第01讲健康评估课件

健康评估

HealthAssessment

第一单元第01讲健康评估

教学内容绪论健康评估方法护理病历书写第01讲健康评估

教学目标知识目标：

掌握收集健康资料的方法，问诊的目的与注意事项；

掌握健康史采集的内容；

掌握护理诊断的构成与陈述方式、护理病历书写的基本要求和方法；

熟悉Gordon的功能性健康型形态的内容；

熟悉护理病历的构成与内容；

了解健康资料的来源和类型；

了解护理论断的思维方法和步骤和正确书写护理病历的重要性。能力目标：能独立采集完整健康史并进行分析。护理实践中熟悉护理病历的构成与内容。第01讲健康评估护士主要的工作任务是什么？如何胜任这些工作？第01讲健康评估

第一章绪论健康评估（healthassessment）:是一个系统地、连续地收集护理对象的健康资料、并对资料进行整理、分析，以确定其护理需要，从而做出护理诊断的过程。第01讲健康评估

第一章绪论健康评估（healthassessment）:是研究诊断个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。第01讲健康评估南丁格尔时期(收集资料的技能，交谈，评估生活环境,提出评估需要收集资料)

20世纪50年代Lidiyahall护理程序。

形成评估、计划、实施、评价4个部分。护理程序迅速发展。1967年black在国际会议上提议采用maslow需要理论为评估框架确立了原则一、护理实践中的健康评估第01讲健康评估

护理评估原则1.评估是护理程序的第一步；2.评估是一个系统的、有目的的护患互动过程；3.护理评估的重点在于个体的功能能力和日常生活能力；4.评估过程包括收集资料和临床判断。一、护理实践中的健康评估第01讲健康评估★1978年Gordon提出了带有明显护理特征的、被称为功能性健康形态（functionalhealthpatterns,FHPs）的收集和组织资料的框架,涉及人类健康和生命过程的11个方面

一、护理实践中的健康评估第01讲健康评估1.健康感知-健康管理形态:主要涉及个体对健康水平的认定及其维持健康的行为和能力水平(共有18个护理诊断

)生长发育异常;成人缺乏生命活力;有生长异常的危险;有发育异常的危险;健康维护能力改变;外科手术后恢复延迟;寻求健康行为（特定的），有受伤的危险;有误吸的危险;有窒息的危险;有中毒的危险;有外伤的危险;有围手术期体位性损伤的危险;个人处理治疗计划有效;个人处理治疗计划不当/无效;社区处理治疗计划不当/无效;家庭处理治疗计划不当/无效;不合作。第01讲健康评估2．营养-代谢形态

:有关机体的新陈代谢和营养过程，包括营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等4个在功能上相互联系的方面。共有25个护理诊断适应能力下降（颅内），有体温改变的危险，体温过低，体温过高，体温调节无效，体液不足，体液过多，有体液失衡的危险，营养失调：低于机体需要量，牙齿异常，婴幼儿喂养不当/无效，吞咽功能受损，营养失调：高于机体需要量，营养失调：潜在高于机体需要量，母乳喂养中断，母乳喂养有效，母乳喂养不当/无效，有感染的危险，乳胶过敏反应，有乳胶过敏反应的危险，保护能力改变，组织完整性受损，口腔粘膜改变，皮肤完整性受损，有皮肤完整性受损的危险第01讲健康评估3.排泄形态：主要指排尿和排便的功能和形式。共有14个护理诊断。便秘，有便秘的危险，感知性便秘，结肠性便秘，腹泻，排便失禁，排尿形态异常，尿潴留，完全性尿失禁，功能性尿失禁，反射性尿失禁，急迫性尿失禁，有急迫性尿失禁的危险，压力性尿失禁第01讲健康评估4.活动-运动形态：指个体日常生活活动及进行这些活动所需的能力、耐力和身体的调适反应。共有27个护理诊断。

活动无耐力，疲乏，心排出量减少，废用综合征，有废用综合征的危险，娱乐活动缺乏，持家能力障碍，婴儿行为紊乱，婴儿有行为紊乱的危险，婴幼儿有行为能力增强的潜力，躯体移动障碍，床上活动障碍，行走障碍，借助轮椅活动障碍，轮椅移动能力障碍，有周围神经血管功能障碍的危险，呼吸机依赖，清理呼吸道无效，低效性呼吸形态，气体交换受损，不能维持自主呼吸，自理能力缺陷综合征，沐浴/卫生自理缺陷，穿衣/修饰自理缺陷，入厕自理缺陷，使用器具自理缺陷，组织灌注改变：特定的（肾、脑、心肺、胃肠、外周血管）。第01讲健康评估5.睡眠-休息形态：为个体睡眠、休息和放松的形式。共有2个护理诊断。睡眠形态紊乱，睡眠剥夺第01讲健康评估6.认识-感受形态：主要包括感觉器官的功能和认知能力。共有17个护理诊断

。不舒适，急性疼痛，慢性疼痛，恶心，意识模糊，急性意识模糊，慢性意识模糊，决策冲突，反射失调，有反射失调的危险，环境解析障碍综合征，知识缺乏（特定的），感知改变（特定的）：视、听、味、嗅、触、动觉，思维过程异常，记忆受损，忽略单侧身体，能量场紊乱第01讲健康评估7.自我感觉-自我概念形态：主要指个体对自我的态度，涉及其身分、身体形象和对自身的认识和评价。共有10个护理诊断焦虑，对死亡的焦虑，恐惧，绝望，无能为力感，自我形象紊乱，自我认同紊乱，自尊紊乱，长期自尊低下，情境性自尊低下第01讲健康评估8.角色-关系形态：主要指个体在生活中角色行为及与他人关系的性质。共有13个护理诊断。言语沟通障碍，家庭功能改变，家庭功能改变：酗酒，预期性悲伤，功能障碍性悲伤，长期悲伤，有孤独的危险，有亲子依附关系改变的危险，父母不称职，父母角色冲突，角色紊乱，社交障碍，社交隔离。第01讲健康评估9.性-生殖形态：包括性别的认同、性角色行为、性功能和生育功能。共有2个护理诊断。性功能障碍，性生活形态改变。第01讲健康评估10.应对-应激耐受形态：指个体对压力的感知及其处理方式。共有17个护理诊断。调节障碍，照顾者角色紧张，个人应对能力失调，防御性应对，无效性否认，家庭失能性应对能力失调，家庭妥协性应对能力失调，家庭有应对能力增强的潜力，社区应对能力失调，社区有应对能力增加的潜力，创伤后反应，有创伤后反应的危险，强暴创伤综合征，迁移压力（综合征），有自虐的危险，有自残的危险，有暴力行为的危险第01讲健康评估11.价值-信念形态：有关个体的价值观信仰，包括人生中视为是重要的东西，以及其他有关的在价值、信仰或期望方面的冲突。共有3个护理诊断。精神困扰，有精神困扰的危险，有精神健康增强的潜力。第01讲健康评估功能性健康型态评估

有利于培养学生基于护理的“以人为中心”的整体评估观念，增强学生的专业意识。第01讲健康评估1、健康史采集2、常见症状评估3、身体评估4、心理、社会评估5、心电图二、健康评估的内容

第01讲健康评估6、影像检查7、实验室检查8、护理诊断9、护理病例的书写二、健康评估的内容

第01讲健康评估三、健康评估的学习方法和要求基本概念要清楚，基本技能要熟练，基本知识要巩固（三要）能独立通过问诊收集病史，了解主诉和症状的临床意义能独立进行体格检查，达到熟练准确的程度掌握心电图操作，熟悉影像检查前的准备及检查结果的临床意义掌握实验室检查的标本采集要求、参考值极其临床意义能书写完整病历，作出初步护理诊断第01讲健康评估第二章健康评估方法评估对象(病人)评估对象的家庭成员或关系密切者目击者其他卫生保健人员目前或既往的健康记录或病历一、健康资料的来源第01讲健康评估主观资料（问诊所获得）

症状（symptom）：评估对象患病后对机体生理功能异常的自身体验和感受。如瘙痒、恶心、疼痛、乏力等。客观资料（查体所获得）体征（sign）：评估对象患病后机体的体表或内部结构发生了可察觉的改变。(通过体格检查所发现的异常征象)。二、健康资料的类型第01讲健康评估三、收集健康资料的方法一、问诊（interview）目的：采集病史资料的最主要的手段影响问诊的主要因素与问诊注意事项：与评估对象的关系问诊技巧（确保资料的准确性）环境文化年龄健康状况第01讲健康评估常用的核实方法：澄清：模糊不清的内容。复述：进一步证实所述事实。反问：以询问重复所叙述的事实。质疑：主客观资料不符时。解析：分析和推论信息，与患者交流。第01讲健康评估一般资料主诉：为患者感觉最主要、最明显的症状或体征，或是本次就诊的最主要原因。现病史：患者患病以来健康问题发生发展的全过程。(起病情况，主要症状部位、性质及持续时间，、发病的原因和诱因、疾病演变过程、伴随症状，诊疗经过，一般情况)既往史、家族史、心理社会史系统回顾

问诊内容第01讲健康评估第三章护理病历书写一、什么是护理病历？

是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标，护理措施及其效果评价等的系统记录。1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。2、为护理教学和护理科研提供基本的资料。3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。第01讲健康评估二、护理病历书写的基本要求

1、内容要全面真实。2、书写规范：使用规范的医学词汇、术语。3、按规定格式书写：按本医院格式及时书写。4、字迹清楚，不可随意修改或粘贴，各种记录有日期、时间、签名以示负责。第01讲健康评估三、护理病历的格式与内容

目前我国护理病历主要用于临床住院病人。1、护理病历首页：一般要求在病人入院后24h内完成。内容(1)一般情况；(2)健康史：包括主诉、现病史、既往史、用药史(过敏史)、成长发育史、家族史、系统回顾；(3)身体评估；(4)相关铺助检查(各种实验检查、器械检查)；(5)主要护理诊断。格式：填写式、表格式、混合式，其中以混合式最常用。第01讲健康评估2、护理计划单2、护理计划单(1)针对主要护理诊断，按重危缓轻排列，预计达到什么目标，需要采取什么措施，护理效果如何，作全面系统地记录，见书P352，表10-1。(2)标准护理计划单：在“护理措施”栏，以“标准”、“附加”形式书写，减少了另外列出的繁琐，减轻工作人员负担。(3)在周转快的ICU、CCU、小儿科、外科病室，采用PIO形成书写较简明、直接，便于每班及时评价，较好地及时解决问题。不写详细的护理计划单，而用“护理诊断项目单”和“护理病程记录单”记录。第01讲健康评估3、护理记录单(重危病人用，出入液量及病情记录)见书P354表10-4。4、健康教育单。5、出院计划单。第01讲健康评估