肾实质高血压现状对策周晓玲

肾实质高血压现状对策周晓玲2内容肾实质性高血压的定义1肾脏病与高血压的现状2肾实质性高血压的发病机制3肾实质性高血压的诊断4肾实质性高血压的治疗5第2页,共35页，2024年2月25日，星期天肾性高血压的定义肾性高血压是指肾实质或肾血管病变作为病因所导致的高血压。是最常见的继发性高血压，约占所有高血压病人的10%。按解剖分为肾实质性高血压和肾血管性高血压。第3页,共35页，2024年2月25日，星期天概念：由各种肾实质性疾病，如急慢性

肾炎，糖尿病肾病，多囊肾等多种肾脏疾病引起的高血压统称为肾实质性高血压。特点：不同肾实质疾病高血压的发生率不同肾功能损害越重，高血压发生率越高可以随原发病的好转或治愈，血压可以恢复正常肾实质性高血压定义第4页,共35页，2024年2月25日，星期天引起高血压的常见肾实质性疾病单侧肾脏疾病IgA肾病（40%～50%）反流性肾病（20%～50%）微小病变肾病（20%～30%）慢性肾盂肾炎（10%～30%）继发性肾小球疾病肾盂积水（10%～20%）糖尿病肾病（70%～75%）双侧肾脏疾病狼疮性肾炎原发性肾小球疾病慢性间质性肾炎（50%）毛细血管内增生性肾炎（80%）成人型多囊肾（60%～75%）新月体肾炎（60%～70%）溶血性尿毒症综合征（70%）局灶节段肾小球硬化（75%～80%）硬皮病肾损害（常见）（20%～50%）膜增生性肾炎（60%～80%）终末期肾脏病膜性肾病（40%～60%）慢性肾衰竭（80%～90%）系膜增生性肾炎（30%～45%）肾移植后（第一年约50～60%）第5页,共35页，2024年2月25日，星期天CKD的定义NKFKDOQIGUIDELINES

1.肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：----病理异常；----或有肾损害的指标，包括血或尿成分的异常，----或影像学检查异常。

2.GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害第6页,共35页，2024年2月25日，星期天CKD的分期第7页,共35页，2024年2月25日，星期天

美国中国总体CKD(%人口)2630万(13.1%)1亿1950万(10.8%)CKD患病率(%人口)123(a&b)455D

1.783.247.690.35-0.18

5.70%3.40%1.60%0.10%0.03%低估或高估3a(eGFR:45-<60)很可能被高估高骨骼肌容量可导致滤过率的过高估计3a(eGFR:45-<60)很可能被高估真正的持续性微量白蛋白尿发生率可能不高ESRD发病率362.4/百万人口(2008)，其增长趋势有所下降(11)

加速发展为指数级增长ESRD年死亡率204.9/1000患者-年(11)不详社会经济学差异服务差的地区发病率高农村地区发病率高年龄/性别差异随年龄增加及在女性人群中发病率增加(可能被高估)随年龄增加及在女性人群中发病率增加(可能被高估)种族/人种差异CKD及ESRD在非裔美国人及其他少数族裔中的发生率比其他高出2-4倍大部分不详,不同种族/人种的荟萃CKD问题：

沉睡的东方巨龙Kovesdy&Kalantar-Zadeh.Lancet2012March3第8页,共35页，2024年2月25日，星期天宁夏CKD流行病学结果白蛋白尿的患病率为1.108％血尿的患病率为6.345％肾功能下降的患病率为1.449％该人群CKD的患病率为8.367％(95％CI为7.367％～9.367％)。第9页,共35页，2024年2月25日，星期天终末期肾病发病率呈上升趋势，负担沉重近年来，终末期肾脏病（ESRD）的发病率呈上升趋势，其治疗费用高且远期预后不佳，成为社会和家庭的沉重负担血液透析（HD）是ESRD患者最主要的替代治疗方式我国维持性血液透析患者己超过20万例曾巧,等.中国血液净化.2014,13(9):673-675兰雷,等.中国血液净化.2012,11(5):280-283第10页,共35页，2024年2月25日，星期天高血压是肾病进展和心血管疾病的危险因素50％－75％的慢性肾病患者同时患有高血压K/DOQI.AmericanJournalofKidneyDiseases.2004;43(5suppl1):S1-290.高血压：肾脏损伤的关键因素之一DamageHypertensionProteinuriaOtherGFRHypertensionProteinuriaOtherKidneyFailure第11页,共35页，2024年2月25日，星期天第12页,共35页，2024年2月25日，星期天我国CKD患者不同阶段合并高血压比例ZhengY,etal.ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80.第13页,共35页，2024年2月25日，星期天

CKD患者高血压的可能发病机制第14页,共35页，2024年2月25日，星期天容量依赖性：占肾实质性高血压的90%。①肾小球滤过率减低,致水、钠滤过减少

②肾小管功能损害,对水、钠的转运调节失衡

③肾缺血、肾素分泌增多,通过肾素-血管紧张素作用,促进醛固酮分泌增多,导致远端肾小管重吸收水、钠增加④肾实质受累、肾髓质分泌前列腺素减少,致水、钠排泄障碍⑤其他钠利尿激素如心钠素、内源性类洋地黄等物质减少。由于水、钠潴留,导致血容量和细胞外液量扩张,心搏出量增多,产生高血压。肾实质性高血压发病机制第15页,共35页，2024年2月25日，星期天

CKD患者高血压的可能发病机制肾素依赖性：肾脏病变引起的肾缺血可刺激肾小球的球旁细胞分泌大量肾素，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)使血管收缩、水钠潴留，血压升高第16页,共35页，2024年2月25日，星期天没有单独的诊断标准；肾实质性高血压的诊断标准仍是原发性高血压的标准，参考很多，如JNC-8，欧洲及中国的高血压防治指南等等，根据高血压诊断标准确定其是否存在高血压病；根据相关病史及检查确定是否存在肾脏疾病，然后再需要鉴别高血压导致的肾损害还是肾病引起的高血压；并注意排除其他继发性高血压。肾实质性高血压的诊断第17页,共35页，2024年2月25日，星期天血压水平分类和定义注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。2010中国高血压防治指南第18页,共35页，2024年2月25日，星期天

高血压肾损害：高血压病史常长于肾脏病史，出现蛋白尿前一般有5年以上的持续性高血压；持续性蛋白尿(24小时定量常小于2g)，镜检时有形成分少；视网膜、脑血管、心脏的平行损害；尿肾功能检查，提示肾小管损害大于或先于肾小球损害。肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化；鉴别诊断第19页,共35页，2024年2月25日，星期天

肾实质性高血压的治疗第20页,共35页，2024年2月25日，星期天我国CKD患者的高血压发生率高,控制率低ZhengY,etal.ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80.CKD患者高血压患病率达67.3%67.3%CKD患者控制血压<140/90mmHg或<130/80mmHg仅达33.10%和14.10%最新中国调查研究，共纳入31个省市、直辖市、自治区（除了香港、澳门和台湾外）的61个三甲医院的非透析CKD患者的临床数据血压达标率%67.3%第21页,共35页，2024年2月25日，星期天间断透析患者血压控制情况英国Brighton地方研究2000,n=182美国Gambro，2001,n=33799英国SGH医院2004,n=97BanerjeeDetalAJKD2000;35:583BanerjeeJASN200375%63%57%注：控制不佳=BP>140/90mmHg控制不佳控制理想25%43%37%第22页,共35页，2024年2月25日，星期天23血压越高，肾病进展风险越高RaveraM,etal.JAmSocNephrol.2006Apr;17(4Suppl2):S98-103.110-11912-129130-139140-159>1601086420蛋白尿＜1g/d蛋白尿≥1g/d检索MEDLINE数据库中1977年-1999年的研究，对22610例CKD患者评估血压、蛋白尿排泄与慢性肾病进展的关系，平均随访时间2.2年血压越高，肾病进展风险越高，尤其是蛋白尿排泄≥1g/d的CKD患者ESRD*或DSC**相对风险*ESRD：终末期肾病**DSC：血肌酐浓度加倍第23页,共35页，2024年2月25日，星期天MDRD：强化降压延缓肾病进展强化降压组与常规降压组的肾小球滤过率下降速度不同平均2.2年的随访期间，强化降压组可延缓肾小球滤过率（GFR）下降10年随访结果显示，与常规血压组相比，强化降压组的终末期肾病减少32%强化降压(125/75mmHg)常规降压(140/90mmHg)肾小球滤过率下降(ml/min)KlahrS,et.Al,NEnglJMed1994;330:887-84血压随访时间（月）第24页,共35页，2024年2月25日，星期天BMJ.2013Oct3;347:f5680.血压降低可使CKD患者心血管事件发生风险降低收缩压每降低5mmHg心血管事件发生风险降低共纳入26个研究的152290例参与者，其中30295为慢性肾病患者，meta-回归分析结果显示，eGFR≥60和eGFR<60的收缩压每降低5mmHg心血管事件发生风险分别降低12.1%和14.2%心血管事件包括：卒中、心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡不同收缩压降低值mmHg对数转换风险比第25页,共35页，2024年2月25日，星期天CKD与高血压互为因果BPcontrolisfundamentaltothecareofpatientswithCKDandisrelevantatallstagesofCKDregardlessoftheunderlyingcause1.血压控制是CKD患者临床治疗的基础；无论潜在病因是什么，对各期CKD患者，控制血压都具有重要意义高血压CKD加速加重引起恶化互为因果，恶性循环21,Kidneyinter.,Suppl.2012;2:337–414.2,MiddletonJP,etal.KidneyInt.2010May;77(9):753-5.自主神经失调钠潴留肾硬化内皮功能障碍失去动脉顺应性高尿酸血症第26页,共35页，2024年2月25日，星期天肾实质性高血压的治疗严格控制血压目标血压：≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/天：目标血压则更低保护肾脏，延缓肾病进展降低心血管疾病危险WHO/ISHGuidelinesforManagementofHypetension(1999)K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南第27页,共35页，2024年2月25日，星期天指南对于CKD患者的血压管理是如何建议的？第28页,共35页，2024年2月25日，星期天CKD患者的血压目标值:＜140/90mmHg伴或不伴糖尿病的CKD患者的血压目标值＜140/90mmHg2013CHEP无蛋白尿的CKD患者血压目标值:＜140/90mmHg有蛋白尿的CKD患者血压目标值:＜130/90mmHg2013ESH/ESC指南对血压控制目标值的建议

JNC8指南JamesPA,etal.JAMA.2013Dec18.2014ASH/ISH高危(糖尿病、CKD等)患者的血压目标值:＜140/90mmHg各国高血压指南第29页,共35页，2024年2月25日，星期天降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。高血压患者的降压治疗的血压目标

（2010年中国高血压指南）第30页,共35页，2024年2月25日，星期天随着指南变迁，对CKD的管理

由局限的终末期扩大到了CKD的全程1997年DOQI(透析生存质量指导工作组)——重点关注终末期肾病的管理1999年NKF(美国肾脏病基金会)——关注更早期慢性肾脏疾病2002年KDOQI(肾脏病生存质量工作组)——早期干预及全程干预肾脏病Dfor“dialysis”waschangedtoDfor“disease”指南的范围扩大到包括全程的肾脏疾病第31页,共35页，2024年2月25日，星期天指南对血压控制目标值的建议K/DOQI2005guidelinesoncardiovasculardiseaseindia