透析患者高血压的管理

透析患者高血压的管理目录123透析患者合并高血压比例高，危害严重透析合并高血压患者降压治疗拜新同®在透析高血压治疗中的优势第2页,共33页，2024年2月25日，星期天国内外透析患者数量不断增加中国医院协会血液净化中心管理分会血液透析登记组.中国血液净化.2010;9(1):47-49.CatrionaShaw,etal.NephronClinPract2013;125:29–53中国医院协会血液净化中心管理分会组织调查我国终末期肾脏病维持性透析患病率和发病率，我国大陆的31个省、自治区及直辖市中，有27个参加调查维持性血液/腹膜透析患者数量中国维持性透析患者数量快速增加收集英国71家肾脏中心的患者数据，截止2012年12月31日，共54,824例患者接受肾脏替代治疗，其中透析患者27,203例患者数量英国透析患者数量逐年增加年腹膜透析家庭血液透析血液透析肾移植血液透析腹膜透析(51.7/百万人)(79.1/百万人)52.9%第3页,共33页，2024年2月25日，星期天透析患者合并高血压比例高日本一项大型注册研究纳入65,393例进行血压监测的透析患者意大利一项横断面研究纳入77家透析中心的4,022例透析患者日本透析患者77.5%合并高血压意大利透析患者70.4%合并高血压KunitoshiIseki,etal.TherapeuticApheresisandDialysis11(3):183–188LuciaDelVecchio,etal.JNEPHROL2013;26(4):745-754第4页,共33页，2024年2月25日，星期天中国透析患者合并高血压比例高对分布全国28个省市自治区的部分军队医院现有血液透析患者共2001例的病因、目前促红细胞生成素使用及贫血治疗、高血压治疗状况、血浆白蛋白及血脂水平等进行了调查中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化2005;4(5):235-238.在2001例血液透析患者中，高血压患者的比例达81.51％第5页,共33页，2024年2月25日，星期天高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险血压升高透析患者的心血管事件风险明显增加K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforcardiovasculardiseaseindialysispatients.AmJKidneyDis2005;45(Suppl3):S1–153.平均动脉压增加10mmHg48％44％39%新发缺血性心脏病新发心衰左室肥厚=第6页,共33页，2024年2月25日，星期天高血压显著增加透析患者全因死亡风险BansalN,etal.Hypertension.2015,65(1):93-100.透析后收缩压10mmHg26％全因死亡P<0.001第7页,共33页，2024年2月25日，星期天降压治疗显著降低透析患者

全因死亡及心血管事件、心血管死亡风险系统检索了1950-2008.11Medline，Embase，theCochraneLibrary，共纳入8篇研究，1679例透析患者，共发生495例心血管事件血压每降低4.5/2.3mmHg，透析患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡风险显著降低29%、20%和29%风险比95%CIP值心血管事件0.710.55-0.920.009全因死亡0.800.66-0.960.014心血管死亡0.710.50-0.990.044HiddoJLambersHeerspinka,etal.Lancet.2009March21;373(9668):1009–1015.第8页,共33页，2024年2月25日，星期天目录123透析患者合并高血压比例高，危害严重透析合并高血压患者的降压治疗拜新同®在透析高血压治疗中的优势第9页,共33页，2024年2月25日，星期天合理控制血压，降低透析高血压患者死亡风险透析患者死亡率与其血压呈U型关系透析前患者的收缩压(mmHg)相对死亡风险通过大量试验观察透析高血压患者死亡率与其血压之间的关系。所得结果表明：透析高血压患者死亡率与其血压呈U型关系。SBP<110或SBP>180mmHg时，透析高血压患者的死亡风险明显增加LutherJMBloodpressuretargetsinhemodialysispatients.KidnInt2008;73:667-668第10页,共33页，2024年2月25日，星期天指南推荐透析患者目标血压值Lancet.2009;373:1009–15中华人民共和国卫生部.血液净化标准操作规程(2010版)中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.2005

NKF/KDOQI血液净化标准操作规程（2010版）血液透析充分性评价指标及其标准患者血压和容量状态控制较好。透析间期体重增长不超过干体重5%，透前血压＜140/90mmHg，透后血压＜130/80mmHg终末期肾病的降压治疗对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标＜140/90mmHg中国高血压防治指南2010建议透析前目标血压定为140/90mmHg，透析后目标血压定为130/80mmHg2005年NKF/KDOQI第11页,共33页，2024年2月25日，星期天透析患者心血管疾病风险高靶器官损害可独立于SCORE评分独立预测心血管死亡，因此高血压患者，特别是中危患者应考虑检查靶器官损害(IIaB)单独根据靶器官损害、CKD3期及糖尿病评估患者风险其他风险因素，无症状器官损害或疾病血压(mmHg)正常高值收缩压130-139或舒张压85-891级高血压收缩压140-159或舒张压90-992级高血压收缩压160-179或舒张压100-1093级高血压收缩压≥180或舒张压≥110无危险因素低危

中危高危1-2危险因素低度危险中危中危至高危高危≥3危险因素低危至中危中危至高危高危高危靶器官损害，CKD3期或糖尿病

中危至高危高危高危高危至很高危

有症状的CVD，CKD4期及以上

或糖尿病合并靶器官损害/危险因素很高危很高危很高危很高危EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151第12页,共33页，2024年2月25日，星期天大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平2010中国高血压防治指南4：2014日本高血压指南1：高血压患者在数月内血压达标最好……..但心血管疾病风险高危患者应在数周内达标1个月内不达标应调整治疗方案2014美国JNC8指南2：2013欧洲ESC/ESH高血压指南3：抗高血压治疗开始后，患者需每2-4周复诊一次，评估降压效果和发生的不良反应1、4.2014日本高血压指南2、JAMA.2014;311(5):507-203、EurHeartJ.2013;34(28):2159-2194、中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.透析患者不仅降压达标，且应早期达标第13页,共33页，2024年2月25日，星期天2015最新研究:

延迟降压显著增加心血管事件和全因死亡风险WenxinXu,etal.Lancet.BMJ2015;350:h158一项回顾性研究纳入1986–2010年间共纳入88756例成人高血压患者，评估收缩压目标值、延迟强化降压及随访与心血管事件和死亡风险的关系心血管事件和全因死亡风险增加(%)发现收缩压升高至起始强化降压治疗的时间(月)*与0–1.439月起始降压治疗相比P<0.001*P<0.001*P<0.001*P=0.009*第14页,共33页，2024年2月25日，星期天高血压患者早期干预至关重要高血压患者尽早起始药物治疗至关重要WenxinXu,etal.Lancet.BMJ2015;350:h158达标时机：Theearlierthebetter!第15页,共33页，2024年2月25日，星期天NilssonPM,etal.Hypertension.

2009,54(1):3-10.正常血管老化时间早期检测#并有效逆转“早期血管老化”完全损害完全正常血管壁早期干预危险因素*晚期干预危险因素早期干预危险因素后的血管老化早期干预高血压等危险因素，更大程度延缓血管病变进程早期血管老化*危险因素：高血压、糖代谢异常等心血管危险因素#在心血管病危险因素边缘增高的的人群中进行检测第16页,共33页，2024年2月25日，星期天VALUE研究:

早期1个月有效降压可显著降低心脑血管终点WeberMA,etal.Lancet.2004Jun19;363(9426):2049-51.致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降压有效患者*(n=9336)非早期降压有效患者(n=5663)OddsRatio95%CI*早期降压有效：治疗1个月时血压下降>20/10mmHg**P<0.05;†P<0.01.**†**0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)OddsRatio第17页,共33页，2024年2月25日，星期天目录123透析患者合并高血压比例高，危害严重透析合并高血压患者降压治疗：早期达标是关键拜新同®在透析高血压治疗中的优势第18页,共33页，2024年2月25日，星期天指南推荐CCB在透析降压治疗中占有重要地位长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识长效CCB降压效果明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该选用CCB终末期肾病的降压治疗可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗中国高血压防治指南2010长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.王拥军等.中华内科杂志.2014;53(8):672-676长效二氢吡啶CCB临床应用多学科专家建议长效DHB-CCB可用于肾实质性高血压、肾血管性高血压、高血压肾损伤、糖尿病肾病或其他继发性肾脏病合并高血压的患者；也可用于造影剂、环孢素A导致的肾损害或正在接受血液透析或腹膜透析的患者第19页,共33页，2024年2月25日，星期天实际临床中透析高血压患者CCB使用较多中华肾脏病杂志.2011,27(8):576-580.全组（n=726）CKD1+2期（n=177）CKD3期（n=172）CKD4+5期(未透析)（n=219）透析（n=158）用药患者比例(%)第20页,共33页，2024年2月25日，星期天透析患者中，硝苯地平是应用最广泛的CCBKidneyInternational,Vol.61(2002),pp.2157–2164透析患者CCB处方率接受透析治疗ESRD患者(n=3716)硝苯地平使用率21.6％第21页,共33页，2024年2月25日，星期天拜新同®单药与联合治疗均可早期达标硝苯地平控释片治疗1/2级高血压患者，4周即可达标TALENT研究：硝苯地平控释片联合替米沙坦治疗高危高血压患者，2周平均血压即可降到140/90mmHg以下血压值(mmHg)一项为期8周的随机双盲研究，纳入91例1、2级原发性高血压患者，随机接受硝苯地平控释片(n=46)或缓释颗粒(n=45)30mg起始治疗，4周未控制者加量至60mg，研究显示，硝苯地平控释片治疗4周平均血压即可达标血压值(mmHg)TALENT研究：一项为期8周的多中心、随机双盲研究，纳入327例SBP≥135mmHg，伴合并症的高危高血压患者，随机分为3组：硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mg联合治疗组(n=164)；硝苯地平控释片20mg治疗组(n=89)；替米沙坦80mg治疗组(n=74)，研究显示，联合治疗组2周平均血压即可降到140/90mmHg以下BoteroR,etal.JHumHypertens.2002,Suppl1:S156-60.ManciaG,etal.JHypertens.2011,29(3):600-9.第22页,共33页，2024年2月25日，星期天同样与ARB联合，

拜新同®早期达标优于氨氯地平HypertensionResearch.2006.29:789-796.血压(mmHg)时间(周)拜新同氨氯地平*收缩压舒张压*******洗脱期双盲治疗期一项为期16周的随机双盲平行对照研究，纳入505例原发性高血压患者，随机接受长效硝苯地平+缬沙坦(n=245)或氨氯地平+缬沙坦(n=260)治疗，每4周监测一次血压，比较2组降压策略的疗效和安全性*2个治疗组相比，p<0.05第23页,共33页，2024年2月25日，星期天拜新同®治疗透析高血压患者，

2周血压显著降低EliahouHE,etal.ClinExpDialApheresis.1982;6(4):229-36.一项研究纳入19例接受透析治疗的高血压患者和34例肾功能正常的原发性高血压患者，起始阶段，舌下含10mg硝苯地平60分钟，之后每天服用3-4次10mg硝苯地平，随访2周，共13例透析患者完成随访；评估舌下含硝苯地平60分钟及治疗2周后的降压疗效舌下含硝苯地平60分钟后，血压水平显著降低(n=19)血压(mmHg)血压(mmHg)**与基线相比，p<0.001***硝苯地平治疗2周后，血压水平显著降低(n=13)第24页,共33页，2024年2月25日，星期天拜新同®早期达标使透析高血压患者更多获益123拜新同®不影响透析患者交感神经活性拜新同®不受透析影响拜新同®带来额外的心血管获益第25页,共33页，2024年2月25日，星期天交感神经激活是透析高血压的重要机制在终末期肾病，血浆去甲肾上腺素升高明显*P<0.050,**P<0.01vs健康对照;#P<0.05,##P<0.01vs.高血压患者血浆去甲肾上腺素浓度(pmol/mL)早期ESRD未透析ESRD透析健康对照高血压HypertensionResearch(2010)33,521–528TheLancet,Volume373,Issue9668,Pages981-982,21March2009****##*#第26页,共33页，2024年2月25日，星期天1.00.90.80.70.60.50.4Logrank7.75P=0.005<5.57nmol/l≥5.57nmol/LLogrank8.10P=0.004≥5.57nmol/L06.713.320.026.733.340.046.753.3<5.57nmol/l1.00.90.80.70.60.50.406.713.320.026.733.340.046.753.3全因死亡心血管事件时间（月）时间（月）交感激活和透析患者的

全因死亡和心血管事件显著相关血浆肾上腺素浓度血浆肾上腺素浓度累积事件的自由生存累积生存一项纳入228例长期血液透析患者的研究显示，交感激活和ESRD患者的全因死亡和心血管事件显著相关Circulation.2002;105:1354第27页,共33页，2024年2月25日，星期天拜新同®不影响透析患者交感神经活性肾素氨氯地平长效硝苯地平去甲肾上腺素P=0.0006去甲肾上腺素（pg/ml)050100150200250300350400p=0.009301234-1-2-3-4肾素（pg/ml)该研究共纳入日本北里大学医院从2004年3月至2006年3月门诊高血压患者48例，随机接受硝苯地平20mg/d或氨氯地平2.5mg/d治疗8个月，再交换药物治疗8个月，研究显示，长效硝苯地平治疗对血浆去甲肾上腺素和肾素水平影响差异不大，氨氯地平治疗显著升高血浆去甲肾上腺素水平MFukudaetal.HypertensRes.2009May;32(5):392-8第28页,共33页，2024年2月25日，星期天降压药的清除可能引起透析中高血压血液透析对常用的降压药的清除率任红旗等.肾脏病与透析肾移植杂志.2011;20(6):565-570透析不能清除钙通道阻滞剂，但多数ACEI(除福辛普利外)可被清除，因此透析中高血压患者应及时调整降压药物清除率(％)血管紧张素转换酶抑制剂贝那普利(Benazepril)<30依那普利(Enalapfil)35福辛普利(Fosinopri)2赖诺普利(Lisinopril)50雷米普利(Ramipril)<30药物清除率(％)钙通道阻滞剂氨氯地平(Amlodipine)None地尔硫卓(Diltiazem)<30硝苯地平(Nifedipine)Low尼卡地平(Nicardipine)？非洛地平(Felodipine)None维拉帕米(Verapami)Low第29页,共33页，2024年2月25日，星期天拜新同®不受透析影响2010,NephrologyPharmacyAssociates,Inc.DialysisofDrugs.！透析方法腹膜透析常规高渗（KUI）氨氯地平NoNDNo非洛地平NoNDU硝苯地平NoNDNoU：药物不会被显著清除，不基于物化特性，