；留置导尿管要定期夹管、

定期开放，更换引流袋时要注意无菌操作；保持大便通畅，协助按摩下腹部以促进排便。

（九）、保护眼睛，防止角膜受刺激：有隐形眼镜者须取下并交家属保管；用生理盐水滴眼后再

根据医嘱给予眼膏保护。

（十）、保护患者安全，防止发生意外：固定各类导管，防止滑脱；常规使用床栏，防坠床；烦

躁患者使用约束具；室内物品固定放置。

（十一）、保持环境安静，保持室内适宜的温湿度。

（十二）、此制度2010年9月修订完毕，10月8日起执行。

二十二、患者坠床、跌倒的预防和管理制度

（一）、坠床/跌倒是一种非故意事件，指人体从高处坠落到低处或在走动时突然倒地。

（二）、患者入院时由注册护士完成坠床/跌倒的风险评估，存在高风险者，需采取预防措施，

并制定护理计划。

（三）、护士每班评估患者坠床/跌倒的安全预防措施，并进行交班。

（四）、向患者及家属教育安全预防措施，并记录。

（五）、患者床头挂“防跌倒”警示牌。

（六）、安全预防措施：

1、指导患者走动时穿防滑鞋；

2、指导患者起床或久蹲、久坐后站立动作要缓慢，并有旁人协助；

3、指导患者需要时及时请求帮助，如上厕所、起床；

4、保持病室通道和病房走廊无障碍物；

5、及时清除地面上的积水、油、冰、水果皮等；

6、有台阶的地面用颜色醒目标识；

7、转弯处有足够照明；

8、患者能可及床边呼叫铃及必需物品；

9、同时必须执行以下医院制度：病床/轮椅/平车的安全使用；老年患者的管理；约束具使用。

（七）、患者发生坠床/跌倒报告及处理：

1、评估周围环境，如地面是否潮湿，设施是否损坏，妥善处理，以免进一步的伤害。

2、勿随意移动/搬动患者，评估生命体征，有无损伤、骨折以及损伤部位，遭受意外后患者的

精神状态等；

3、根据损伤情况采取合适的搬运方法协助患者卧床，并按上床护栏，安慰患者；

4、报告医生和护士长，根据需要按医嘱及时正确采取治疗和护理，观察患者。

5、在护理报告中记录坠床/跌倒时间，周围环境，患者衣裤是否潮湿，生命体征及采取的措施

等。

6、填写意外事件报告表。

（八）、此制度2010年9月修订完毕，10月8日起执行。

二十三、自杀/其他行为紊乱患者的护理

（一）、发现或怀疑患者存在或有潜在的自杀意图时，应：

1、告知主管医生/值班医生，报告护士长/护理总值班，医务科备案。

2、保持镇静，给患者安抚、倾听、接纳、疏导情绪。

3、给予安全范围内的镇静剂，必要时予软约束具。

4、安排精神科医生会诊；

5、告知患者家属或单位，并记录。

6、提供持续的护理观察，以保护患者及其他人员的安全，患者家属须陪伴患者。

7、提供安全的环境：病房内应尽可能避免危险或潜在危险性物品的存在如剪刀、剃须刀片、

火柴、玻璃和皮带等；并在尊重患者及事先通知的前提下采取安全措施，以尽可能取得患者及

家属的理解。

8、在护理记录单上记录所有取下的物品并交给家属。

9、经精神科会诊确定患者有自杀倾向，应处理如下：

1）如果病情允许，应尽可能快地把患者转送至精神病专科医院/病房治疗；

2）如病情不稳定，应把患者转送至重症监护病房或在病房中隔离，根据病情提供持续治疗、

护理及生命支持措施；转送至专科医院前给予特别护理；尽快转送至专科医院/病房。

（二）、如患者已实施自杀，护士应：

1、立即评估患者气道、呼吸、循环情况，立即与值班医生/主管医生联系，并配合进行必要的

抢救；通知护士长值班。

2、通知保安以控制病房秩序及处理善后事宜。

3、做好详细的护理记录。

4、填写意外事件报告单，交病区护士长。

（三）、此制度2010年9月修订完毕，10月8日起执行。

二十四、患者离院/失踪管理制度

（一）、新患者入院时，责任护士告知其住院期间不得擅自离院，并由其在住院须知上签名。

（二）、护士发现患者无故不在病房2小时，就应该开始寻找并报告医生：患者床号、姓名寻找

的区域、寻找联系人、记录。

（三）、持续寻找患者4小时无结果，应该报告护士长值班/院总值班：患者、姓名、医疗诊断

及特殊关注点、最后一次发现患者的地方、患者现在的家庭住址、任何有关患者去向的线索、

患者的衣着情况及身体状况、记录。

（四）、责任护士记录以下内容：

1、经寻找联系到患者/家属，属离院外出，患者回病房后予以评估并记录。

2、当使用任何可能的方法寻找仍未能发现患者行踪时称为患者失踪，记录发现时间、处理、

报告经过、结果；患者物品二人同时清点（贵重物品、现金需登记），妥善保管。

（五）、此制度2010年9月修订完毕，10月8日起执行。

二十五、老年患者管理制度

老年人由于在生理、心理、情感、认知、社会等方面的特殊性，在临床工作中必须加以重

视，以确保他们的安全。老年患者在治疗、护理中，应关注以下安全问题：

1、防坠床：通过使用床栏、家属陪护等措施防止坠床发生；

2、防跌倒：保持地面清洁干燥、无障碍：行动不便、视力欠佳者应有家属陪伴；

3、防走失：要求家属陪护；

4、防假牙误吸：手术、气管插管、睡眠、病情危重等情况下，应取下活动性假牙；

5、转运过程的安全：转运老年患者时，尽量使用轮椅和平车，并有专人陪护；

6、皮肤保护：老年患者由于皮肤弹性差，末梢神经敏感性降低，对各种有害刺激的保护性反

应降低，加之老年患者不愿活动，所以很容易发生压疮、烫伤，应予以关注；

7、体位改变应缓慢：因心血管系统调节能力差，体位变化过快易引起血液动力学改变;

8、准确服药：老年患者由于记忆力下降，有时可能会漏服或多服；

9、所有报警装置和呼叫系统始终处于功能状态。

10、此制度2010年9月修订完毕，10月8日起执行。

二十六、约束具使用制度

（一）、本制度所涉及的约束具主要指患者身体及四肢的约束带。

（二）、医院尊重患者自主选择治疗方案的权利，其中包括不受约束的自由，除非有明确的指征。

当患者的选择和医疗安全的需要发生冲突时，应充分考虑两者之间的平衡以找到最佳解决方

案。

（三）、对患者实施约束必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安

全时，或危及他人安全时，并在使用其他帮助性措施无效的情况下才能使用。

1、帮助性措施：止痛和安慰手段；在条件允许情况下，尽量将患者移至靠近护士站的房间；

减少噪音；经常帮助患者变换体位：安排家属陪伴患者；为患者提供教育。

2、使用约束的指征：保证必要的治疗通路的通畅；减少因意识改变造成的自我伤害，如坠床;

在特殊操作期间的临时制动，如深静脉穿刺。

（四）、有关使用约束具的记录：

1、使用前应由医师/或护士对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后，方可实施操作，注

意保护患者的隐私，并做好记录；使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，至少

每小时评估患者，包括检查约束部位血液循环情况并记录约束具使用的类型、部位、开始及终

止时间。

2、当使用约束器具指征消失后及时解除并记录。

3、如患者/家属拒绝使用约束具，须在病历上注明，必要时由患者/家属签字。

（五）、为患者实施约束时，必须有礼貌地对待患者，向患者和家属讲明使用约束具的目的和必

要性，保护患者隐私，为患者提供安全、舒适的环境，以利于患者更有效地得到治疗。

（六）、正确使用约束具，在发生火灾或其他紧急状况时易于取下；患者出院时除非必须，应解

除约束具，以免对患者造成伤害。

（七）、定期接受正确使用约束具及如何护理约束患者的教育。

（八）、此制度2010年9月修订完毕，10月8日起执行。

二十七、病床、轮椅和平车的安全使用

（一）、病床的使用和维护

1、员工应掌握正确的使用病床的方法：推动电动病床时，须拔除电源并将电源线放置在合适

的位置；抬高/降低整张病床或局部的高度至极限时，须立即停止操作，以免损坏病床。

2、除治疗或操作需要外，病床在任何时候都须保持在最低水平；除转运状态下，床脚的轮子

必须保持上锁状态。

3、护士须向患者及家属解释使用床栏的目的及必要性，并记录床栏使用情况；如患者及家属

拒绝使用，须在护理记录单上注明，必要时由患者及家属签字。下列患者常规使用床栏：

1）任何原因造成视觉障碍的患者