医院内科科室感染管理手册

科室医院感染管理手册

科室：内三科

年

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填表说明

一、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依

据，必须按时如实认真记录和填写。

二、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。

三、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室

妥善保存备查。

四、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

五、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月

科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。

六、科室组织的相关学习，要有讲义。

七、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

八、科室感染管理例会记录由主任、护士长主持。

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医院感染管理小组成员

组长：科室负责人X

副组长：护士长X

监控医生：质控医生X

监控护士：质控护士X

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医院感染管理小组职责

一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院

感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施,

降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及

时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

三、监督本科室抗菌药物使用情况。

四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。

五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制

度，做好个人防护。

六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医

院感染发病率。

八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液

等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。

九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。

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医院感染管理监控医师职责

一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预

防和控制制度贯彻落实。

二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和

消毒隔离制度，做好个人防护。

三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培

训。

四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效

措施，降低本科室医院感染发病率。

五、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报登

记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原

学检查，并做好科室登记工作。

六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感

染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控

制措施并积极投入控制工作。

七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。

八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学

检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

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医院感染管理监控护士职责

一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感

染预防和控制措施的贯彻落实。

二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和

消毒隔离制度。

三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的

业务学习。

四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及

医疗废物安全管理等项工作。

五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测

工作，不合格者予以反馈。

六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工

作。

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医务人员在医院感染管理中的职责

一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规

章制度。

二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

三、掌握医院感染诊断标准。

四、参加预防控制医院感染知识培训。

五、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器

刺伤。

六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验,

查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表

报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并

协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告

防保科。

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科室感染管理年度工作计划

在新的一年里，医院感染管理将坚持预防为主的方针，以

加强医院感染管理，提高医疗护理质量，保障病人安全的目标

认真抓好医院感染管理的各项工作，2018年医院感染工作需

要在2017年的基础上更进一步，在院感科指导下，护理部的

监督下按照科室的实际情况制定2018年医院感染相关工作计

划，具体情况如下：

一、医院感染学习

1、按照院感办要求和规定主要学习《医院感染应知应会100

问》，每季度进行学习一次理论知识，并做好记录，强化工

作人员对医院感染知识的储备能力。

2、落实新入职员工的医院感染岗前培训。

3、采取多种形式的感染知识的培训：将集中培训与科室晨

会培训有机结合，增加医务人员的医院感染知识，提高院感意

识。

二、进一步规范医院感染工作内容

1、按照院感规定加强清洁工具的监督和使用工作；

2、加强医生按照国家卫生计划委员会下发的《抗菌药物临

床使用原则》进行临床合理使用；

3、督促和强化工作人员操作后进行快速手消毒和流动水洗手

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的依从性；

4、强化医疗垃圾的分类处理和回收工作；并保存存根备查。

5、加强消毒液的使用和监测工作；每日进行浸泡体温计、酒

精的更换工作；

6、按照院感要求进一步规范一人一单一带的使用；

7、加强医院感染工作的细菌培养、手培养和物体表面培养；

8、加强一次性耗材的管理，按照失效日期的先后顺序进行使

用，避免浪费现象发生；

9、加强做好血压计袖带的消毒工作；

10、加强病区的消毒隔离工作，避免发生科内传染性疾病的发

生。

三、职业暴露防护工作

1、加强职业暴露防护知识宣传教育，减少职业暴露风

险。

2、发生医务人员职业暴露后，严格根据有关规定进行妥善

处理。

四、每月小组会议和质控

1、每月小组成员召开会议探讨本月工作重点和上个月存

在问题进行应对对策。

2、每月按照院感科规定进行月底质控，存在问题如实反应并

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记录，书写整改措施。

五、针对2017年存在的问题进行分析并整改

针对上年度存在问题进行详细的分析和研判，避免同样

的问题再次发生，减少医院感染发生率，在新的一年里更上

一个新台阶。

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一月份科室感染管理例会记录

主题：携“手”迈向2018

时间：01—09

地点：内科七楼学习室

主持：罗丽

参会人员：全科医护人员

记录人：

会议内容：手卫生知识

一、概念：

1、手卫生：为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

2、洗手：指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污

垢、碎屑和部分致病菌的过程。

3、卫生手消毒：指医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手，以

减少手部暂居菌的过程。

二、医务人员在下列情况下应洗手或使用速干消毒剂。

1、直接接触每个病人前后，从同一病人身体的污染部位移

动到清洁部位时；

2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、

体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；

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4、进行无菌操作前后，接触清洁、无菌物品之前及处理污染

物品之后；

5、接触患者周围环境及物品后；

6、处理药物或配餐前。

二月份科室感染管理例会记录

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主题：没有规矩，不成方圆

时间：02-20

地点：内科七楼学习室

主持：蒲文林

参会人员：全科医护人员

记录人：罗丽

会议内容：医院感染相关制度及职责

医院感染管理监控医师职责

一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预

防和控制制度贯彻落实。

二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和

消毒隔离制度，做好个人防护。

三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培

训。

四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效

措施，降低本科室医院感染发病率。

五、科室发现医院感染病例，要及时督促主管医生填报登

记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原

学检查，并做好科室登记工作。

六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感

染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控

制措施并积极投人控制工作。

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七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。

八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学

检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

医院感染管理监控护士职责

一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感

染预防和控制措施的贯彻落实。

二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和

消毒隔离制度。

三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的

业务学习。

四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及

医疗废物安全管理等项工作。

五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测

工作，不合格者予以反馈。

六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工

作。

三月份科室感染管理例会记录

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主题:

时间:

地点:

主持:

参会人员:

记录人:

会议内容:

第一季度科室医院感染管理小组会议记录

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主题:

时间:

地点:

主持:

参会人员:

记录人:

会议内容:

第一季度科室培训签到册

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姓名签字姓名签字姓名签字

第一季度学习考试成绩登记

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姓名成绩姓名成绩姓名成绩

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第一季度科室院感病例登记表

院

感

感

是

染

染

否

入

日

断

诊

报

期

断

告

诊感染

姓名部位病原体

第一季度出院人数：感染率：%

第一季度无菌手术数：无菌手术感染率：%

第一季度科室院感质量持续质量改进

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一、科室存在问题

、原因分析

三、整改措施

四、效果评价

四月份科室感染管理例会记录

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主题

时间

地点

主持

参会人员

记录人

会议内容

五月份科室感染管理例会记录

主题:

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时间:

地点:

主持:

参会人员:

记录人:

会议内容:

六月份科室感染管理例会记录

主题:

时间:

-21-

地点:

主持:

参会人员:

记录人:

会议内容:

第二季度科室医院感染管理小组会议记录

主题：

时间:

-22-

地点:

主持:

参会人员:

记录人:

会议内容:

第二季度科室培训签到册

姓名签字姓名签字姓名签字

-23-

第二季度科室学习考试成绩登记

姓名成绩姓名成绩姓名成绩

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第二季度科室院感病例登记表

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感

感染

是

染

否

入院感染部位

报

断

诊

告

姓名诊断日期病原体

第二季度出院人数：感染率：%

第二季度无菌手术数：无菌手术感染率：%

第二季度科室院感质量持续质量改进

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一、科室存在问题

二、原因分析

三、整改措施

四、效果评价

七月份科室感染管理例会记录

主题：

时间:

-27-

地点:

主持:

参会人员:

记录人:

会议内容:

八月份科室感染管理例会记录

主题：

时间：

地点：

-28-

主持:

参会人员:

记录A：

会议内容:

九月份科室感染管理例会记录

主题：

时间：

地点：

主持：

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参会人员:

记录人:

会议内容:

第三季度科室医院感染管理小组会议记录

主题：

时间：

地点：

主持：

-30-

参会人员:

记录人:

会议内容:

第三季度科室培训签到册

姓名签字姓名签字姓名签字

-31-

第三季度科室学习考试成绩登记

姓名成绩姓名成绩姓名成绩

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第三季度科室院感病例登记表

一

感

感

感

是

院

染

染

染

否

入

日

断

位

部

报

诊断

期

告

姓名诊病原体

第二季度出院人数：感染率：%

第二季度无菌手术数：无菌手术感染率：%

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第三季度科室院感质量持续质量改进

一、科室存在问题

二、原因分析

二、整改措施

三、效果评价

十月份科室感染管理例会记录

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主题:

时间:

地点:

主持:

参会人员:

记录人:

会议内容:

卜一月份科室感染管理例会记录

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主题:

时间:

地点:

主持:

参会人员:

记录人:

会议内容:

十二月份科室感染管理例会记录

主题:

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时间:

地点:

主持:

参会人员:

记录人:

会议内容:

第四季度科室医院感染管理小组会议记录

主题:

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时间:

地点:

主持:

参会人员:

记录人:

会议内容:

第四季度科室培训签到册

姓名签字姓名签字姓名签字

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第四季度科室学习考试成绩登记

姓名成绩姓名成绩姓名成绩

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第四季度科室院感病例登记表

一

感

感

感

是

院

染

染

染

否

入

日

断

位

部

报

诊断

期

告

姓名诊病原体

第二季度出院人数：感染率：%

第二季度无菌手术数：无菌手术感染率：%

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第四季度科室院感质量持续质量改进

一、科室存在问题

二、原因分析

三、整改措施

四、效果评价

2018年环境卫生学监测结果汇总

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2018年消毒设备监测记录

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日期监测人监测结果

2018年科室职业暴露登记表

日期姓名部位是否锐器刺伤处理

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报告是否

合计:例。

2018年科室医院感染信息汇总表

抗

左

一

月细菌培无菌手术细菌培使三素细菌培

感染率月

份养率感染率养率月率养率

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1

2

3

季

度

小

结

4

5

6

季

度

小

结

7

8

9

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季

度

小

结

10

11

12

季

度

小

结

全

年

各

种

率

结