静脉血的预防及护理

静脉血的预防及护理目录VTE的危害2VTE的预防管理及预防措施4VTE的概念31VTE的病因及临床表现33VTE的护理进展35第2页,共58页，2024年2月25日，星期天是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）DVT和PE是同一种疾病的两个阶段肺栓塞深静脉血栓形成静脉血栓栓塞症（VTE）第3页,共58页，2024年2月25日，星期天深静脉血栓(DVT)是指血液非正常地在深静脉内凝结阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病

DVT常发生于双下肢，且左下肢高于右下肢第4页,共58页，2024年2月25日，星期天肺血栓栓塞症(PTE)

指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。

第5页,共58页，2024年2月25日，星期天

约50%近端DVT并发PTE1

80-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908栓子脱落移动血栓第6页,共58页，2024年2月25日，星期天目录VTE的危害2VTE的预防管理及预防措施4VTE的概念31VTE的病因及临床表现33VTE的护理进展35第7页,共58页，2024年2月25日，星期天2010年1月24日下午，年仅25岁的王凡在训练中突然昏迷，经抢救无效，于2月15日去世。PE就是元凶！VTE的危害第8页,共58页，2024年2月25日，星期天2009年11月比利时亚历山大亲王2006年北京大学医学教授熊卓为2009年8月韩国前总统金大中VTE的危害PE无处不在第9页,共58页，2024年2月25日，星期天296,370

患者死亡/年

死亡人数多流行病学显示：VTE高死亡率因VTE相关疾病死亡

美国1欧洲*2370,012患者死亡/年RussellD.Hull.ThrombHaemost2008;99:502–510.AlexanderT.Cohen,etal.ThrombHaemost2007;98:756–764.*欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6个国家第10页,共58页，2024年2月25日，星期天我国VTE流行病学情况

我国的流行病学资料有限，缺乏大规模流行病学数据国家“肺栓塞早期诊断与防治的研究”专题，对脑卒中、心力衰竭、肿瘤、骨伤病共430例患者下肢DVT的发病率进行了临床流行病学调查，其发病率分别为6.67%、5%、2.83%和1.92%阜外医院连续900例尸检资料证实，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%首都医科大学附属朝阳医院1996年以前每年诊断PE3~5例，2002年以后每年诊断PE均>200例中华医学杂志2002年12月25日第82卷第24期第11页,共58页，2024年2月25日，星期天中国骨科大手术后DVT发生率高THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术吕厚山等，中华骨科杂志1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科2005;1:44-48邱贵兴等，中华骨科杂志2006;26;819-822.陆芸等，中华骨科杂志2007;27:693-698.第12页,共58页，2024年2月25日，星期天

VTE经常得不到及时诊断约50-80%DVT病例无临床表现1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.致死性PTE沉默的杀手DVT很可能没有症状而首发表现就是致命的肺栓塞第13页,共58页，2024年2月25日，星期天目录VTE的危害2VTE的预防管理及预防措施4VTE的概念31VTE的病因及临床表现33VTE的护理进展35第14页,共58页，2024年2月25日，星期天深静脉血栓形成肢体制动长期卧床活动减少手术创伤感染妊娠产后外科大手术后病因血流缓慢静脉壁损伤血液高凝状态第15页,共58页，2024年2月25日，星期天高危人群高龄肥胖糖尿病高血脂恶性肿瘤下肢静脉曲张小腿水肿心血管疾病输血吸烟因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下肢DVT。第16页,共58页，2024年2月25日，星期天症状与体征DVT症状一侧肢体的突然肿胀。局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。DVT体征患肢肿胀-股青肿、股白肿压痛-Homans征将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。全身非特异性反应：发热、心悸、血象增高浅静脉曲张但80%患者可以无症状第17页,共58页，2024年2月25日，星期天症状与体征PE症状患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。部分患者表现为腹痛。PE体征大的动脉栓塞可出现急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡。心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进，主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克、发绀、颈静脉怒张、肝大。肺部湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。第18页,共58页，2024年2月25日，星期天周围型股静脉及小腿深静脉血栓形成中央型混合型多发生于髂—股静脉，左侧多于右侧全下肢深静脉血栓形成DVT临床分型第19页,共58页，2024年2月25日，星期天混合型股青肿、股白肿周围型：血栓位于股静脉：大腿肿痛，程度轻血栓位于小腿深V小腿疼痛，肿胀，深压痛，行走加剧，Homans征阳性中央型：髂-股V血栓形成起病急，全下肢肿胀，皮温及体温升高，浅V曲张，髂窝或股三角压痛。临床表现第20页,共58页，2024年2月25日，星期天辅助检查彩色多普勒超声----髂静脉、股静脉、膝下静脉肺通气灌注扫描静脉造影(金标准)血血气分析（低氧血症）D-二聚体测定（敏感性高，特异性低）心电图（特异性低）胸部增强CT第21页,共58页，2024年2月25日，星期天01一般处理：卧床休息，抬高患肢，2周左右下床，使用弹力袜02溶栓治疗：尿激酶、链激酶。（最好72h内进行）03抗凝治疗：适用于范围较小血栓。肝素、华法林（监测凝血功能，使其为正常值2倍）04处理原则手术治疗：主要采用Fogart导管取栓术（股白肿、青白肿）0105祛聚治疗：辅助治疗，低右、丹参、潘生丁及阿司匹林等。第22页,共58页，2024年2月25日，星期天目录VTE的危害2VTE的预防管理及预防措施4VTE的概念31VTE的病因及临床表现33VTE的护理进展35第23页,共58页，2024年2月25日，星期天VTE预防管理亮剑精神狠管狠抓第24页,共58页，2024年2月25日，星期天深静脉血栓重在预防预防在先加强评估及时处理第25页,共58页，2024年2月25日，星期天《三级综合医院评审标准实施细则》将择期手术后深静脉血栓、肺栓塞的发生率列为三甲医院的考核指标之一提出预防措施“对VTE高危患者可给予物理预防”卫生部层面第26页,共58页，2024年2月25日，星期天医学会层面2009年《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》2009年《中国重症患者静脉血栓栓塞症预防指南》2009年《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》2009年《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》2010年《中国肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防专家建议》第27页,共58页，2024年2月25日，星期天中国骨科大手术

静脉血栓症预防指南中国骨科VTE预防指南2009年颁布第28页,共58页，2024年2月25日，星期天

外科围手术期VTE的预防

第29页,共58页，2024年2月25日，星期天复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队.中国实用外科杂志.2013;33(11):946-948.外科住院病人VTE风险评估外科住院病人VTE风险评估模型（caprini模型）1分年龄41~60岁；小手术；BMI>25；下肢肿胀、静脉曲张；怀孕或产后；既往有不明原因的流产或反复自发性流产；口服避孕药物或激素替代；1个月内有过脓毒血症；1个月内患过严重肺部疾病(包括肺炎)；肺功能异常；急性心肌梗死；1个月内患过充血性心力衰竭；既往有炎性肠病史；需卧床休息的内科疾病病人2分年龄＞60~75岁；关节镜手术；开放大手术(手术时间>45min)；腹腔镜手术(＞45min)；恶性肿瘤；卧床(＞72h)，中心静脉通路3分年龄＞75岁；既往有VTE史；VTE家族史；V因子leiden突变；凝血酶原20210A突变；狼疮样抗凝物质；抗心磷脂抗体；高半胱氨酸血症；肝素引起的血小板减少；其他先天或获得性血小板减少5分1个月内有脑卒中史；择期的关节成形术；髋部、盆腔或下肢骨折；1个月内有急性脊髓损伤注：最后根据病人可能合并多项危险因素总分评估病人VTE风险（如＞75岁的恶性肿瘤病人，其caprini评分为5分）第30页,共58页，2024年2月25日，星期天预防：ACCP9外科患者预防策略VTE发生风险一般出血风险人群高危出血风险或出血会导致严重后果的人群非常低危无需预防低危机械预防措施，推荐间歇充气压缩泵中危低分子肝素，低剂量普通肝素或机械性血栓预防措施（推荐间歇充气压缩泵）机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵高危低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施，弹力袜或间歇充气压缩泵机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵，直至出血停止且可以加用抗凝药物为止高危肿瘤手术低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施弹力袜或间歇充气压缩泵，且延长低分子肝素出院后的使用时间高危，低剂量普通肝素和低分子肝素禁忌或无效磺达肝癸钠，小剂量阿司匹林（160mg）;或机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵；或两者同时使用普外科，妇产科大手术预防时程*：推荐应用血栓预防措施直至出院；如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天

MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.第31页,共58页，2024年2月25日，星期天骨科手术患者VTE的危险分度第32页,共58页，2024年2月25日，星期天VTE预防措施基本预防措施药物预防措施物理预防措施第33页,共58页，2024年2月25日，星期天

VTE基本预防措施健康教育第34页,共58页，2024年2月25日，星期天基本预防措施减肥运动平衡膳食第35页,共58页，2024年2月25日，星期天VTE基本预防措施改善生活习惯第36页,共58页，2024年2月25日，星期天VTE基本预防措施操作轻柔正确使用止血带正确补液:时间方法剂量液量第37页,共58页，2024年2月25日，星期天VTE基本预防措施有效抬高患肢早期功能锻练早期下床活动第38页,共58页，2024年2月25日，星期天护士知晓指南药物适应症药物禁忌症患者正确药名正确方法正确时间正确部位正确沟通到位药物预防第39页,共58页，2024年2月25日，星期天有利作用不利作用LMWH低分子肝素使用寿命长疗效增高适应范围广泛价格合理询证证明仅限于注射正在进行实验室监测出院后依存性低出血风险增加可逆性较差(鱼精蛋白)肾功能衰竭空窗期硬膜外血肿药物预防措施的利弊第40页,共58页，2024年2月25日，星期天有利作用不利作用新型口服抗凝血剂利伐沙班达比加群口服剂型家庭使用的理想选择无需实时监测与LMWH效果相似使用时间较短适用范围有限出血风险肾功能不全，过度肥胖空窗期无拮抗剂药物预防措施的利弊第41页,共58页，2024年2月25日，星期天物理预防措施

IPC第42页,共58页，2024年2月25日，星期天物理预防措施

IPC

原理：IPC从踝关节部位充气开始，依次充气至下肢近端.远端气囊先充气并形成较大的压力，近端气囊后充气并形成较小的压力

第43页,共58页，2024年2月25日，星期天物理预防措施

梯度压力袜第44页,共58页，2024年2月25日，星期天抗血栓效果无差异物理预防措施梯度压力袜：全长和半长半长价格便宜，穿着更舒适半长不会形成“止血带”效应第45页,共58页，2024年2月25日，星期天

物理预防措施

Agnelli,G.PreventionofVenousThromboembolisminSurgicalPatients.Circulation.2004;110(supplIV):IV-4–IV-12.时间差弥补药物预防的空窗期46第46页,共58页，2024年2月25日，星期天目录VTE的危害2VTE的预防管理及预防措施4VTE的概念31VTE的症状与成因33VTE的护理进展35第47页,共58页，2024年2月25日，星期天建立管理制度与流程执行并完善改进再实践督查与反馈VTE预防护