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杭州市残疾人托管中心入托申请表出生年月残疾证号码残疾类别及等级身份证号码联系电话户籍所在地户籍类别家庭住址监护人信息身份证号码与被监护人关系联系电话监护人家庭住址机构补助(元)个人政策性补助(元)重度残疾人集中托养补助(年度)低保(月度)残保(月度)困难重度生活补助(月度)卧床不起补贴(月度)水电煤补贴(月度)物价补贴(季度)其他疾病史(提供病历本)日常服药名称药品用量服药时间平均每月药品费用服药情况申请理由□本人年龄在30周岁以上的一、二级智力残疾人；□本人年龄在60周岁以上的一、二级精神残疾人；□父母双亡，本人年龄在18周岁以上的一、二级智力、精神残疾人；□单亲家庭，本人年龄在18周岁以上的一、二级智力、精神残疾人；□一户多残家庭，本人年龄在18周岁以上的一、二级智力、精神残疾人；□父母一方年龄在65周岁以上，本人年龄在18周岁以上的一、二级智力、申请人：街道(镇)残联审核意见审核人：街道(镇)残联盖章区残联审核意见审核人：区残联盖章托管中心意见审核人：说明：1、本表由申请人填写(申请人为残疾人监护人);2、本表一式三

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