临床超声治疗学

《临床超声治疗学》

《总论》

一、超声治疗学的定义

【定义】凡研究超声波在治疗疾病领域中的应用，即定义为超声治疗学。

【特点】它是集超声学、医学、电子工程技术为一体的一门新兴学科。

具有医学与工程结合、基础与临床结合、产学研结合的特点，是超声医学的重要组成部分，在疾病的治疗中发

挥着越来越重要的作用。

二、;中瘤治疗发展简介

概述优/缺点

手术是肿瘤治疗中最古老的方法之一，目前仍是治疗【缺点】手术后有一定的并发症、后遗症及功能障

手术肿瘤的有效方法，对于大部分尚未扩散或转移的肿瘤碍

可用手术切除。

20世纪40年代，近代肿瘤化学疗法兴起。【缺点】随着化疗药物的长期应用，使肿瘤细胞对

60年代，临床开始几种化疗药物的联合治疗。其产生耐药性，化疗也引起机体的一系列不良反应。

化疗

因此，如何恰当掌握化疗药物的有效剂量和致死剂

量，成为化疗的一大难题。

20世纪20年代，放射肿瘤学不断发展，成为主要治疗【缺点】有电离辐射、治疗不完全、易复发

放疗

手段之一。

保留器官肝、肾等实质脏器恶性肿瘤保留器官，骨或软组织肉

与肢体的瘤保留肢体，乳腺癌保留乳房和子宫肌瘤保留子宫的

治疗治疗己开始成为肿瘤的主要治疗方法之一。

21世纪，微创和无创治疗技术是肿瘤治疗的发展方向。

无创治疗在众多的物理治疗肿瘤的技术中，HIFU治疗肿瘤技术

被列为首选。

三、超声治疗的发展史

19世纪末，法国物理学家Langevin观察到超声波可导致鱼类死亡；随后Haavey发现超声波可使动物体内温度升高，引

起细胞损伤。

1928年，Mulwert用超声波治疗慢性耳聋。

1933年，RPohlman用超声波治疗神经痛。国外首篇有关超声治疗疾病的论文发表。

1952年，Lavine报道超声能量聚焦于晶状体可引起白内障，随后学者就利用超声波的损伤作用治疗其它眼部疾病。

1953年，国内首次见到用国外超声理疗机治疗疾病的文献。

1954年，Fry提出了将体外发射的高强度超声波聚焦于体内病灶实施非侵入性（无创）手术的概念。

1986年HIFU热疗商品机被美国FAD批准进入临床。

1999年，世界首台HIFU肿瘤消融治疗设备诞生于中国重庆。

2001年，ISTU在重庆成立。

2005年，卫生部批准在重庆医科大学附属第二医院建立首家“高强度聚焦超声肿瘤治疗培训基地”。

四、超声治疗学的范畴和种类

1.理疗：雾化吸入、美容保健、减肥、慢性腰肌劳损

2.治疗：①高强度：良恶性肿瘤一一消融（main）&理疗（辅助）

②低强度：非肿瘤疾病

五、超声治疗技术的特点

非侵入性或无创治疗；

无电离辐射；

不损伤靶区外组织；

实时疗效评价，实时剂量反馈；

一次性消融整个肿瘤；

剂量均匀分布；

能消融整个肿瘤，可保留患病器官；

不受肿瘤大小限制；

适形治疗；

实时监控；

能激活宿主抗肿瘤免疫力；

毒副作用的发生率很低，且程度很轻。

六、HIFU治疗肿瘤的适应症与禁忌症

适用于治疗组织器官的实体肿瘤。

禁用于含气、空腔脏器等的肿瘤。

七、超声热消融与超声热疗

**加热治疗的基本概念：

1、生理性热疗：温度为37-41℃,作用是改善功能、细胞修复；

2、辅助热疗：温度为41-50℃,起辅助治疗或辅助放疗作用；

3、热消融（热切除）治疗：温度在50℃以上，通常为60-100C,主要治疗手段。

**聚焦超声热消融技术与聚焦超声热疗技术：

相似之处：将低能量的超声波进行聚焦，形成一个更高能量的焦点，对靶组织进行加热来达到治疗的目的。

区别之处：设备、能量高低、方法学、治疗目的均不同。

**超声热消融与热疗的区别:

热消款

治疗温度高热6CTC以上温热43—5CTC

够床适应症实体肿瘤实体肿瘤和空腔脏器

治疗头频率不同频率固定频率

聚能比大（1:3000）小

焦域可变不可安

扫描治疗方式多种一种《点扫描）

生物学效应凝固性坏死非凝固性坏死

姑息性治疗，熠加放疗

治疗目的原位灭火，治愈性治疗

化疗的敏感性

粉也通常为一次性必须多次

造形治疗是否

实时监控实时定位与疗效评价只能监控焦域位置

治疗剂量调节实时剂里调节根据病员疼痛

治疗效果彩像学评价增强CT或MRI无

八、治疗头频率、声功率与焦距

治疗目的换爱器声功率作用

治疗非肿瘤4-10MHz几W/cm2可逆性损伤

5:10000W/cm2

凝固性坏死

热消融肿瘤0.6~2MHz（重庆海扶可达

不可逆性搅伤

25000W/cm2）

不能消融，需

热疗肿瘤同上几千W/cm2

多次治疗

九、三维适形扫描

点、线、面、体的概念：

预扫描f将肿瘤分为若干层面f一个层面一个层面治疗一全覆盖消融整个肿瘤；

十、HIFU消融肿瘤的基本原则

I、必须是临床已确诊的病例。

2、严格掌握适应症和禁忌症。

3、应有较好的超声波入射通道。

4、术前准备：包括病例选择，相关辅助治疗手段，术前定位，确定HIFU治疗方案，未完成准备，就不应做HIFU治疗。

5、治疗中，影像学图像能清楚地显示肿瘤及边界。一旦发现移位或脱靶，应即刻终止治疗。

6、治疗后开初几天，密切观察病人有无不良反应或毒副作用，如有严重并发症，应即刻处理。

7、是否采取超范围消融，视治疗方案而定。

H^一、HIFU与其它物理治疗肿瘤技术的比较

HIFU冷冻治疗\

HIFU

机理高温低温

非侵入侵入

治疗方式治疗方式非侵入侵入

治疗肿瘤的大小不受限制直径小于5c.实时监控畿不能

适形治疗是不是凝固性坏死区的形态适形成半球形或圆柱形

治疗范围不受限制直径小于66

实施评价疗效能不畿

实时剂量调节靛不能

靛不彘

实时剂量调节是1出血无有

治疗剂量分布陵不均匀对大血管的损伤无有

局部港出多

肿瘤残留的机会少多无

肿瘤残留的机会少多

肿瘤的种植或转移无有

HIFU「或灯］

能量源超声波放射线

机理高热电离辐射破坏DHA

敏感度耙区内100%乏氧细胞对干线和X线

不敏感

治疗范围大小

治疗区的形态适形园形或椭图形

影像学变化凝固性坏死放射性损害

对靶区组织的影响无选择性有选择性

对靶区外组织的影响无或很小有

十二、超声治疗非肿瘤性疾病

超声-低频电疗法：治疗颈椎病、坐骨神经痛等。

超声-中频电疗法：治疗疤痕粘连、肌腱炎等。

超声药物透入疗法：治疗硬皮病、黄褐斑等。

超声雾化吸入疗法：治疗婴幼儿毛细支气管炎、哮喘、声音嘶哑症等。

超声波治疗心血管疾病：如溶栓、降血压、降血脂等。

超声波用于碎石、美容和减肥等。

聚焦超声用于治疗变应性鼻炎、慢性宫颈炎、外阴白色病变、腰肌劳损、超声针灸等。

《HIFU治疗的影像监控》

1影像医学与HIFU治疗有何联系？

2超声与MRI都可作为HIFU治疗的监控技术，两者谁更具有优势？

3影像技术在HIFU治疗的监控中，能起哪些方面的作用？

4在HIFU治疗患者的疗效随访中，那些影像技术更具有优势？

HIFU,体外发射,聚焦于靶点，产生瞬态高温（60℃—100℃）等生物学效应，使组织凝固性坏死一

一生物学焦域。

概述

HIFU焦域的能量破坏组织没有选择性，在使用时就必须进行有效的引导和监控

HIFU治疗监控技术：测温，建立温场分布图；MRI；CT；超声

（-）病变部位

HIFU技术适合于治疗肝脏、骨骼、乳腺、肾脏、胰腺、子宫及软组织等部位的实体肿瘤。

对空腔器官肿瘤、周围型肺癌等肿瘤的治疗则不适宜。

（-）声通道

选择病例

凡是考虑用HIFU技术治疗的部位或区域，在超声波到达病变的行程中，应尽量避免有阻碍声

波的组织结构或介质。

（三）适用范围

适合于边界清楚的局限性病变，不适宜弥漫性疾病的治疗。

观察和分析肿瘤的影像特点

包括肿瘤的部位、大小、形态、数目、边界、血供状况、血管内有无栓子形成、血流动力学

参数的检测、周围组织结构的相应改变及毗邻器官结构有无压迫或推移等内容。

HIFU治疗前

①部位：详细描述病变部位、与重要血管和神经的关系、比邻关系等。

影像学检查

②大小

③形态

④病灶数目：如为多个，应明确每个的空间位置关系。

⑤边界：正确识别肿瘤的边界甚为重要。对边界模糊不清者，要仔细观察和对比影像的细微变化特

点。肿瘤边界显示不清或识别困难，将直接影响治疗方案和预后，影响疗效。

⑥内部回声：肿瘤内部回声多种多样。内部回声越强，越不均匀，超声波能量越容易在病灶内沉积。

1乳腺癌以低水平回声多见，后方常有声衰减。

2肝癌以稍强或稍低回声型多见，通常癌块越小，回声越低，随着癌块体积的增大，回声逐渐

增多增强，分布不均匀，甚至出现液化坏死暗区。

3胰腺癌以低回声为主。

4肾癌以较强回声或强弱不等的回声类型居多。

5恶性骨肿瘤：以成骨性为主者，多表现为强回声或强弱不等的回声；以溶骨性为主者，则以

低回声或不均质回声多见。

为了避免人为因素影响回声强度的评价，应从以下几方面考虑：

1）治疗前后由同一位超声医师进行评价。

2）治疗前后用同一台超声仪检查。

3）显示屏的灰度和对比度调节在同一水平。

4）超声仪各功能键调节在同一参数条件。

5）使用同一频率的检查探头。

6）治疗前后采用相同的体位和切面。

⑦肿瘤深度：1）瘤体表面或浅面距皮肤的距离；2）瘤体深面或底面距皮肤的距离。

测量目的是为了选择不同焦距的治疗头。

⑧供血情况：富血供的肿瘤需要较高的超声波能量或在HIFU治疗前需要一些辅助治疗来减少肿瘤

的血供。血供的检测依赖增强CT/MRI/CDFI/CDE及频谱多普勒。超声可将血供丰富程度分为以下

几种类型：

①丰富血流型：病灶内五彩缤纷的血流信号。

②星点型：病灶内少数呈点或条状彩色血流。

③少血流型：病灶内很少显示点或条状彩色血流，或未见彩色血流。

⑨癌栓形成：治疗前对癌栓及部位的检测十分重要。

目前HIFU技术已成功地应用于肝脏门静脉一级分支以下癌栓以及股静脉癌栓治疗

⑩毗邻脏器情况：了解肿瘤与周围重要的脏器、血管的关系，如是否受压、推移。

（-）确定是否适合HIFU治疗：

①监控的影像技术能显示；②病灶的深度必须在治疗头焦距范围内；③治疗头到体表的最

短距离应大于1cm。

HIFU治疗前

（二）选择声通道：①治疗超声能安全到达治疗区②最大范围的覆盖治疗区③最短的组织通道

定位

（三）治疗体位：满足声通道选择的原则，患者舒适。

（四）HIFU治疗的辅助措施和装置：胸腔内注射生理盐水使膈顶部的肿瘤充分的显露；推挤肠道

装置的应用，显露被肠道遮挡的肿瘤等。

（-）声通道与体位：选择声通道及治疗体位同治疗前定位。

（-）确定病变的空间位置：以治疗头焦点三维空间移动范围能够尽量覆盖病灶为准

（三）预扫描

HIFU治疗中

1治疗范围：确定治疗头的移动范围或焦点至肿瘤边界的起始值与结束值。应包括超范围消融部

的定位

分。

2层间距

3在预扫描过程中，如焦点不能覆盖整个肿瘤或焦点不到位，应重新扫描。

实时监控是指在治疗过程中对声通道组织结构及病变的位置、大小、毗邻关系、形态、边界和回声

等变化的监控。实时监控主要包括以下内容：

（-）麻醉的变化：

实时监控

当麻醉加深时，病人呼吸动度增大。声像图上见治疗区移动幅度明显加大。

当麻醉变浅时，呼吸动度变小，频率增加，或治疗区突然抬高。

（二）病人体位的变化：

常见原因为体位固定不佳，其次是麻醉变浅。一旦发现靶组织移位，应立即停止治疗，并重新

确定焦点的位置。

（三）声通道上的组织结构的变化：

在治疗过程中，如果出现声通道组织的回声强度、厚度、层次、清晰度等发生改变或见到新增

的异常图像时，提示这些组织有损伤。

神经损伤时，虽然图像上见不到直接征象，但可见到患肢突然出现弹跳或患部有异动感。

（四）实时疗效评价：①超声的灰度变化、散斑、血供、声学造影。

②MRI的增强、温度检测。

1回声越高，治疗效果越明显。

2回声的增强程度也取决于肿瘤的种类、肿瘤发展的不同阶段、是否曾用过其它治疗方法等。

370%~80%的肿瘤在HIFU治疗后可见到治疗区回声增强。

实时疗效评价4回声减低的可能原因有：

①治疗剂量不够②治疗区域水肿，出现回声减低征象③治疗区位置移动，出现假象

④声通道组织增厚，出现治疗区假性回声减低⑤声通道组织损伤，声衰减增加，导致治疗区己

增高的回声突然变低；

1影像学随访——超声成像、CT、ECT、MRLDSA、X线平片等。

观察肿瘤的大小、形态、数目、内部结构及其毗邻关系的改变，其中部分技术还能做出功能的判

断，对肿瘤治疗后的疗效随访评价行之有效。

2影像学随访的时间：治疗后7天、15天、30天、以后每月一次，半年后，随访间隔时间可延长

（一）治疗有效的判断：

①肿瘤内血供明显减少或消失；

②在声像图上，肿瘤边界变得模糊或更清晰。通常在治疗后两周内，边界较为模糊，以后逐

渐变得清晰，回声增强；当肿瘤明显缩小或接近消失时，边界又变得模糊不清。内部回声明显改变，

治疗后的随访

如持续性回声增强，甚至出现伴声影的点状或斑状强回声；粗糙不均质的回声变得细小而均匀等。

③肿瘤体积缩小：瘤体缩小通常在3个月后较为明显，消失的时间则更长。

④放射性核素检查靶区为放射性冷区

（-）治疗无效的判断：

①肿瘤血供无明显减少，或血供较治疗前更为丰富；

②肿瘤内部回声治疗后无明显变化。

③肿瘤体积增大。

④肿瘤数目增加。

《超声治疗肝脏肿瘤》

思考题:

1、HIFU治疗肝癌的适应症与禁忌症有哪些？

2、肝癌患者在做HIFU治疗前，应做哪些准备？

3、肝癌患者在做HIFU治疗后，有哪些注意事项？

一、肝癌

1分型、分类：肝癌包括原发性肝癌（HCC）和转移性肝癌。

2治疗方法取决于：⑴肿瘤：包括肿瘤大小、数目、范围和是否侵犯肝内血管

⑵肝脏功能是否代偿⑶全身情况

3常用的方法：手术、TAE、酒精注射、冷冻、激光、射频和微波、HIFU等。

概述

HIFU是一种非侵袭性、体外适形治疗、能量分布均匀、完全破坏靶区内肿瘤细胞。电镜下肿

瘤细胞结构模糊，胞浆内出现小泡样结构，细胞器结构消失，质膜、核膜失去连续性，核碎裂、核

溶解明显。

4病理改变：

(1)原发性肝癌：

1)大体分型：①块状型：癌结节直径＞5cm；②结节型：癌结节＜5cm；③小癌型：单个癌结节

直径W3cm,或相邻两个癌结节直径之和W3cm；④弥漫型。

2)组织病理学分型。

(2)转移性肝癌：病理学特点与原发肿瘤一致。

5临床表现：

①症状：肝区疼痛、腹胀、消瘦，进行性肝大或上腹部肿块、低热、黄疸、腹泻、消化道出血。

②体征肝大、黄疸、腹水、门静脉高压等。

(-)选择病例：

1.诊断明确：AFP、影像学、病理学确诊。

2.原发性肝癌适应症：

⑴肿瘤最大直径小于治疗头有效焦距；

⑵巨块型伴卫星结节的数量不超过4个，并局限于同一叶内；

⑶结节型肝癌，病灶数目不超过4个，正常肝脏体积超过整个脏器的一半以上；

⑷预计生存期超过3月，能够耐受镇静镇痛或麻醉；

(5)KPS评分不低于70分；

⑹肝功能Child分级A级或B级，C级需谨慎。

3.转移性肝癌适应症：与原发性肝癌类似，但必须配合有效的全身治疗，如化疗等，才能获

治疗前准备

取更好的效果。

(二)禁忌症：

1弥漫性肝癌；

2肝功能严重失代偿；

3远处转移或合并其它严重疾病；

4估计生存期不超过3个月；

5病灶局部有感染者；

6chiId分级C级，经保肝治疗无明显改善者；

7血小板记数〈50000/ul,凝血酶源活动度W50%；

8声通道上的下腔静脉内有癌栓。

(-)原发性肝癌临床治疗方案

1.动脉期血供丰富的原发性肝癌：采用TACE或TAE+HIFU治疗方案；

2.门静脉期血供丰富的原发性肝癌：采用经皮穿刺门静脉栓塞或栓塞化疗+HIFU治疗或单

独HIFU治疗；

3.伴门静脉癌栓的原发性肝癌：癌栓位于门静脉一级或以下分枝的原发性肝癌，选择在影

临床治疗方案

像技术引导下经皮穿刺门静脉栓塞或栓塞化疗+HIFU治疗。HIFU治疗应包括门静脉癌栓。

(~)肝转移癌临床治疗方案

1.动脉期血供丰富者,TACE+HIFU+化疗,如乳腺癌、结肠癌；对化疗不敏感者,用TAE+HIFU。

2.动脉期血供不丰富，且对化疗敏感者，选择化疗+HIFU+化疗；对化疗不敏感者，选择经皮

穿刺门静脉栓塞+HIFU,或单独HIFU治疗。

(―)TAE、TACE、TAC

1TAE：栓塞剂采用碘油和明胶海绵，碘油用量W25ml,导管宜超选，可行1~4次TAE,每次TAE

间隔期3~4周。

2TACE：适用于对化疗较敏感、动脉期血供丰富的转移性肝肿瘤。

HIFU治疗前3TAe(灌注或介入化疗)：适用于动脉期血供不丰富或TACE失败的对化疗敏感者。而胰腺癌、

的辅助治疗胆囊癌、平滑肌肉瘤等转移性肝肿瘤原则上不采用灌注化疗。

4血供较差的肝脏肿瘤，单纯HIFU治疗可取得理想效果

(二)瘤内碘酒精注射(PEI)

适用于TAE、TACE失败、动脉期血供不丰富、对化疗不敏感或病灶数目较多者

1.碘酒精配制：碘油：无水乙醇1：9o

2.方法：在超声引导下，将碘酒精注入肿瘤内或较大肿瘤的深面，通常b2次。

【概述】参照术前MRI,通过机载监控超声显示肿瘤病灶，确定肿瘤的边界；确定治疗范围。其治

疗，应遵循恶性肿瘤外科切除原则，不仅要求扩大范围消融邻近肿瘤的“正常肝脏组织”，还必须

力争一次性完整消融整个肿瘤。

（-）治疗的时机

1.TAE、TACE治疗反应消失，局部无感染征象。

2.肋骨切除术后2~3周，伤口愈合良好。

3.接受单纯化疗者：肿瘤缩小或肿瘤内血供减少；化疗后白细胞下降前或白细胞恢复正常后。

4.接受TACE或TAE辅助治疗后碘油致密沉积，边界清楚，肿瘤内无液化坏死区。

5.接受TACE或TAE治疗后血供减少。若仅采用明胶海绵作为栓塞剂者，应48小时内进行

HIFU治疗。

6.瘤内注射碘酒精者，待酒精注射反应消退、局部无细菌性炎症时尽快进行HIFU治疗。

7.对门静脉癌栓进行HIFU治疗，在门静脉癌栓内注射碘油，待药物的反应消退后，尽快进行

HIFU治疗。

（-）仪器参数及调节

1.超声换能器:常用曲面直径为200mm或120mm或150mm，焦距135mm或140mm或150mm,

工作频率0.8-1.2MHz的治疗头。

2.治疗参数调节：依据监控图像变化调节。通常采用的治疗头声功率为100W-400W。

（三）定位与监控

1.定位：必须结合术前MRI和监控超声来确定肿瘤位置、大小、边界以及治疗范围。治

HIFU治疗方疗范围常超过肿瘤边界1~2cm的“正常组织”。

案2.监控：治疗中通过机载超声或MRI密切监控治疗靶区组织以及皮肤等邻近组织的图像变化。

（四）治疗体位

一般而言，肝右叶肿瘤选右侧位，肝左叶肿瘤采取俯卧位，脊柱旁如尾状叶（I段）的肿瘤，

可选用右侧位或俯卧位，右侧卧位可根据具体情况前倾、后倾，以有利于暴露病灶为前提。

（五）麻醉方式：持续硬膜外麻醉、全身麻醉、镇静镇痛。

（六）治疗区皮肤准备

（七）选择确定声通道

（八）预扫描，层间距一般选搽5mm。10mm的层距仅用于大肿瘤的姑息治疗。治疗方式一般由

深到浅。

（九）根据病灶大小和深度选择治疗头的频率和焦距，一般选择0.8MHz,焦距100mm、135mm

或160mm；以直线扫描为主，偶用汇聚扫描；治疗功率100~250W,开始可用试探功率或计量。

（十）通常选择纵向扫描，因为纵向扫描易于监控，治疗更安全。

（十一）治疗中注意事项

1.防止焦点脱靶；

2.体温过高者，可输液、降低循环水温度、减慢治疗速度、降低治疗功率或暂停治疗；

3.严密观察皮肤的变化；

4.注意声通道上的胆道内有无结石和血管壁有无钙化。

5.若肿瘤邻近胃肠等组织结构时，焦点应距边缘1cm,选择140~160W。当焦点移到2cm

后，提局声功率。

6.治疗靠近肝脏膈面、脏面的肿瘤，治疗的起点应从该处开始。

（-）注意事项

1术后24小时内主要观察生命体征、胸腹部体征的变化；

2术后1、3、7天定期随访肝、肾功能等；

治疗后处理3治疗区皮肤局部间断冷敷6~8小时，并保持干净、干燥24小时；

4常规保肝和根据病人的具体情况适当支持治疗

（二）并发症的处理

HIFU治疗的主要副作用是皮肤损伤。治疗后未发现癌块破裂出血、黄疸或胆汁漏溢、胃肠穿

孔等严重并发症。

1皮肤损伤：

⑴水疱，必要时可使用磺胺喀呢银冷霜；

⑵橘皮样变，但皮肤毛细血管有充盈反应，禁忌冷敷或热敷，给予非俗体抗炎药或肾上腺

皮质激素；

⑶全层皮肤损伤，立即切除坏死组织并缝合。

2继发感染：3个月内均可发生，可形成脓肿。HIFU治疗后出现原因不明的持续高热，应考虑

有肝脓肿的可能，按肝脓肿治疗。

3反应性胸腔积液：一般为少到中量，可自行吸收。可考虑胸腔穿刺抽液。

4肿瘤破裂出血：尚未发生过，但应警惕。部分治疗时破裂的风险更大。

5后续治疗方案：原发性肝癌只要局部控制好，一般不需要进行后续治疗方案。转移性肝癌应依

据原发部位肿瘤情况，选择全身治疗，如全身化疗等，以减少肿瘤复发、转移机会。

(-)影像学随访

1.超声2.MRI3.CT4.SPECT

(-)免疫、生化检查随访

1.肿瘤标志物：定期行AFP、CA153、CA199等肝癌的标志物检查，以了解肿瘤控制情况。

2.其他生化：定期随访血图、肝肾功、生化等相关检查，以了解患者的全身重要器官情况。

(三)临床随访：主要通过病史、体格检查，随访症状、体征及肝功能的变化。

(四)疗效判断标准

1,完整消融：肿瘤进行性缩小，部分病人直至完全消失。增强MRI或超声造影显示肿瘤为无血

液供应。

2.部分消融：肿瘤进行性增大，同时增强MRI或超声造影显示肿瘤部分存在血液供应。

3.临床疗效

(1)近期评价：治疗后2周~1月。主要采用增强CT或MRI检查方法，判断是否按HIFU治

随访疗效

疗计划破坏了病灶。

①CT：平扫显示CT值明显下降；增强时治疗区内无强化，治疗区边缘可有一较薄均匀

的增强带。

②MRI：T1信号增强，T2信号降低。治疗区在增强各期无强化表现，治疗区周边有一

薄层强化带包绕。如HIFU治疗前患者已接受TAE或TACE治疗，由于CT检查时碘油伪影可能影

响评价结果，最好选择MRI检查。

(2)远期评价方法：2年内3~6月复查一次，2年以上每6月复查一次。

①肝癌肿瘤标记物：AFP、YGT-II,异常凝血酶元、癌胚抗原和CA；

②CDFI检查：可作为两次CT或MRI复查之间的补充检查。

③MRI或CT检查；

④肿瘤消失的时间个体差异甚大。直径5cm的癌结节，HIFU完全覆盖治疗后需2~4年

才可能消失

二、肝脏良性肿瘤

(-)症状：由于是良性肿瘤，肿瘤发展缓慢，早期多无症状，多数是体检时通过超声或CT或

临床表现MRI等发现。

(二)体征：肿瘤长大到一定程度时，可扪及肿块

(-)选择病例

1诊断明确；

2肿瘤最大直径最好大于1cm,便于机载监控超声能显示；

治疗前准备

3肿瘤局部皮肤完好；

4病人自愿接受聚焦超声治疗。

(二)辅助治疗方法及方案

一般无需进行辅助治疗。如肿瘤巨大，难以获得良好消融者，可先行介入栓塞治疗，恢复后行

HIFU治疗。

（三）患者术前准备

1皮肤准备：治疗区皮肤于治疗前常规脱脂、脱气；

2麻醉：为了达到完整消融，通常选择全身静脉复合麻醉

肝脏良性肿瘤最大的危险在于肿瘤破裂出血，其次为肿瘤长大引起的相应的症状。如肿瘤靠近

肝脏包膜，力争完整消融肿瘤，以防止破裂出血。肝腺瘤部分可能恶性变，治疗时最好超范围的完

整消融。总之，肝脏良性肿瘤基本原则是力争完整消融整个肿瘤。

治疗方案

（-）仪器参数及调节

1.超声换能器；2.治疗参数调节；3.治疗范围：完整消融肿瘤，肝腺瘤最好超范围。

（-）定位与监控

（-）注意事项：

HIFU治疗后无需特殊处理，主要观察患者的生命体征，直至麻醉苏醒。

（二）并发症的处理：

治疗后处理

HIFU治疗肝脏良性肿瘤的并发症很少见。最常见的并发症是治疗区皮肤烧伤。处理见前一节。

（三）后续治疗方案：

由于是良性肿瘤，一般不需要进行后续治疗方案。

1影像学随访

2免疫、生化检查随访：一般不需要

3临床随访

随访疗效4完整消融：肿瘤进行性缩小，部分病人直至完全消失。增强MRI或超声造影显示肿瘤为无血液

供应

5部分消融：肿瘤大小长时间稳定或进行性增大或缩小不明显，同时增强MRI或超声造影显示肿

瘤部分存在血液供应。

《超声治疗胰腺癌》

【胰腺癌概述】①主要起源于胰管上皮细胞；分布于胰头、胰体及胰尾；恶性程度较高

②目前胰腺癌最多见的发生部位是：胰头部

③临床上胰腺癌最多的病理类型是：导管腺癌

④目前胰腺癌诊断特异性最高的标志物是：CA-199

⑤临床上胰腺癌最常见的转移部位是：肝脏

【胰腺癌诊治现状】

♦发病率上升，5~10/10万

♦早期诊断困难

♦手术切除率低，＜15%

♦放化疗低度敏感

概述♦治疗预后差，1年生存率＜10%，5年生存率＜5%

【超声治疗胰腺癌特色】

♦非侵入性；

♦适形治疗；

♦治疗剂量实时调节；

♦治疗效果实时监控；

♦无放射线损伤；

♦机体免疫功能的正性调节作用。

♦胰腺组织对高温敏感；

♦可同时治疗肝脏转移灶；（约50%）

♦破坏腹腔神经丛分支f减轻疼痛一提高生活质量

♦消融肿瘤一控制进展一延长生存期

♦安全性高，有效性好，临床优势明显

【胰腺癌病理】

♦胰头部最多，70%左右〉胰体〉胰尾部；

♦导管腺癌占的85%〜90%；

♦早期发生转移的因素：

①胰腺无真正意义上的包膜；

②血管、淋巴管丰富，肿瘤生长快；

③胰腺区域腹膜薄，癌细胞易于突破。

【胰腺癌临床表现】

♦腹痛：最常见，60%首发症状；

♦黄疸：胆管梗阻；胰头癌为主；“三部曲”；

♦肝肿大：50%,淤胆；

♦胆囊肿大：淤胆；

♦食欲减退、消瘦：体重下降，乏力；

♦腹部肿块；

♦发热、腹水等。

【实验室检查】

♦肝功能：胆红素代谢，酶谱；

♦胰腺内分泌功能：血糖，尿糖，糖耐量，血清胰岛素，血清C肽；

♦胰腺外分泌功能：血尿淀粉酶，胰泌素刺激试验；

♦肿瘤标志物：CA-199,CA-724,CA-125,

【适应症与禁忌症】

（-）适应症

♦不能手术切除的中晚期胰腺癌；

♦无明显的梗阻性黄疸；

♦无感染；

♦机载超声能清楚地显示病灶；

♦病人一般情况好，预计生存期大于3月；

♦能耐受治疗所需要的麻醉或镇静镇痛方案。

（二）禁忌症

♦肿瘤侵犯重要的血管；

♦超声不能清楚地显示肿瘤；

♦有梗阻性黄疸、胰腺炎、消化道梗阻和出血；

治疗前准备♦病人一般情况差，预计生存期少于3月；

（重点）♦不能耐受治疗所需要的麻醉或镇静镇痛方案；

♦病人存在感染而未得到控制者；

♦声通道上有大的血管钙化，老年女性有明显的骨质疏松者HIFU治疗应谨慎。

【辅助治疗方案】

♦单纯HIFU治疗；

♦新辅助化疗+HIFU治疗+辅助化疗。Gemcitabine1000mg/m2ivgttdl,d8q3wX6

【术前准备】

♦三大常规，肝肾功能，生化血糖，凝血功能；

♦胸片、心电图；

♦彩色超声、增强CT或MRI。

♦皮肤准备：清洁，脱脂，脱气准备；

♦肠道准备：治疗前3天连续进食无渣、产气少、易消化流质饮食和口服肠道不易吸收的抗生素，

治疗前1天行导泻和清洁灌肠，术前再次清洁灌肠，术前安置胃管。

♦治疗前定位：病人俯卧于治疗床上，首先确定肿瘤的位置，然后治疗头上移，将腹壁挤向肿瘤，

胃肠道常被推挤离开或被完全压扁，超声可清楚的显示肿瘤的位置和毗邻关系，并可显示治疗头的

焦域位置。然后，将治疗头下降，在治疗头与腹壁之间置入一推挤水囊，上升治疗头，将肿瘤周围

的胃肠道挤开或压扁，使肿瘤和其毗邻关系显示清楚。根据治疗头焦域与肿瘤的位置关系，确定治

疗头的焦域。

【治疗过程】

♦麻醉：持全身静脉复合麻醉或持续硬膜外麻醉或镇静镇痛。

♦体位：常规选择俯卧位。

♦定位：同HIFU治疗前定位。

♦选择监控超声的成像方向：

胰头的肿瘤，纵切（9=90）或横切（6=0）

胰体或胰尾的肿瘤，纵向断层（9=90）。

♦确定治疗范围：采用囊内“切除”或边缘“切除”。

♦预扫描：确定治疗区的起点和止点的X轴坐标，调整Y和Z轴坐标，治疗层面的层间距常规定

为5mm,启动预扫描。

♦扫描方式：点扫描和直线扫描。

♦治疗方式：间隔层面治疗或连续层面治疗。

♦治疗参数：功率参考范围80~200W。

♦扫描治疗时间：2~8遍。

HIFU治疗

♦治疗剂量的调节：根据治疗区的反应和皮肤变化情况，增减功率和扫描时间。

（重点）

【注意事项】

♦胰腺癌HIFU治疗后治疗区的回声常以弥漫性增高为主，偶有团块状回声增高；回声增高多数

是延迟性的，偶有治疗后立即增强。

♦确定肠系膜上血管的位置，是否有钙化，避免HIFU直接照射肠系膜上血管。

♦注意保护和识别胆总管和十二指肠。

♦治疗中严密观察肠道的位置和其内的气体的变化，特别是在焦点向浅面移动时更应注意。预防

的关键是保持推挤水囊有一定的张力。

♦治疗过程中应定时松解或更换水囊。

♦焦点距肿瘤浅面的最短距离21.5cm。

♦肝脏表面的小转移病灶可在原发病灶治疗后立即进行治疗。

♦禁食：留置胃管状态下禁食48-72小时，在没有腹膜刺激征和肝门通气的情况下方可开始进食，

流质一半流质一软食一普通饮食。

♦治疗区皮肤间断冰敷。

♦抗感染、保肝、支持治疗。

【并发症处理】

♦发热一般不需特殊处理。

♦疼痛注意有无肠道梗阻、出血或穿孔，警惕继发坏死性胰腺炎，给止痛药要排除上述疾病。

治疗后处理

♦皮肤损伤一般肿胀不需特殊处理，适当应用活血化瘀扩血管药物。

【后续治疗方案】根据患者的一般情况和治疗意愿来决定。

建议药物：吉西他滨（Gemcitabine,健择）1000mg/m2/qwX3wivgtt

♦影像学随访一一详细观察病灶的大小和血供变化情况。

①CDFI、CT、MR1和PET—CT；

②建议以增强的MRI或CT为主；

♦实验室检查随访：肝功能，生化肾功糖，CA-199；

疗效随访

♦临床症状随访

①疼痛的改善情况，数字评分法；

②黄疸的改善情况；

③生存期随访

♦疗效判断标准：临床有效；疼痛减轻；黄疸改善；生存期延长。

《超声治疗肾脏肿瘤》

【肾癌病理特征】

♦高发年龄40~65岁；

♦男〉女；

♦起源于肾小管上皮细胞；

♦透明细胞癌多见；

♦上、下极多见。

【临床表现】

♦血尿间歇性、无痛性；

♦肿块质硬、高低不平、结节状

♦腰痛持续性钝痛

【辅助检查】

♦尿常规；

♦尿路平片；

♦肾动脉及肾盂造影；

肾癌概述♦泌尿系统彩超；

♦CT或MRI；

♦放射性核素

【治疗现状】

♦早期以手术切除为主；

♦中晚期治疗现状较不理想；