静脉输液的建设复制

静脉输液的建设复制一、静脉输液治疗技术发展史第2页,共25页，2024年2月25日，星期天（一）静脉输液治疗技术发展史过去，静脉输液治疗只是危重疾病的一种额外治疗手段，它的发展经历了几个世纪。1628年英国医生哈维发现了血液循环，认识到血液的运输作用，从而奠定了静脉输液治疗的基础。1656年，英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针头和动物膀胱，将药物注入狗的静脉内，为历史上首例药物注入血流的医疗行为。1832欧洲爆发了一次流行性痢疾，英格兰医生托马斯尝试把煮沸的盐水注入病人的血管，使药液直接进入人体静脉参与循环来治疗疾病，这个方法效果明显，托马斯医师被认为是第一位成功奠定静脉输液治疗模式的医师。19世纪后半叶，法国微生物学家巴斯德借助显微镜发现了微生物引起的感染，英国医生李斯特创立了无菌的理论与方法，以及佛洛伦斯发现热原后，静脉输液才有了安全的保证。1940年以前，静脉输液仍只被用于病情危急的病人，仅由医生执行操作，被认为是一项医疗行为，规定护士只能协助准备静脉输液所需的物品。二十世纪40年代以后，由于二次世界大战和朝鲜越南战争的爆发，静脉输液技术迅速发展。由于医生不再有充分的时间完成静脉输液治疗，护理责任范围得以扩展。第3页,共25页，2024年2月25日，星期天（二）护士在静脉输液治疗中所起的作用

二十世纪四十年代护士才被允许进行静脉输液治疗的操作。在此之前，护士只能辅助医生穿刺和输入液体。波士顿麻省总医院的AdaPlumer护士是第一位被允许负责静脉内治疗的护士。Plumer后来成立了第一个IV小组。静脉输液护理现在是技术性的、高度专业的领域，要求具有丰富的临床知识和技术经验。施行静脉输液治疗的护士必须精通静脉输液技术和临床应用的相关知识，如液体和电解质，药物学，感染控制，儿科学，抗肿瘤治疗，输液理论，肠外营养和保证护理质量的措施。1980年美国众议院宣布一月二十五日为IV护士日。二十世纪七十年代，随着科学技术和医学的发展，静脉输液作为一个专业学科得到公众的认可，静脉输液治疗护士的角色得以扩充，出现了静脉输液的专业组织（简称INS）。INS的作用是通过建立标准、实施继续教育、提高公众意识和开展科研来完善静脉输液护理，INS的最终的目标是在世界范围内使所有需要接受静脉输液治疗的个体和所有接受静脉输液治疗的病人在静脉治疗与花费上得到最有效的保证。第4页,共25页，2024年2月25日，星期天（三）国内外输液协会1.美国INSINS的组织结构与我国中华护理学会的组织结构类似，通过全国性选举与任命官员、学会主席、地区领导者、其他专业组织的联络员；地区组织者选举与任命官员、委员。INS宣言INS的存在是为了通过建立标准、提供继续教育、提高公众意识和不断研究来完善静脉输液护理。INS的最终目标是在世界范围内使所有需要接受静脉输液治疗的个体和所有接受静脉输液治疗的病人在静脉治疗与花费上得到最有效的保证。INS出版物《静脉输液护理杂志》双月刊，是一本动态回顾性的专业杂志，该杂志集中反映在静脉治疗专业领域所存在的问题。《新闻专线》双月刊，汇集临床、健康保险条例、药理学、教育及有成就者的最新信息。《静脉输液治疗：临床理论与实践》，当今标准教材，由广大的静脉输液护理人员编写，该书被视为静脉输液护士临床操作的标准参考教材。2.中华护理学会静脉输液专业委员会中华护理学会（原名中国护士会）于一九零九年八月在江西牯岭成立。现设工作委员会七个，专业委员会十三个，专业学术组六个。现出版学术期刊《中华护理杂志》、会务信息、科技开发信息，学会经常组织召集全国及国际学术会议，开展科技咨询服务，有力地推动了中国护理学科的发展、护理科技人才的成长和医疗保健事业的进步。1999年12月成立中国静脉输液专业委员会，其每年一次全国静脉输液学术交流会。现已成立静脉输液专业委员会分会的有：北京、上海、西安、青岛、广东等地。第5页,共25页，2024年2月25日，星期天二、静脉输液技术与理念的改变第6页,共25页，2024年2月25日，星期天（一）静脉输液穿刺工具的变化目前静脉输液工具分两大类，一是外周静脉输液工具，包括头皮钢针、套管针、中等长度导管，二是中心静脉输液工具，包括经外周穿刺的中心静脉导管（PICC），隧道式导管、埋藏式输液港、经颈静脉穿刺的导管。随着输液穿刺工具产品种类的日新月异，产品性能也在不断的优化。新的输液工具的技术标准已不再以功能为主，而是以人体的舒适、造成的损伤最少为目的。一方面，为保证各类导管在血管内达到最佳的留置效果，围绕易于穿刺、抗打折性能、降低静脉炎发生率、减少渗出等方面，导管材料的性能在不断改善。另一方面，随着第一例因针刺伤感染HIV的病人被证实后，针刺伤受到重视。人们认识到安全输液的对象不应只是针对输液对象，它还应当包括对静脉输液的执行者——护士。输液产品的安全性能受到重视，许多基于安全目的的产品面市。第7页,共25页，2024年2月25日，星期天（二）静脉输液相关产品的变化在一次性输液产品生产以前，所有的输液产品都是非一次性物品，需要进行反复的消毒以便重复使用，这使接受输液的病人感染及发生输液反应的风险大大增加。因此，一次性使用的输液器、头皮针以及输液容器的产生，可以说是静脉输液历程上的一次里程牌，有效地减少了院内感染的发生、降低了护士的工作强度。此外，各类输液管道接口、输液连接管、避光输液器、精细输液器的面市、各种新型的敷料、胶布、消毒产品的出现，以及针头使用后针头处理器及锐器盒的使用，使得静脉输液过程更为方便、安全、有效。第8页,共25页，2024年2月25日，星期天（三）静脉穿刺技术的变化随着输液工具的变化,静脉穿刺部位有了更多的选择。外周浅表静脉仍是临床静脉最常见的选择，但已不是输液的唯一途径。静脉输液技术的变化也随部位选择的多样化而发生变化。除外周浅静脉穿刺外，目前常用的穿刺技术还包括以下几种：一是颈外静脉穿刺置管术。因此处血管暴露好，穿刺盲目性小，操作易掌握，运用最广泛。但该静脉内有瓣膜，加之与锁骨上静脉汇合处角度小，有时会导致插管失败，或硅胶管插入不深，而不能测中心静脉压。二是颈内静脉穿刺置管。此静脉属深静脉，看不见，摸不着，定位困难，穿刺技术要求高，操作难度大于颈外静脉置管和PICC，但输入速度快，可用于需要大量输液或输血的病人。三是锁骨下静脉置管。该静脉管径粗，位置固定，不易塌陷，血流量大，注入高渗液体及化疗药物，可很快被稀释，对血管刺激性小。但是由于胸膜顶高于锁骨，进针角度和方向不准易穿破胸膜造成气胸，又因吸气时是负压，还易造成空气栓塞，故不适应初学者穿刺。四是股静脉穿刺置管。此静脉易于固定，操作方法易掌握，较安全。但股静脉靠近会阴部，穿刺部位易污染，增加潜在感染的危险，同时较大限制了病人的活动。五是PICC留置法。PICC是一种外周中心静脉导管，经贵要或肘正中静脉穿刺，经腋静脉到达上腔静脉。PICC操作简便，穿刺危险性小，并发症少，护士经过培训即可独立操作。静脉留置时间长，适用于需要长期输液、行化疗、TPN、临时血透的患者以及早产儿、家庭病床及缺乏外周通路的患者。第9页,共25页，2024年2月25日，星期天（四）静脉输液理念的变化传统静脉输液教学中关于静脉输液血管的选择是：从远端到近端，从小血管到大血管。随着静脉输液工具的变化以及人们对静脉输液的危害原因认识的深入，现在，人们选择血管与输液工具的基本原则是：根据病人的病情、疗程的长短、输液的速度、药物的特性等选择不同的血管及不同的穿刺工具。一般静脉留置针可留置时间为48-96小时，中等长度导管可留2-4周，经颈静脉穿刺的中心静脉导管可留1-7天，经外周穿刺的中心静脉导管可留4周到1年以上。输液时应根据疗程选择相应的穿刺工具，但提倡在满足输液需求的前提下，应以选择最小、最细、最少腔的导管为最佳。一般头静脉适合留置针的穿刺与留置，贵要静脉适合PICC导管，锁骨下静脉适合中心静脉导管。对于化疗药、刺激性强的，PH高、渗透压大、毒性大、发泡剂等药物的输入时，应选择管壁粗、血流快的血管。第10页,共25页，2024年2月25日，星期天三、静脉输液操作的技术水平的提高

第11页,共25页，2024年2月25日，星期天（一）静脉输液排气方法的研究临床上经常可以遇到针头进入静脉回血后，会有微量的空气随液体迅速进入静脉。少量的微气泡（〈0.02ml/(kg.min)〉不会引起生理紊乱，但这种微量的空气进入患者体内，也会给患者造成不必要的心理压力。秦红梅等研究发现，采用两步排气法，即当液体流至输液管下端距尾端与头皮针连接处前2CM时，关闭开关（第一步排气法），消毒皮肤后缓慢打开开关，均匀放慢液体流速，直至硅胶管和针头内空气排净再关闭开关（第二步排气），临床观察发现，此法排气时，空气进入静脉的机会明显减少，说明微量空气进入静脉与排气时压力、速度有关。第12页,共25页，2024年2月25日，星期天（二）穿刺前静脉充盈方法的研究血管暴露充分能提高一针见血率，充盈静脉的研究主要围绕止血带和局部使用药物两方面。正确扎止血带是血管充盈的有效方法，研究发现扎止血带时让患者手臂下垂；止血带绷扎的位置距穿刺点10-15厘米，松紧适宜；扎止血带的时间在40-120秒内；止血带压力在10.7-16.0Kpa时远端的保证静脉充盈达到最佳状态。扎两根止血带法，即在穿刺点上下关节处或与穿刺点上下相距15厘米左右扎两根止血带，可代替患者握拳，同时局部血管充盈满意，尤其适用于儿童、血管不固定、不充盈、无力握拳的患者。对长期输液且血管条件差的病人，输液前局部热敷或涂1%的硝酸甘油、阿托品、2%的山莨菪碱等药物可有效充盈血管第13页,共25页，2024年2月25日，星期天（三）穿刺时无痛技术的研究如何减少患者的疼痛感，护理人员从选择部位到拔针进行了较多的研究。研究认为，手背静脉穿刺时宜首选桡骨茎突、尺骨茎突及第3掌骨头所形成的三角形区域，该外神经分布稀疏，对疼痛的敏感性低于其它区域。同时疼痛还可能与皮肤的松驰及张力大小有关，如有人临床观察发现手背桡侧静脉穿刺时痛感明显于尺侧。选择合适的针头也可减少穿刺时的痛觉，一般儿童选用4.5-5.5号针头，成人选用7-8号针头，但在无需快速输液时，成人也可选用4.5-5.5号针头。大角度进针（60度左右）可有效减轻患者的疼痛。穿刺后逆时针翻转针180度至对侧固定，不但解决了输入刺激性药物所致疼痛问题，同时也解决了因针头斜面紧贴血管壁出现液体点滴不畅的问题。此外，利用药物减少静脉穿刺时疼痛的研究也较多。第14页,共25页，2024年2月25日，星期天（四）穿刺时进针角度与方法的研究

传统的静脉穿刺方向以向心性穿刺为主。现在认为对于手背近心端静脉已损伤而远心端静脉完好的病人,尤其是手背近指关节附近的浅、小静脉,运用逆心性穿刺法可防止因固定不牢造成的穿刺失败，提高静脉的有效利用率。传统穿刺时要求病人握拳，现在认为采用穿刺时病人手背自然放松的穿刺法，即病人手自然放置，护士用左手将病人的手固定成背隆掌空的握杯状，可以使静脉充分暴露，同时避免了病人在握拳和松拳时对穿刺带来的影响。教科书上静脉穿刺进针角度为20°，现认为40度～60度进针角度大，压强大、速度快，表皮受损范围小，但在操作时，大角度静脉穿刺必须根据静脉的深浅、粗细、充盈度等来调节进针的力度与深度。如对于血管表浅、管径小、管壁薄，且血管充盈不明显者，进针力度要小，角度小于20度，穿刺成功后轻松止血带,严防用力过猛穿透管壁或部分脱出管壁，从血管上方直接进针可以避开伴行的神经，痛苦小，易成功。第15页,共25页，2024年2月25日，星期天（五）输液后拔针方法的研究研究认为最佳拔针时机是输液瓶内液体流尽，输液管内残留液面下降速度明显减慢或停止最宜，此时残留量约为2.2±0.7ML，可为每例病人减少18ML药液的浪费。当输注贵重药品时，可嘱病人平卧，将输液器提高，液面不再下降时拔针，可最大限度的减少药物的“合理浪费”。拔针前将输液调节器移至输液器终端滤器上缘处夹管，可有效防止回血滴出针头。拔针时不应用棉签直接按压皮肤穿刺点，正确的压迫点在皮肤进针点与进针点稍上方垂直方向，才可以避免血液渗出。现主张拔针时针头应在没有压力的情况下退出静脉，以减轻或去除针刃对血管造成的机械性切割损伤。第16页,共25页，2024年2月25日，星期天四、静脉输液过程科学性的提高第17页,共25页，2024年2月25日，星期天（一）配药器具的研发与使用一直以来，配药工作是由护士以手工的方式完成的，不但耗时、费力、而且由于手工配药时，注射器针头在药品与输液瓶之间频繁穿刺，同时每一个步骤均需注入一定的空气才能抽吸，因此不可避免的有细菌和多种微粒进入到所配制的液体内。为解决以上问题，许多护士和研究人员对器具的研制作了许多有益的探索，以期通过改革加药器具、改进配药的方法，提高静脉输液配药工作的质量和效率。第18页,共25页，2024年2月25日，星期天（二）静脉穿刺辅助设备的研制与运用常规的静脉穿刺法均在灯光或普通光线下依赖护士的感觉、触觉、视觉以及个人的经验，穿刺成功率不但个体差异较大，而且对于一些特殊病人，如外周静脉显示暴露差、循环衰竭者，穿成功率均较一般患者低。多次反复的穿刺不但增加了病人的痛苦与负担，有时还延误抢救时机。为提高穿刺的成功率，减少病人痛苦、保证治疗抢救及时有效的进行，有人将研制的静脉显示仪、静脉定位仪用于手背浅静脉穿刺，将B超技术引入PICC操作中，保证了一次穿刺的成功率。第19页,共25页，2024年2月25日，星期天（三）输液调速设备的使用20世纪80年代以前，调节静脉输液的速度主要靠护士用眼观察，以人工的方式进行。随着输液调节器、输液泵、微量注射泵等产品的研制与使用，实现了静脉输液过程中自动控制。此外，现代可移动监控技术开始运用于家庭病床，即可使病人接受必要的治疗，又可保证其正常的生活方式，而静脉输注工作站的研发运用，则可协助医生护士做出更为准确科学的判断。第20页,共25页，2024年2月25日，星期天五、静脉输液安全性的提高第21页,共25页，2024年2月25日，星期天（一）输液污染的预防静脉输液污染包括不溶性微粒、微生物和化学污染物对溶液造成的污染。不溶性微粒进入静脉被巨噬细胞包裹，成为组织异物，可导致血管栓塞、肉芽肿、热原发应等，因此，中国药典1995年版规定输液剂中10um以上的微粒必须低于20粒/ml，25um以上的微粒不得高于2粒/ml。在配置药物中，当前最大的进展一是静脉药物配置中心被引入许多大医院。由于静脉配药中心是在符合国际标准的洁净环境中，配药人员严格按着装要求和操作程序在超净台或生物安全柜内配置药物，大大减少了配药过程中污染，保证了液体的无菌性。随着静脉输液容器的变迁，静脉输液方式从70年代以前使用广口瓶的全开放输液方式、到80年代使用玻璃瓶的半开输液方式，再到90年代使用软袋全密闭式的输液方式。为预防静脉输液污染，护士从配药到输液的各个具体操作环节进行许多针对性的研究，认为以下措施可以预防输液污染的发生：第22页,共25页，2024年2月25日，星期天（一）输液污染的预防在切割玻璃安瓿环节，应忌用镊子等物品敲开安瓿；对“非易折”型安瓿割锯痕应小于颈段的1/4周，开启安瓿前用75%的酒精擦拭。在抽吸药液环节，要改变安瓿倒置的抽吸方法，防止安瓿断口处微粒混入药液。同时抽吸药物时针头应置于安瓿中间。在稀释药物环节，抽吸空气时最好在密闭无菌空瓶内进行；药物稀释应充分溶解，并现配现用。尽量减少对瓶塞的穿刺次数、选择合适、锐利的小号针头，使用一次性使用的针头。侧面开口的针头也有助于减少微粒的产生。带有空气过滤装置及终端滤器的一次性输液器不仅可减少空气对输液的污染，同时可以截留任何途径污染的输液微粒，是解决微粒危第23页,共25页，2024年2月25日，星期天（二）静脉外渗的防治药物外渗是静脉输