ICU护理查房教学培训课件

ICU护理查房疾病查房一般情况：方超男性29岁诊断:1.凝血机能异常2.鼠药中毒主诉：鼻腔出血3天伴血尿4小时余病史：患者及家属诉于12月23日自服鼠药杀鼠剂2支后于12月31日到我科就诊，中毒后反复出现鼻腔出血、血尿症状，并间断在门诊治疗，近3天来症状加重。既往史：有精神病史。查体：一般情况差，神清，面色苍白，双眼睑苍白，T36.5℃，p139次/分，R20次/分，BP150/90mmhg。

化验室结果：白细胞：13.11*10`9/L,红细胞：2.26*10`12/L,血红蛋白：67g/L, 凝血酶原时间：测不出，凝血酶原百分比活动：测不出，凝血酶原比值：测不出，肌酸激酶：163u/L,血清肌钙蛋白：197ng/ml,尿素氮：9.98mmol/L。治疗：奥美拉唑，维生素k1，治疗及转归：立即予以洗胃、导泻，使用特效解毒剂乙酰胺，大剂量维生素C静滴，10％葡萄糖酸钙静注，呼吸困难或停止予以行气管插管，呼吸机辅助呼吸，抽搐予镇静止痛药(安定、鲁米那等)、脱水药，保护心肌药物，防止感染，水、电解质平衡等综合治疗。杀鼠剂(鼠药)

是指一类可以杀死啮齿动物的化合物分为急性杀鼠剂与慢性杀鼠剂急性杀鼠剂指老鼠进食毒饵后在数小时至一天内毒性发作而死亡的杀鼠剂，如毒鼠强、氟乙酰胺慢性杀鼠剂指老鼠进食毒饵数天后毒性才发作，如抗凝血类杀鼠剂：敌鼠钠、溴敌隆杀鼠剂的分类

中枢神经系统兴奋类杀鼠剂；有机氟类杀鼠剂；植物类杀鼠剂；干扰代谢类杀鼠剂；硫脲类杀鼠剂；有机磷酸酯类杀鼠剂；无机磷类杀鼠剂；氨基甲酸酯类杀鼠剂抗凝血类杀鼠剂。

临床表现本类杀鼠剂作用缓慢，误服后潜伏期长，大多数2—3d后才出现中毒症状，如恶心、呕吐、纳差、精神不振、低热等。中毒量小者无出血现象，不治自愈。达到一定剂量时，表现为广泛性出血，首先出现血尿、鼻出血、齿龈出血、皮下出血，重者咯血、口区血、便血及其他重要脏器出血，可发生休克，常死于脑出血、心肌出血。由于中毒出血者多以出血为主诉来就诊，提高对其警惕性及详细询问病史有助于减少误诊诊断和诊断分级

a)

观察对象

有抗凝血类杀鼠剂接触机会，而无临床症状者。

b)

轻度中毒：

出现鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑及紫癜等症状。

c)

中度中毒：在轻度中毒基础上，具有下列之一者：

血尿；

便血；阴道出血；

球结膜出血。

d)

重度中毒：出现下列之一者：

消化道大出血；颅内出血；

咯血治疗

维生素K1为抗凝血类杀鼠剂的特效解毒剂，需早期、足量应用。轻、中度中毒病人每次10mg～20mg，肌内注射或静脉注射，每日2～4次；重度中毒病人每次20mg～40mg，静脉注射，每日3～4次。在给予特效解毒剂期间，应密切监测中毒病人的凝血酶原时间。在凝血酶原时间恢复正常后，维生素K1逐渐减量，停药后定期复查凝血酶原时间。

重度中毒病人可予以新鲜血浆、凝血酶原复合物或凝血因子以迅速止血，并可早期、足量、短程给予肾上腺糖皮质激素。加强营养、合理膳食，注意水、电解质及酸碱平衡，密切监护心、脑、肝、肾等重要脏器功能，及时给予相应的治疗措施。凝血功能障碍患者主要护问题1、组织灌注改变2、有效循环血量不足3、焦虑、恐惧4、潜在并发症（出血与再栓塞）护理目标

护理目标1、患者体液维持平衡2、循环血量得到补充、维持平衡3、患者重要脏器组织灌注良好4、患者焦虑、恐惧减轻，配合治疗及护理5、出血症状得到及时观察及处理院前急救护理：①初步清除毒物：对中毒患者迅速进行催吐，使毒物得以初步清除。②详细询问病史：反复询问本人、发现者或知情者，早明确中毒原因、既往病史及抽搐时伴随症状等，瞩家属寻找毒物盛器或剩余毒物，以了解毒物性状及强度，以便尽早治疗。③准备呼吸、循环系统等急救药品：对昏迷、呼吸困难者，立即给予吸氧，必要时进行气管插管。对频繁呕吐者，应保持侧卧体位，便于口腔分泌物外流，并及时清除口腔分泌物。

主要抢救/护理措施立即清除胃内容物鼠药在体内各脏器的分布以胃内容物中最高,胃组织其次.,鼠药中毒患者应尽可能及时予以彻底洗胃.催吐.导泻,减少毒物的吸收.凡误服鼠药患者，不论时间长短，病情轻重，有无并发症或疑似服毒但无中毒症状者均尽快洗胃。入院后急救护理：①进一步清除毒物：患者入院后，尽早行彻底有效的洗胃，洗胃时采用左侧卧位，洗胃液为清水(冬天用温开水)或0．2％葡萄糖酸钙液，插管时动作要轻，以免损伤食管黏膜及诱发抽搐，抽搐发作时暂停洗胃。必要时用开口器助其张口，以免抽搐时咬管，待制止抽搐后或行气管插管后再行洗胃，洗胃至排出液澄清为止。胃管内注入20％甘露醇250ml或硫酸镁20—30g加水750ml导泻，以免引起急性腹痛。4小时后用0．2％肥皂水清洁灌肠，以排除肠道内毒物。④迅速建立有效静脉通道：选用静脉留置针建立1—2条静脉通道，维持水、电解质平衡，并保障随时静脉用药。⑤严密观察病情：严密观察患者呕吐物、排泄物、神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、面色、皮肤等表现，及时发现患者的病情变化。

⑥心理护理：鼠药中毒危及生命，患者易产生恐惧、烦躁及濒死心理等，护理人员应沉着、冷静、敏捷、仔细，给患者及家属以信赖、安全感，解除患者的不良心理。对企图自杀的患者，护理人员在做好抢救、护理工作的同时，还要帮助患者树立正确的人生观、价值观，给予安慰和理解，为患者配合抢救和护理创造良好的心理环境。⑦安全转运：对病人进行现场初步急救处理后，应迅速将病人转送至医院，让其尽早接受专科治疗。转移途中对患者病情和生命体征作延续性监护。昏迷者头偏向一侧，以免呕吐物吸入气管引起窒息。保持静脉通道、氧气管道、气管插管、尿管等的通畅。对病情要有预见性，以便早期、及时处理危急病人生命情况。急救用过的输液空瓶、药物空安瓿保留好以便查对。到达医院向病房值班人员认真进行交接。。②保持呼吸道通畅：呼吸道分泌物多者及时吸引，给予氧气吸入，改善机体缺氧状况，备好插管盘、吸痰器、气管切开包，若出现呼吸暂停，即行气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，48小时呼吸仍未改善行气管切开，呼吸机辅助呼吸。同时预防肺部感染，对昏迷或频繁呕吐者，应保持侧卧体位，以免呕吐物吸入气管引起窒息。③及时制止抽搐：抽搐时护士守候床边，用压舌板包以纱布垫入口中，避免口舌咬伤，如抽搐频繁，可在抽搐间歇置入口咽通气管。安置床挡，以防坠床，必要时约束带固定，松紧适宜。④注意各种生命体征变化，及时发现异常。密切观察患者神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、面色、皮肤、呕吐物、排泄物等情况，及时发现病情的异常变化。⑤谨遵医嘱：急性鼠药中毒起病急、变化快，治疗不及时易留下后遗症，甚至危及生命，因而，本症急救护理至关重要，护理人员应谨遵医嘱，严格按医嘱用药，做到及时、准确地执行医嘱，使病人得到及时救治，避免死亡或后遗症的发生。⑥心理护理：此种患者多由于生活压力或家庭纠纷而自服鼠药，因而，护理时应首先建立良好的护患关系，耐心听取病人的倾诉，适时地给予疏导劝解，使其正确面对现实，消除心理矛盾，保持良好的心理状态，积极主动地接受治疗护理，力求早日康复。讨论中毒的主要机制是干扰肝脏对维生素K1的利用,抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ,影响凝血酶原合成,使凝血时间延长;此外,代谢产物还能直接损伤毛细血管,使其通透性和脆性增加,加重出血症状[2]。中毒后不久可能会发生恶心、呕吐、腹痛等;直至几天后才出现典型的抗凝血剂中毒症状,表现为广泛性出血:首先出现血尿、鼻出血、齿龈出血、皮下出血等,重者咯血、呕血、便血及其他重要脏器出血,可并发休克、昏迷,死于脑出血、心肌出血。查凝血功能示PT、APTT明显延长,凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ减少。一旦溴鼠灵中毒,口服中毒者,及早催吐、洗胃及导泻,减少肠道吸收,促进毒物排除体外。及早应用特效解毒剂维生素K1,根据病情轻重采取口服或静脉用药,尽量避免肌内注射以降低肌肉血肿的危险,静脉注射维生素K1时可有副作用,少数有发生致死的危险,仅用于严重中毒病人,速度不要超过每分钟1mg,每日成人总量可达120mg。病人必须留院观察直至连续3dPT正常为止,病人出院后仍需进行治疗,一般口服维生素K110mg,2次/d严重出血病人输新鲜冰冻血浆或新鲜全血,既能补充有活性的维生素K依赖的凝血因子而迅速有效地止血,又能纠正贫血或失血性休克。但对休克患者避免使用血浆增溶剂,如低分子右旋糖酐和代血浆,因为可干扰正常的凝血。可用肾上腺皮质激素、大剂量的维生素C改善毛细血管通透性以减少出血。ICU病人镇静镇痛的护理主讲人：xxx授课内容1相关知识(Relatedknowledge)2护理措施(NursingPrecautions)3小结(Summary)目录Contents11相关知识(Relatedknowledge)授课目的介绍镇痛镇静的：定义目的与意义临床指征与常用药效果评价定义镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。ICU病人镇痛镇静的目的与意义消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆；减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，保护病人的生命安全；降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。ICU病人镇痛镇静指征及常用药指征：疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍皮肤搔痒多食常用药：苯二氮卓类药物安定类药物丙泊酚注射液力月西注射液曲马多注射液芬太尼注射液镇痛镇静常规监测氧合监测：常规监测指脉氧饱和度、氧分压通气监测：呼吸频率、呼吸深度与节律循环监测：血压和心电图体温的监测镇静药物引起抑制呼吸中枢或导致下颌松弛引起通气不足、呼吸道梗阻时，指脉氧饱和度的改变往往滞后，应加强临床观察常见镇痛镇静效果评估一、镇痛评估1.0-5描述庝痛量表（VRS-5）0级无庝痛1级轻微疼痛:可忍受，能正常生活睡眠2级中度疼痛:适当干扰睡眠，需止痛药3级重度疼痛:干扰睡眠，需麻醉止痛剂4级剧烈疼痛:干扰睡眠较重5级无法忍受的疼痛:严重干扰睡眠，伴其他症状，或被动体位常见镇痛镇静效果评估2.面部表情疼痛量表

012345无痛最剧烈疼痛疼痛稍明显重度疼痛疼痛显著常见镇痛镇静效果评估二、镇静评估：Ramsay标准评分评分临床特点1．焦虑激动，躁动2．合作安静，接受机械通气3．镇静有反应能力，可服从命令4．入睡刺激眉间反应迅速5．入睡刺激眉间反应迟缓6．入睡刺激眉间无任何反应常见镇痛镇静效果评估镇静-激动评分（SAS）评分临床特点7．危险躁动拉扯气管插管，翻越床栏，攻击医护人员6．非常躁动需要保护性束缚并反复语言劝阻，咬气管插管5．躁动焦虑或身体躁动，劝阻可安静4．安静合作安静，容易唤醒，服从指令3．镇静嗜睡状态2．非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1.不能唤醒对恶性刺激无或有轻微反应22护理措施(NursingPrecautions)介绍ICU病人镇痛镇静的：护理评估要点护理措施并发症的防护如何进行心理护理1授课目的病人主诉是黄金标准；主动询问，耐心倾听患者主诉庝痛程度及部位，性质；选择合适的评分方法，避免评估误差。2准确评估庝痛程度去除或减轻导致庝痛，焦虑和躁动的诱因，如：精神因素：压力大，悲伤，忧郁；环境因素：气温，噪音，强光；身体因素：不良姿势，低氧状态遵医嘱予镇痛镇静，对于合并庝痛患者，在实施镇静之前应先给予充分的镇痛治疗3选择恰当的镇痛镇静措施根据镇痛镇静效果不断调整剂量，及时观察评估镇痛镇静的效果；镇静过程中实施每日唤醒计划：为避免药物蓄积和药效延长，应每日定时中断镇静，宜在白天进行，以评估患者的精神和神经功能状态，此可减少用药量，减少机械通气时间和重症监护室停留时间，避免过度镇静；加强宣教：告诉病人及家属使用镇静剂或镇痛剂时，能减少病人在机械通气时对呼吸机的对抗，增加舒适感，且苏醒迅速，完全，对呼吸循环系统无明显影响4选择恰当的镇痛镇静措施营造一个良好的休息环境，灯光柔和，避免仪器设备不必要的噪音，做到三轻:走路轻说话轻操作轻操作时，应选择适宜的时间段，集中进行操作注意观察和排除持续刺激病人的因素，如膀胱充盈，尿管不适，输液外渗，疼痛等