骨科围手术期抗菌药物合理应用

骨科围手术期抗菌药物合理应用骨科治疗中，抗菌药物的合理应用既能发挥对感染性疾病的防治效果，同时在扩大手术范围、增加手术安全、减少手术并发症和提高治愈率方面都起到重要作用。滥用抗生素，既增加患者经济负担，浪费医疗资源，甚至使耐药菌株大量出现及不良反应发生。因此规范骨科安全、合理的使用抗菌药物尤为重要。第2页,共41页，2024年2月25日，星期天细菌耐药增长第3页,共41页，2024年2月25日，星期天一、围术期抗菌药物合理应用背景第4页,共41页，2024年2月25日，星期天抗菌药物临床应用管理的背景抗菌药物合理使用相关政策《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发【2004】285号《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫医发【2009】38号《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫医发【2011】56号《抗菌药物临床应用管理办法》（2012年卫生部第84号令，2012年8月1日实施）史上最严的“限抗令”第5页,共41页，2024年2月25日，星期天明确提出卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（2009[38]号）一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用三、严格执行抗菌药物分级管理制度第6页,共41页，2024年2月25日，星期天I类切口手术抗菌药物应用管理目标综合I类手术使用率≤30%七大类手术使用率≤5%使用时机合理率（手术前0.5-2.0小时给药）100%疗程合理率（一般不超过24小时）100%品种选择合理率100%联合用药情况（不能）：0%介入诊断预防使用抗菌药物比例：0%2011--2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求第7页,共41页，2024年2月25日，星期天三级综合医院评审标准实施细则第8页,共41页，2024年2月25日，星期天二、围手术期抗菌药物合理应用第9页,共41页，2024年2月25日，星期天围手术期抗菌药物应用涉及的问题问题ADBCE何时开始用药？要用多长时间？预防用药有何目的？用药是预防哪些感染？如何选择抗菌药物？什么情况下需要预防用药？《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》《普通外科I类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》第10页,共41页，2024年2月25日，星期天----浅表切口感染、深部切口感染、手术涉及的器官和腔隙感染。----不能预防术后其他部位感染，如：术后肺部感染、尿路感染、导管相关血流感染。目的在于预防手术部位感染（SSI)围手术期预防应用抗菌药物的目的并非所有手术都需要预防用抗菌药物。第11页,共41页，2024年2月25日，星期天手术部位感染指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。两个概念围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。围手术期与手术部位感染这并不等同于一个外科病人的全部住院期（peri-operativeperiod）（SSI）第12页,共41页，2024年2月25日，星期天手术切口分类手术类别分类标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）切口

手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（严重污染-感染）切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术第13页,共41页，2024年2月25日，星期天

骨科手术切口分类Ⅰ类切口无细菌污染的手术，多数择期手术为此类切口，如闭合骨折切开复位内固定术、关节镜手术Ⅱ类切口有细菌污染，但程度较轻，如新鲜的开放骨折

Ⅲ类切口重度细菌污染，如开放骨折伤口内有异物或开放骨折，短时间内未做处理的伤口Ⅳ类切口即明显感染的手术切口第14页,共41页，2024年2月25日，星期天★不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口—1%

清洁-污染切口—7%

污染切口—20%

严重污染-感染切口—40%★切口分类是决定是否需要抗菌药物预防的重要依据第15页,共41页，2024年2月25日，星期天围手术期预防应用抗菌药物的适应症手术类别

预防用药Ⅰ类（清洁）切口一般不用，仅用于高危因素者Ⅱ类（清洁-污染）切口

一般需要，尤其有高危因素者Ⅲ类（污染）切口需要Ⅳ类（严重污染-感染）切口抗感染治疗第16页,共41页，2024年2月25日，星期天患者因素高龄（》70岁）、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有用药指征者未用抗菌药物预防等。容易导致SSI的危险因素第17页,共41页，2024年2月25日，星期天

手术情况手术时间长(>3h)、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底等。容易导致SSI的危险因素第18页,共41页，2024年2月25日，星期天Ⅰ类(清洁)切口手术围术期预防用抗菌药物Ⅰ类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。一般无需预防使用抗菌药物预防用药不能代替严格的无菌操作。第19页,共41页，2024年2月25日，星期天异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。指征Ⅰ类（清洁）手术围术期高危因素《抗菌药物临床应用指导原则》第20页,共41页，2024年2月25日，星期天骨科Ⅰ类（清洁）手术

一般不需预防性使用抗菌药物内固定物取出手术关节镜手术四肢闭合性软组织及骨骼损伤手术（无内固定物）原则上不需使用第21页,共41页，2024年2月25日，星期天骨科清洁手术预防应用抗菌药物的指征1.AntibioticProphylaxisforArthroscopicSurgery[J].TheJournalofArthroscopic&RelatedSurgery.2006,22(4):452-454.2.AntibioticProphylaxisforArthroscopyoftheKnee:IsItNecessary?[J].TheJournalofArthroscopic&RelatedSurgery.2007,23(1):4-6.关节镜手术原则上可不预防使用抗菌药物第22页,共41页，2024年2月25日，星期天选择抗菌药物时要根据：手术部位的常见病原菌、切口类别、患者病理生理状况；抗菌药物的抗菌作用、药动学特点、药物的PK/PD分类（时间依赖性和浓度依赖性）等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。围术期预防用抗菌药物的选择第23页,共41页，2024年2月25日，星期天围手术期预防用抗菌药物选择Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌仍金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、及革兰阴性菌为主，故应首选一、二代头孢菌素。不宜联合用药第24页,共41页，2024年2月25日，星期天围手术期预防用抗菌药物选择

3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。0.6g，iv，bid浓度<6mg/ml滴注时间滴注速度，浓度；防止“红人综合症”第25页,共41页，2024年2月25日，星期天抗菌药物的组织浓度组织分布浓度高的抗菌药物骨克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星、氧氟沙星前列腺氟喹诺酮、红霉素、SMZ、四环素胆汁头孢哌酮、头孢曲松、哌拉西林、氨苄西林、林可霉素、利福平等浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠脑脊液很容易透过：氯霉素、磺胺药、甲硝唑、利福平等较易透过：多数青霉素类药物、头孢菌素（头孢呋辛、头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟）、美罗培南、环丙沙星、氧氟沙星、氨曲南、万古霉素、阿米卡星等肺头孢替安、头孢西丁、头孢美唑、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素、克林霉素、氧氟沙星、莫西沙星第26页,共41页，2024年2月25日，星期天注射用头孢菌素分代比较

分代第一代第二代第三代第四代代表性药物头孢唑林头孢呋辛头孢噻肟头孢吡肟

抗菌活性革兰阳性菌革兰阴性菌+++＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋对β-内酰胺酶稳定性金黄色葡萄球菌革兰阴性菌+++

＋＋＋＋＋＋+＋＋＋＋＋＋＋＋第27页,共41页，2024年2月25日，星期天

第三代头孢菌素抗菌谱比较（1）

细菌革兰阳性菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌

MRSA,MRSCoN

肺炎链球菌链球菌A.B.C.G组粪肠球菌革兰阴性菌克雷白菌大肠埃希氏菌流感嗜血杆菌头孢噻肟＋±0＋＋0＋＋＋头孢哌酮＋±0＋＋0＋＋＋头孢曲松＋±0＋＋0＋＋＋头孢唑肟＋±0＋＋0＋＋＋头孢他啶±±0＋＋0＋＋＋

＋:通常临床有效或敏感率超过60%;±:缺乏临床试验或30%～60%敏感;0:临床无效或敏感菌少于30%;空白=尚无资料第28页,共41页，2024年2月25日，星期天

第三代头孢菌素抗菌谱比较（2）

细菌革兰阴性菌铜绿假单胞菌嗜麦芽假单胞菌变形杆菌

ESBL

不动杆菌卡他莫拉菌脑膜炎奈瑟氏菌厌氧菌脆弱拟杆菌头孢噻肟±0＋0＋＋＋0头孢哌酮±±＋0±＋±±头孢曲松±0＋0＋＋＋0头孢唑肟±0＋0＋＋±±头孢他啶＋±＋0＋＋±0

＋:通常临床有效或敏感率超过60%;±:缺乏临床试验或30%～60%敏感;0:临床无效或敏感菌少于30%;空白=尚无资料第29页,共41页，2024年2月25日，星期天肾功能不全个体化给药获得患者临床资料（Scr）估算患者GFR/CLcr确定需调整给药方案的药物依据患者GFR/CLcr确定给药方案监测肾衰处方手册PK法推算第30页,共41页，2024年2月25日，星期天血清肌酐与肌酐清除率CLcr(ml/min)=（140-年龄）*体重（kg）

0.818*血清肌酐值（μmol/L）女性*0.85第31页,共41页，2024年2月25日，星期天肾功能减退者不需调整剂量的抗菌药物

哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、大环内酯类、克林霉素、甲硝唑、氯霉素

第32页,共41页，2024年2月25日，星期天骨科手术预防应用推荐的抗菌药物严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。

一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)

第一、二代头孢菌素，头孢曲松

第33页,共41页，2024年2月25日，星期天

应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度（除万古霉素、克林霉素外）。一、二代头孢菌素为时间依赖性抗菌药物，需一日多次给药头孢唑啉一次1.0g～2.0g，tid，ivgtt头孢呋辛一次0.75g～1.5g，tid，ivgtt头孢拉定一次1.0g～2g，bid，ivgtt头孢曲松由于半衰期达7-8h，作为预防感染，可1-2g一天一次给药

预防用药方法--给药途径和剂量肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。第34页,共41页，2024年2月25日，星期天预防性应用的时间和手术切口感染的危险性

Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281预防用药方法--用药时机第35页,共41页，2024年2月25日，星期天ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281预防性应用的时间和手术切口感染的危险性2847例选择性清洁或清洁污染切口预防用药方法--用药时机第36页,共41页，2024年2月25日，星期天应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药（术前30min-2h）应赶在污染发生之前，“严阵以待”。应在手术室给药而不是在病房应召给药。以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。给药时机预防用药方法--用药时机剖宫产：一般应在钳夹脐带后立即静脉应用第