第三季度现病历质控检查附有答案

2023年第三季度现病历质控检查[复制]说明：单项内容完成度越高，得分越高。扣分项有扣分说明，为选项内容。如有问题在问卷中不能体现，请在最下方备注中说明，谢谢！1.检查人姓名（多人请用逗号隔开）[填空题]*_________________________________2.检查日期：[填空题]*_________________________________3.检查科室[单选题]*○儿童眼/耳鼻喉科○儿童烧伤整形外科/神经外科○儿童肿瘤外科○儿童普外科○儿童骨科○新生儿外科○儿童心血管外科○CICU○儿童血液肿瘤科○儿童呼吸三病区○儿童临床免疫/内分泌代谢科○儿童消化内科○儿童肾脏科○儿童呼吸二病区○儿童呼吸一病区○新生儿科○儿童康复科/中医科○综合儿科○儿童风湿科○儿童重症医学科○儿童神经科○儿童泌尿一病区○儿童妇科/介入科○儿童心血管科○儿童泌尿二病区○儿童胸外科/口腔科○儿童感染科4.住院号及护理级别（每科5份）[多选题]*选择5份病历，优先选择最高护理级别者，并注明住院号及护理级别□1_________________□2_________________□3_________________□4_________________□5_________________5.上季度存在问题追踪反馈[单选题]*○已改善○改善80%以上○改善50%-80%○改善50%以下6.体温单：T\P\R\疼痛绘制(疼痛各病区根据实际情况进行)。（总分6分，单项满分2分）[矩阵量表题]*00.511.52.0T无错绘、漏绘○○○○○P、R无错绘、漏绘○○○○○疼痛无错绘、漏绘○○○○○7.体温单：药物皮试阳性有标记，转页需续写。（总分4分，单项满分2分）[矩阵量表题]*00.51.01.52.0药物皮试阳性有标记○○○○○转页需续写○○○○○8.医嘱及执行记录：临时医嘱（总分8分，单项满分2分）[矩阵量表题]*00.51.01.52临时医嘱执行与核对者不同人○○○○○签字及时○○○○○药敏须双人签字○○○○○输血须双人签字（输血单与临时医嘱单统一）○○○○○9.护理记录单：入院评估单（总分14分，单项满分2分）[矩阵量表题]*00.51.01.52.0项目完整准确，无空项○○○○○及时完成首次评估（本班内完成）○○○○○联系人姓名、电话完整正确○○○○○入院诊断书写准确(与医生一致)，无缩写○○○○○评估准确（囟门、饮食、皮肤、大小便等）○○○○○经评估发现的护理问题有相应护理计划○○○○○护理计划简洁可行，具有针对性、体现专科特点○○○○○10.护理记录单：一般、危重（总分20分，单项满分2分）[矩阵量表题]*00.511.52项目、页码正确，无错别字○○○○○危急值、典型症状和阳性体征有处置措施及记录○○○○○使用医学术语，语句简练○○○○○记录及时，无回顾性记录○○○○○抢救患儿记录及时，补记需在6小时内完成○○○○○记录具有连贯性，危急值和阳性体征有跟踪，重点突出○○○○○普通病房病重患儿每4小时记录1次○○○○○监护病房每小时记录1次○○○○○病情变化及时记录○○○○○特殊治疗检查及时记录○○○○○11.护理记录单：围手术期护理记录单（总分8分，单项满分2分）[矩阵量表题]*00.511.52项目填写完整○○○○○时间记录准确○○○○○术后切口渗液或引流有问题有护理记录○○○○○记录体现连贯性○○○○○12.护理记录单：输血记录（总分10分，单项满分2分）[矩阵量表题]*00.51.01.52.0输血开始、15分钟、结束时有生命体征记录，分三段式记录○○○○○输血开始记录包括输血原因或危急值○○○○○输血单有2人核对签名○○○○○输血单起止时间正确，书写清晰○○○○○血袋条形码粘贴于输血单及科室输血登记本○○○○○13.高风险评估单：压力性损伤/跌倒坠床/烫伤/窒息/脱管评分准确，措施全面可行，有动态评估（总分10分，单项满分2分）[矩阵量表题]*00.51.01.52压力性损伤评估单符合规范○○○○○跌倒坠床评估单符合规范○○○○○烫伤评估单符合规范○○○○○窒息评估单符合规范○○○○○脱管评估单符合规范○○○○○14.高风险评估单：疼痛评估（各病区根据实际情况进行）（总分8分，单项满分2分）[矩阵量表题]*00.51.01.52评分准确○○○○○有疼痛者措施全面可行，有动态评估○○○○○评分频次准确，有复评时间○○○○○有相应疼痛处理记录○○○○○15.高风险评估单：患儿转运交接单（总分6分，单项满分3分）[矩阵量表题]*00.751.52.253项目填写完整、无空项○○○○○内容填写准确○○○○○16.自理能力评估单（总分6分，单项满分2分）[矩阵量表题]*00.51.01.52入院