临床重点专科建设项目产科自评报告

自评报告书XX大学附属妇产科医院一、项目承担科室基本情况20XX年，产科设开放床位360张，年门急诊数量约24万人次，年住院患者数量近2万人次，年分娩数1.5万人，年住院患者手术比例40%,床位使用率共设3个亚专科：包括母体医学、胎儿医学和普通产科。病房设高危病房、胎儿医学病房、普通产科病房和产房。门诊包括围产医学门诊、专家疑难门诊、特色专科门诊等，其中特色门诊有孕前门诊、产后门诊、内分泌门诊、胎儿医学门诊、产科营养门诊和助产士门诊等。同时也是上海市产前诊断中心、上海市出生缺陷一级预防指导中心。二、专科建设发展情况医院为支持国家重点专科建设项目，专门成立了重点专科领导小组和产科执行小组，并制定国家临床重点专科建设项目管理制度，同时发文号召各行政科室包括医务科、质控科、科教科、财务科、设备科做好协调、监管和质控工作。产科建设发展规划包括：1.临床方面，提高产科疑难疾病诊治能力，提高医疗质量，保证医疗安全，成为国内一流、接近国际先进水平的母胎医学中2.研究方面，依托上海市重点实验室和上海市出生缺陷一级预防指导中心，成为新技术开发和转化中心；3.技术推广方面，力争使XX大学产科成为全国临床培训基地和国际产科医学交流的重要平台；4.人才培养方面，培养一支以中青年骨干为主、充满朝气的专业人才队伍。本专科围绕此发展规划开展工作，每年度进行自查和评估。共设母体医学、胎儿医学和普通产科3个亚专科，初步形成亚专科特色，完成项目建设目标。(三)取得的成效在国内外的地位、影响母体医学(1)新项目：开设高危病房和高危门诊问题：高危孕产妇发病率和外地、外院转诊危重孕产妇数量逐年上升，高危孕妇分布在各产科病房，存在高危孕产妇管理上的安全隐患。方法：20XX年12月起开设高危产科病房，配备并培训专门的高危妊娠专家带组，实行主任、主治、住院医生三级人员配备。集中收治疑难危急重症孕产妇，实行规范化管理。开设高危门诊，由高危妊娠组医生对高危孕产妇进行随访和诊治，实行门诊-病房的一体化管理。结果：制定和建立了常见高危病种的临床诊治规范和流程，包括子痫前期、凶险性前置胎盘、妊娠期糖尿病、妊娠期甲状腺功能减退、双胎等，每年诊治重度子痫前期300余例、前置胎盘800余例、妊娠期糖尿病2000余例、妊娠合并甲状腺疾病1000余例、双胎300余例。同时开展实验室和基础研究，并转化应用于临床。(详见以下新技术开发项目)。评价：降低母胎并发症，加强了医疗安全、提高了产科质量。结论：通过专科病房的设置，建立了母体医学的亚专科，初步形成亚专科特(2)新技术：妊娠期高血压疾病的系统化诊治及转化医学运用妊娠期高血压疾病一直是我们临床和研究工作的重点，遵循转化医学的理念开展了一系列的新技术开发，包括建立疾病的诊治规范和多专科联合诊治模式、以及基础研究运用于临床预测和干预的转化医学研究。1)妊娠期高血压疾病的病情监测和质量控制、多专科联合诊治模式的建立问题：妊娠期高血压疾病临床表现不典型、变化快、监测困难；重度子痫前期易发生累及多脏器的严重并发症，常需要多专科联合诊治。方法：设计“妊娠高血压疾病的质控指标和检查清单”,为早期发现病情变化提供保障体系，要求每一个住院的子痫前期患者完成有关的质控和检查。联合中山医院心内科、肾内科、呼吸内科、ICU、麻醉科和新生儿科医生形成高危妊娠诊治团队，共同拟定诊断、随访和治疗计划。结果：20XX年至20XX年，3年共收治1660例妊高征，其中重度子痫前期953例，病人群覆盖华东6省及其他省份，均治愈出院，其中并发肺水肿7例、败血症1例、心衰2例、HEllP综合征8例均为江苏、江西和安徽转诊患者。子痫前期孕妇开展超声心动图、BNP(B型尿钠肽)的检测，及时评估心功能，积极防治心衰及肺水肿等并发症，我院20XX年5月自行开展BNP检测(已做10例),提高了临床诊治水平；需要终止妊娠时与我院麻醉科及新生儿科形成抢救团队，熟练应对围术期急性高血压及其它紧急情况；产后白蛋白联合速尿治疗低蛋白血症合并胸腹水或肺水肿，取得良好疗效。评价：建立了一整套系统的疾病监测和质控系统，做到早发现、早诊断、早干预；通过多专科联合诊治，达到降低并发症，提高孕产妇和围产儿生存质量；制定了新的规范如围产期低氧血症的诊治规范；开发了一系列的临床科研项目如子痫前期合并胸腹水的临床诊治、合并低蛋白血症的诊治等。2)子痫前期的转化医学研究①TFPI-2用于评价子痫前期血液高凝状态：我们通过临床研究、细胞学和动物研究均现发现TFPI-2可能是子痫前期发病机制中重要的蛋白质，把基础研究成果TFPI-2与子痫前期的关系转化为临床应用指标，用于评价低分子肝素治疗子痫前期高凝状态疗效的观察指标。②子痫前期的血压反射敏感性检测：临床研究发现子痫前期孕妇交感神经对血压调节的活动性增强、压力反射功能受损、硫酸镁不能恢复；动物实验发现妊娠中期大鼠的迷走神经调节功能下降，压力反射敏感性降低，硫酸镁治疗可以改善自主神经反射系统，目前转化运用于临床中，有望将压力反射功能指标的检测用于子痫前期的诊断、疗效、预后判断等。③子痫前期胎儿心功能检测：临床超声多普勒发现子痫前期合并FGR孕妇的胎儿心功能发生改变，并预示着早产和死胎的不良结局，胎儿LV/RVEa的检测可作为胎儿心功能受损的预测指标，有希望转化用于临床，作为胎儿不良预后的预测。(3)新技术：凶险型前置胎盘(胎盘植入)规范化评估和多科室联合诊治模式问题：随着剖宫产率的上升和多次宫腔操作史病人的增加，凶险性前置胎盘、胎盘植入的发病率升高，病情重和容易发生难治性产后出血，严重危机孕产妇生命。方法：设计“前置胎盘的观察量表和质控指标”,为检测病情变化提供保障体系，要求每一个住院的前置胎盘孕妇完成有关的质控和检查。建立包括超声科、放射科、麻醉科、新生儿科、血库、泌尿外科和妇科联合诊治的团队。患者一旦诊断怀疑凶险性前置胎盘，即与超声科资深医生共同评估胎盘位置和范围，放射科核磁共振会诊了解周边脏器关系，模拟画图定位；两位副高级以上医生共同评估手术方式。术前模拟手术过程，指定抢救小组分工。与新生儿科沟通新生儿抢救。麻醉科术前颈静脉置管测量中心静脉压，与输血科沟通初步建立大量输血协议。当大量输血开始，启动大量输血流程。妇科及泌尿科联合做好协同手术的准备，缩短准备时间。放射科做好子宫动脉栓塞准备。结果：20XX年至20XX年，3年收治前置胎盘2200例，其中凶险型前置胎盘伴或不伴胎盘植入14例，其中全子宫切除9例，无孕产妇死亡。评价：经规范化评估和多学科联合整治、可以明显减少手术出血量、降低围术期并发症、降低孕产妇死亡率，减少胎儿失血、降低新生儿窒息率、改善围产儿预后。1)妊娠期糖尿病的门诊规范化管理诊随访和管理。制定个体化膳食结构方案，要求每一位GDM孕妇记录表单内容，通过门诊指导孕妇饮食摄入和血糖检测。为更稳定的监测血糖，开展糖化血红蛋白(目前共做了2931448例)和糖化白蛋白((20XX年5月开始共1310例)的检测。对于血糖波动较大、控制不佳者，与华山医院内分泌科合作24小时动态血糖的监测，为饮食调整和胰岛素使用提供依据，共做26例(20XX年4月开始)。20XX年，3年间收治GDM共6384例，大部分可通过门诊控制血糖在正常范围，少部分需要住院调整血糖和使用胰岛素治疗。评价：制定了门诊控制孕期血糖的规范化流程，通过专病专科门诊、实现了GDM的规范化管理，降低住院比例，降低围产儿并发症和孕产妇并发症。2)妊娠期糖尿病胎儿心功能检测的转化医学研究问题：加强血糖控制是治疗GDM十分有效的方法，但即使血糖控制良好的患者在妊娠晚期仍有可能发生围产儿猝死，原因至今不明。患者和正常对照组胎儿的心功能，3年间共检测胎儿心功能1429例，分析胎儿心功能改变与妊娠期糖尿病及其预后的关系。结果：发现：①GDM患者胎儿的室间隔增厚，左室舒张功能发生改变；②这种改变在血糖控制理想的糖尿病患者中仍然存在，推测：GDM患者在妊娠晚期围产儿猝死可能是心功能障碍的结果。③室间隔厚度以及室间隔组织的多普勒指标是预测胎儿预后最理想的指标。评价：首次应用组织多普勒的方法监测GDM胎儿的心功能，并提出临床检测的最佳指标；首次提出胎儿心功能异常可能是GDM胎儿猝死原因的理论，正转化运用于临床，作为GDM胎儿宫内不良预后的预测指标，并为新生儿期的诊疗提供依据。(5)新技术：妊娠期甲状腺功能减退的规范化诊治甲状腺疾病是新的领域，其中有很多疑问临床还未解决，针对这些疑问进行了大样本的随访，为临床处理这些疑难问题提供了有力的依据，填补了空白。1)孕妇甲状腺功能筛查以及规范化诊治问题：孕妇甲状腺疾病的发病率不明，甲状腺功能低下与不良妊娠结局的关系、以及与新生儿的远期预后的关系尚不清楚。甲状腺自身抗体(TPO抗体)阴性的孕妇是否需要治疗尚缺少大样本的循证医学证据。方法：20XX年8月至20XX年1月，进行了大样本共10264例妊娠早中期孕妇行甲状腺功能筛查，目的：孕妇甲状腺功能减退的发病率调查；单纯TPO抗体阳性对妊娠结局的影响。结果：发现①孕妇亚临床甲减发病率3%,临床甲减发病率0.1%;②筛查出的839例单纯TPO抗体阳性、甲状腺功能正常的单胎孕妇，发现单纯TPO抗体阳性并不增加妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎盘早剥、前置胎盘、臀位、低出生体重儿、早产、巨大儿的危险性，而胎盘植入的危险性是正常对照组的三倍(OR值3.02),原因不明。评价：通过大样本研究发现孕期亚临床甲减发病率远远超过临床甲减，单纯TPO抗体阳性孕妇除了胎盘植入风险增加，其余不良妊娠结局均无影响。2)孕前、孕期干预对妊娠结局和子代影响的转化医学研究。问题：母体甲状腺激素对胎儿脑发育的影响受到重视，孕前、孕早期母体甲减对胎儿的影响，尚缺乏大样本的临床研究。方法：收治妊娠期甲减或妊娠合并甲减852人，随访妊娠结局和子代脑发育情况。妊娠结局包括妊娠期糖尿病、早产、低出生体重等母儿短期预后并无差异。②临床加减的孕前干预可以降低流产和不孕的发生。③孕前和孕期干预对子代脑发育的影响尚在随访中。评价：通过该大样本的临床研究，有希望为孕期药物治疗提供循证医学的理论依据，并进一步转化用于临床规范。胎儿医学(1)新项目：开设胎儿医学病房和胎儿医学门诊问题：胎儿医学作为一门新兴学科分支，随着产前筛查和产前诊断技术的不断发展，很多胎儿疾病在胎儿期获得诊断，但由于缺乏诊治规范和治疗设备，以及缺乏具备相关知识的专业的胎儿医学人才团队，因此虽然获得诊断但缺乏后续的处理策略和方法，是目前国内急需改变的现状。方法：20XX年6月起开设胎儿医学病房，配备并培训专门的胎儿医学专家带组，实行主任、主治、住院医生三级人员配备，成立包括产科、超声科、遗传咨询科、新生儿科、小儿外科、麻醉科以及护理人员等的胎儿医学团队。集中收治并随访各种胎儿疾病，制定各项诊治规范和手术流程。开设胎儿医学门诊，由胎儿医学组医生进行随访和诊治，实行门诊-病房的一体化和规范化管理。结果：目前已收治复杂性双胎11例(其中TTTS4例，TAPS1例，sIUGR5例，单绒双胎之一肾脏畸形1例),重度FGR5例，胎儿CCAM1例，胎儿肝脏巨大肿块1例，胎儿心律失常1例，胎儿心脏畸形2例，胎儿肾性尿崩症可能1例，胎儿小脑蚓部部分缺失1例，胎儿全前脑1例，胎儿成骨发育不良2例，胎儿消化道畸形1例，胎儿胸腔积液1例。并开展新的胎儿宫内手术包括EXIT手术、B超引导下的射频消融术等(详见以下新技术)。评价：制定了一些胎儿疾病的诊治规范；开发了一些胎儿疾病的宫内治疗的新技术；提高了胎儿疾病的救治成活率；建立了多学科联合诊治为特征的胎儿医学模式、降低母胎并发症。结论：通过专科病房的设置，建立了胎儿医学的亚专科，初步形成亚专科特(2)新技术：建立复杂性双胎的诊治规范和标准问题：随着辅助生育技术的发展，双胎发生率逐年上升，也必然带来更多的产科并发症和合并症。方法：①制定双胎及多胎妊娠专用的患者或家属病情告知书，充分告知相关风险、共同参与决策。②建立复杂性双胎从孕早期确诊、干预、随访、评价的一体化诊治规范和标准。具体如下：一旦建卡时确定双胎，就进入双胎的管理路径，门诊建立双胎谈话记录单及双胎生长观察表，孕早期确定绒毛膜性，到孕中晚期2-4周动态随访胎儿生长，适时评估有无并发症出现、严重程度，是否需要宫内治疗以及预后判断。结果：3年间我院共收治双胎孕妇812人，无严重母胎并发症和围产儿死亡发生。对双胎的规范化管理，减少了胎儿宫内死亡，降低了双胎并发症的发生。评价：我们的双胎管理模式在临床推广使用，体现了新的医患模式，即以患者为中心、患者参与诊疗过程、对疾病的转归预后有充分了解，增加医患沟通，减少医疗纠纷；充分告知病情，提高了依从性，减少并发症的发生。(3)新技术：开展新的胎儿干预手术问题：随着产前诊断的发展，多种胎儿畸形可以在孕期诊断，随之而来的就是能否通过胎儿手术来改善一些严重疾病的预后，提高新生儿存活率。方法和结果：我们3年来，开展了EXIT手术9例(包括胎儿颈部肿块5例，先天性膈疝3例，腹壁裂1例)、胎儿骶尾部畸胎瘤联合诊治5例，均预后良好。B超引导下的射频消融术(RFA)4例，其中3例用于复杂性双胎的选择性减胎，1例为胎盘绒毛膜血管瘤的瘤体血管凝固。3例选择性减胎分别为：TTTSIII期1例，双绒双羊双胎之一畸形(骶尾部畸胎瘤合并脊柱半椎体)1例。此两例均足月分娩，新生儿随访至今未发现神经系统并发症。sIUGRIII型1例，术后2周流产。胎儿胸腔穿刺放胸水1例，孕34周第二次放胸水后行选择性剖宫产，新生儿评分9-9分，新生儿科诊断胸水性质为淋巴液，预后良好。评价：胎儿干预手术需要多学科的团队协作，包括产科、新生儿科、小儿外科、麻醉科、影像科等，经术前手术方案的讨论、手术过程的模拟演练，才能获得最佳的围产儿结局。(4)新技术：胎儿结构畸形的标准化产前诊断流程问题：出生缺陷给家庭和社会带来沉重负担，如何在孕早期检查尽早发现严重的畸形或染色体异常施行治疗性流产，或者是否需要孕期干预，以及出生后干预，为产前诊断和产前筛查提出了很高的要求。方法：我们制定了胎儿结构异常的产前诊断流程，包括：①孕早期的超声畸形筛查：早期发现严重的畸形和NT检查；②孕中期的超声畸形筛查：发现常见的畸形和染色体异常的软指标；③高危超声、心脏超声：如畸形筛查发现异常，需要进一步确诊时；④MRI:超声检查怀疑胎儿异常者，如神经系统异常等，MRI提供更多的诊断信息，弥补了B超检查对这些组织结构图像显示清晰度不足的缺陷，为临床制定准确的诊疗方案发挥作用。结果：①20XX年-20XX年，3年间共开展了早孕期大畸形筛查及NT检查2440例(20XX年512例，20XX年606例，20XX年1322例),检出包括颈部水囊瘤、心脏畸形、膈疝、胎儿水肿等。②3年完成高危超声6703例(20XX年1847例，20XX年2620例，20XX年2236例),胎儿心脏超声1429例。③自20XX年开展MRI,3年间完成645例胎儿MRI检查，其中正常胎儿203例，异常胎儿442例。完成42例胎儿脑DWI检查，其中正常脑22例，异常脑20例。疾病分布包括神经系统异常、腹裂、消化道畸形、泌尿系统畸形等。评价：通过胎儿结构畸形的标准化筛查流程，可以大大提高胎儿结构异常的检出率，分级标准化筛查流程临床上有极大可操作性，MRI是我院的特色，为数不多的妇产科专科医院具备胎儿MRI检测手段，作为超声的补充，为临床制定准确的诊疗方案发挥重大作用。(5)新技术：植入前产前诊断(PGD)的运用问题；某些遗传病如性连锁疾病、染色体病或单基因遗传病的产前诊断需要PGD。128例，其中相互易位70例，罗伯逊易位48例，臂间倒位4例，其他6例。临床妊娠42例，临床妊娠率32.8%/移植周期。出生新生儿20例，其中1例脑瘫，其余全部正常。评价：羊膜腔穿刺术和绒毛膜活检术已常规使用，但如果发现异常，均需要治疗性流产。PGD可以有效地避免传统的产前诊断技术对异常胚胎进行治疗性流产的要求，因此有其不可替代的优势，也成为我院一大特色项目。普通产科(1)新技术：基于麻醉师-产科医师-助产士的分娩镇痛模式方法和结果：开展麻醉师-助产士-产科医生联合的分娩镇痛，镇痛率约20-30%,镇痛有效率可达95%以上。剖宫产率及器械助产率比较无显著差异，产程进展无明显影响，产后出血及新生儿窒息无增加，镇痛后不良反应轻。分娩镇痛已在我院临床上的广泛应用，受到孕妇及家属的一致好评。评价：优点：①安全：可缩短急诊剖宫产时间；②有效：缩短产程、减轻孕妇体能消耗；③减轻孕妇宫缩疼痛，提高患者满意率。(2)新技术：建立个体化的促宫颈成熟方法方法和结果：根据孕妇的不同条件、适应症和禁忌症，选择合适的促宫颈成熟的方法。20XX年12月球囊投入使用，20XX年使用球囊和普贝生的相关数据进行比较分析。球囊组共560例，同期欣普贝生组共557例，比较临产时间、活跃期、总产程及急产、产后出血、胎儿窘迫、新生儿窒息、产道撕裂、新生儿感染率均无显著差异。因胎窘、子宫过度刺激、胎膜早破、宫颈成熟、临产、副反应取出欣普贝生组明显高于球囊组，球囊组自行脱落和放置时间满12小时取出明显高于欣普贝生组。剖宫产指征中活跃期停滞球囊组明显高于欣普贝生组，差异有统计学意义，宫腔感染高于欣普贝生组，但差异无统计学意义。因胎窘行剖宫产术球囊组低于欣普贝生组。评价：根据个体和知情同意选择合适的促宫颈成熟方法，但在观察中球囊的检测重点是宫内感染，普贝生则是宫缩过频、胎心改变、羊水粪染等。问题：传统的顺产接生技术是初产妇常规会阴侧切，目前认为会阴侧切对孕妇心理影响大、出血多、盆底肌肉损伤大，故主张无侧切会阴保护接生。方法：制定了无侧切会阴保护接生的规范：包括助产士传统接生技术的考核和评估，助产士无侧切接生前培训，根据产程、胎儿大小和分娩时的会阴状况决定是否侧切的评估表等。结果：20XX年12月开展无侧切会阴保护接生技术，会阴侧切率从99%降至67.45%,与传统助产比较，无侧切减轻产妇痛苦，减少出血和感染的机会，缩短了住院天数，使整个生产过程更加人性化，产妇满意度大大提升，但会阴II度、III度裂伤及新生儿窒息率均为增加。评价：无侧切指征的把握决定其并发症的产生，故临床积极推行该规范。远期预后尚需要大样本和远期随访。(4)新技术：开设特色助产士门诊(一条龙服务)问题：孕妇大多对分娩过程、阴道分娩有未知恐惧和紧张。方法：宣传孕期保健知识，为孕妇提供孕期咨询，让孕妇了解分娩过程，缓解孕妇对阴道分娩的未知恐惧和紧张。20XX年4月开展，由中级职称助产士看诊，4-5月门诊量共30人次，7人享受一条龙服务。评价：通过开设助产士门诊，实行了医疗模式的改变，从原来的生物学模式转化为生物-心理-社会模式，患者和助产士建立良好的沟通，保证了孕妇的心理健康。2.人才队伍建设(1)医务人员接受出国培训和进修开展对外交流，为年轻医师创建更好的舞台。3年共外派100余人次参加培训和国际会议。每年派1-2名医生出国进修，包括美国、新西兰、新加坡、瑞典、(2)建立主诊医师培养制度培养能独立担当临床医疗工作的年轻医生。每年完成产科主诊医生培养10-12人，为临床一线输送人才。通过“擂台”比试临床技能、教学与科研成果等，每年新增1-2名高级职称医师。3.医疗服务能力与水平(1)分娩量增加：20XX年分娩量9606人，20XX年分娩量达到14799人，在全市分娩量下降30%的大环境下，我们的分娩量稳中有升。(2)多科会诊人数增加：产前诊断中心多学科联合诊治人数20XX年达484人，比20XX年增加了11.5%,20XX年共570人。(3)孕前门诊人数增加：20XX年我院成立上海市出生缺陷一级预防中心，并开设孕前门诊，20XX年孕前门诊人数共7276人，20XX年共9700人，保持持续增(4)门急诊人数和危重孕妇人数增加20XX年门急诊人数13.3万人次，至20XX年上升至24.8万人次，年住院患者人数从1.27万上升至1.99万。高危孕妇比例显著上升，从20XX年3686人次，到20XX年的6944人次，范围包括华东6省以及其他省份，危急重症抢救人次逐年上升。收治的的产科合并症和并发症如子痫前期、妊娠期糖尿病、双胎妊娠、前置胎盘和胎盘早剥孕妇，逐年上升。4.医疗质量与安全医疗服务质量显著提高(1)产科床位数增加：20XX年产科床位数共296张，为了缓解生育高峰带来的分娩量急剧上升，20XX年8月份起产科床位增加至380张。(2)剖宫产平均住院时间缩短：20XX年平均为7.64天，较20XX年降低0.16天，较20XX年降低0.25天，20XX年平均住院天数为7.27天。(3)剖宫产率持续下降：剖宫产率逐年下降：20XX年64.4%,20XX年剖宫产率为45.2%,已达到卫生部对剖宫产率小于50%的要求。(4)围产儿死亡率、新生儿窒息发生率和产后出血率均显著下降：围产儿死亡率从20XX年的5.7%,至20XX年的3.4%,新生儿窒息率围产儿死亡率20XX年为0.85%,20XX年为1.36%,均低于20XX年的1.51%。20XX年产后出血发生率阴道分娩为9.8%,剖宫产为24.7%,无一例因产后出血发生死亡的病例；20XX年产后出血发生率18.3‰,阴道分娩为13.6‰,剖宫产为2