肠内营养的临床应用新

肠内营养的临床应用四川大学华西医院加强医疗科张中伟医院营养不良发生率营养不良是住院患者常见问题McWhriteretalBMJ1994严重中毒轻度01020304050普内科呼吸内科整形外科老年科营养不良的发式率(%)43%39%45%46%27%营养不良依然广泛存在英国医院住院患者中有40%存在营养不良，其中75%预后不良

营养不良犹如“冰山”现象

医生与护士缺少有关营养学知识的教育己经成为病人营养治疗的主要障碍之一

S.P.ALLISON

(ESPEN主席2002)欧洲理事会建议鼓励社会实施欧洲部长会议于2003年11月所采纳的结论18个成员组织采纳该项结论CouncilofEurope,ClinNutr2001全营养概念

ConceptofTotalNutrition肠外营养与肠内营养两途径互补相辅相成肠内营养现状北美肠内营养占临床营养70%-80%欧洲肠内营养约占临床营养50%-60%我国肠内营养约占临床营养10%-20%近年来肠内营养应用日趋广泛肠内营养实施原则

Ifthegutworks,useit！Useitorlostit！只要肠道有功能且能耐受，就利用它肠内营养适应征肠内营养的可行性主要处决于小肠是否具有能吸收所提供的各种营养素功能以及肠道是否能耐受肠内营养制剂当病人因原发疾病或因治疗及治疗的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，均可考虑肠内营养肠内营养禁忌征建立肠内营养途径的五种方法1.鼻胃肠管3.经皮内镜下胃肠造口4.经皮透视下胃肠造口5.腹腔镜下胃肠造口肠内营养制剂的选择根据各自医院的实践经验、习惯和现成的产品，有助于为大多数病人选择最适宜的肠内营养制剂多聚配方低聚配方要素配方特殊配方肝病肾病胃肠道功能不全肺病糖尿病应激和免疫肠内营养实施的难点肠道运动功能的限制肠道消化功能的限制肠道吸收功能的限制中心法则

SmallIntestine4-8hoursColon3-5daysStomach24hoursNutritionalTherapyAffects

Outcomes:EarlyFeedingLengthofStay/DaysFed3DaysFed7Days8040030Days76DaysGarreletal,JBurnRehabil1991.蒋朱明等中国临床营养杂志*

p=0.03Kudsketal:Surgery1994;516

危重病人的肠内营养支持

危重病人的营养支持每天无脂体重丢失Cahilletal,NewEngJMed1970.Longetal,JPEN1979.感染 97g创伤 131g大面积烧伤 163g危重病期间5-10天内无脂体重丢失可达1公斤应激时蛋白丢失肠内与肠外营养对比（Kudsketal,AnnSurg1992）05101520253035SepticmorbidityENTPNTPercentofPatientsPneumonia

(p<.02)Intra-Abdominal

Abscess

(p<.04)LineSepsis

(p<.05)肠内营养益处适当的肠内喂饲有助于维持肠道形态和功能免疫功能氮潴留主要优点是输注费用低，医药并发症少，保留免疫反应及降低脓毒症发生Demeyeretal,ClinicalIntensiveCare1994.

Heylandetal,IntensiveCareMed1993.

Suchneretal,Nutrition1996.危重病人的肠内营养(1)Wilmore称肠道是外科应激的中心器官应激时肠道结构、功能受损，细菌易位肠道细菌移位条件肠粘膜通透性

①肠粘膜屏障受损

肠粘膜支持能力

②

肠道细菌过度繁殖

③

全身免疫及肠道免疫功能降低危重病人的肠内营养支持(2)肠内营养可减轻危重病人应激反应程度肠内营养可有效地维持肠道粘膜结构、屏障功能和肠道免疫机制，有效防止肠道细菌易位的发生，改善机体免疫功能肠内营养可有效地促进内脏蛋白合成，创口愈合，改善患者预后肠内营养费用低于肠外营养支持危重病人的肠内营养支持(3)PN抑制外周及内脏吞噬细胞功能，降低肠道屏障功能，增加肠道细菌易位发生及炎性介质产生，因而增加感染发生率并非所有外科危重病人均能耐受肠内营养选择合适途径及制剂，48小时内开始使用开始低速输注，逐步增加使肠道适应危重病人的肠内营养支持(4)Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScan1997.

肠内营养与肠粘膜屏障正常肠粘膜结构功能正常肠粘膜有500万个绒毛，总面积约10m2粘膜产生大量粘蛋白，粘蛋白层下碱性环境及唾液起缓冲、润滑作用，维持细胞间连接粘膜上皮细胞快速更新，可防止细菌易位粒细胞、巨噬细胞及Peneth细胞的吞噬作用肠腔表面IgA及Peyer’s丛中淋巴细胞的作用肠粘膜屏障损害的原因创伤、烧伤、感染、出血激素、细胞因子释放高代谢状态肠粘膜组织低灌注、缺氧、再灌注损伤粘膜通透性细菌易位分解代谢组织利用GLN血GLN浓度肠粘膜细胞GLN缺乏肠粘膜屏障功能长期禁食和TPN肠绒毛萎缩，肠粘膜变薄，粘膜更新修复能力及肠道免疫功能下降细菌易位广谱抗生素肠道菌群失调致病菌繁殖

肠粘膜屏障损害的诊断肠粘膜通透性的检测方法：1.

乳果糖和甘露醇比值（lactulosemannitolratio,L/M）2.同位素探针（包括51Cr-EDTA和99mTc-DTPA）3.聚乙二醇类探针(PEG-400,PEG-600,PEG-1000等)4.循环中D-乳酸肠道细菌易位检测方法:1.

肠系膜淋巴结、肝、脾等组织培养检测细菌2.外周血细菌培养、内毒素水平测定3.外周血中细菌DNA片段的检测肠道细菌易位的临床意义尽管动物实验和临床研究均提示存在肠道细菌易位，但短期饥饿、TPN无影响临床上危重病人存在肠道细菌易位，这与疾病情况、长期TPN和消化道缺乏食物刺激密切相关，但尚缺乏直接证据肠道细菌易位是MOF晚期现象积极治疗原发疾病，减轻应激程度EN维持肠粘膜结构功能的机制维持肠粘膜细胞结构保持粘膜的机械屏障维持肠道菌群正常保持粘膜的生物屏障维持肠道正常分泌保持粘膜的免疫屏障刺激胃酸等分泌保持粘膜的化学屏障刺激消化液和胃肠道激素分泌，促进胃肠动力，增加内脏血流，减少肝、胆并发症EN及PN对肠粘膜通透性的影响蒋朱明等中国临床营养杂志2000*

p=0.004EN防止肠道细菌易位作用评价

免疫增强型肠内营养支持免疫增强型肠内营养概念近年来研究发现，常规EN并不能有效地减轻创伤、感染等应激后机体分解代谢过程，炎性反应和免疫功能的损害Gln、精氨酸、-3PUFA、核苷酸等特殊营养物质可改变应激后机体代谢反应过程、改善免疫功能和氮平衡，改善患者预后联合应用上述物质（免疫增强型肠内营养）

免疫增强型肠内营养临床研究

免疫增强型肠内营养临床研究

研究对象研究组(n=25)对照组(n=23)年龄（岁）55.2±12.152.6±9.8男/女16/915/8胃癌根治术1413结直肠癌根治术87胰十二指肠切除术33研究方法

PMNs氧化代谢情况巨噬细胞NO产生情况

急性相蛋白变