颅内压增高的管理策略

颅内压增高的管理策略《中国神经外科重症管理专家共识》2013版中华医学杂志2013年6月18日第93卷第23期；1765-1779第2页,共29页，2024年2月25日，星期天《中国神经外科重症管理专家共识》2013版（TheExpertsConsensusforCriticalCareManagementofNeurosurgicalillness）发布会及单行本第3页,共29页，2024年2月25日，星期天1.体位2.血容量3.控制高血压4.血气管理5.控制体温6.镇静措施7.脑脊液引流8.渗透性治疗9.手术干预六、神经外科重症患者

颅内压增高的控制策略中华医学杂志2013年6月18日第93卷第23期；1767第4页,共29页，2024年2月25日，星期天颅内压解剖学基础脑组织：85%神经元500-700ml胶质细胞700-900ml细胞外液100-150ml脑脊液10%100-150ml脑血流2-7%70-100ml颅腔容积＝脑组织体积＋脑血容量＋脑脊液脑脊液和血液是可流动的液体，在颅内压变化时对颅腔容积代偿起着重要的作用。第5页,共29页，2024年2月25日，星期天颅内压增高病因：

A.正常颅内容物体积的增加

脑水肿血容量增加脑脊液

B.占位性病变病理性颅内容物体积增加第6页,共29页，2024年2月25日，星期天有创颅内压监测(1)(2)第7页,共29页，2024年2月25日，星期天脑室内颅内压监测的方法连接颅内压传感器，使传感器、患者侧脑室的额角（眼外眦和耳尖连线的中点）、引流瓶最高点在同一水平面上。“归零”后测压。

第8页,共29页，2024年2月25日，星期天颅内压范围与治疗阈值正常水平：5～15mmHg合理范围：5～20mmHg(病理情况)治疗阈值：﹥20mmHg（C-3）最佳水平：个体颅内压因人而异合理控制颅内压对减少高颅压和低颅压导致的继发性脑损害十分关键第9页,共29页，2024年2月25日，星期天影响颈静脉回流和ICP的因素体位改变咳嗽、吸痰躁动压迫颈静脉扣背、鼻饲压迫骨窗影响最明显PEEP>15cmH2O,升高ICP,仅用于严重低氧血症护理（1）体位：头位抬高30℃，保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉回流来降低颅内压（A-1）轻柔、集中进行护理操作，有效减少对颅内压影响合理的PEEP1.颅内压增高的控制策略-增加静脉回流第10页,共29页，2024年2月25日，星期天个体化的充分补液足量补液和限制液体入量的两组重型颅脑损伤患者，其发生难治性颅内高压的比例差异无统计学意义（C-2）过量补液可能导致患者肺水肿（C-3）补液原则为个体化的充分补液而非限制补液，不规范的补液会增加病人的病死率对需大量补液者常规监测CVP。病情特别严重者，应通过肺动脉导管监测肺毛细血管楔压避免低血压和低血容量（2）避免低血压和低有效血容量，通过CVP或Picco监测仪等监测血流动力学，避免脑低灌注引起的脑缺血以及后续颅内压增高(C-3)循环不稳定时,严格控制MAP>80mmHgSTBI可保持等/轻度高血容量。SAH尽量维持在等容状态（CVP5-8mmHg）脑血管痉挛，则需要保持高血容量（CVP≥8mmHg）(C-3)2.颅内压增高的控制策略-避免脑低灌注第11页,共29页，2024年2月25日，星期天Picco监测在神经重症的研究在神经科危重患者，容量参数比压力参数更具有指导意义，根据ITBVI、GEDVI等容量参数的变化更能判断NPE的严重程度，有利于指导临床液体治疗第12页,共29页，2024年2月25日，星期天颅脑损伤后时常继发高血压当收缩压＞160mmHg或平均动脉压＞110mmHg时可引起血管源性脑水肿，并使颅内压升高(3）控制高血压，对于原发高血压的患者，在保证脑灌注压的情况下，合理的控制血压，避免过度脑血流灌注增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险(C-3)3.颅内压增高的控制策略-控制高血压第13页,共29页，2024年2月25日，星期天脑血流量的调解

正常患者脑灌注压（CPP）在一个大的范围内波动，脑血流（CBF）也能保持稳定。而在病理状态下，脑血流量直接随着脑灌注压的变化而变化第14页,共29页，2024年2月25日，星期天脑出血急性期血压控制意见(2012)如收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔5~15分钟进行一次血压监测(Ⅲ级推荐，C级证据)目标血压宜在160/90mmHg(Ⅲ级推荐，C级证据)将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ级推荐，B级证据)(新推荐)主讲：孙世中

Tel：60577148

Email：loveicu@126.com第15页,共29页，2024年2月25日，星期天机械通气不推荐预防性过度通气（PaCO2≤25mmHg）sTBI后24小时内因常常存在脑缺血过度通气可降低脑血流，尽可能不用尤其在伤后的最初几小时内目前不主张应用过度通气方法如果应用过度通气，就须监测SjvO2或PbrO2

4.颅内压增高的控制策略-气道管理严密监测血气分析避免低氧血症，保障PO2>80mmHg，SPO2>95%维持PCO2在30～35mmHg为佳避免过度通气后的脑血管痉挛和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展,脑血流过度灌注而增加颅内压第16页,共29页，2024年2月25日，星期天脑血管自动调节反应

(化学调节反应)ICP↑→CPP↓→CBF↓→脑缺氧→

PCO2↑、PO2↓→脑血管舒张→CVR↓→CPP↑→CBF↑→PCO2↓、PO2↑过度换气→PCO2↓↓、PO2↑↑

→脑血管痉挛→CVR↑↑→CBF↓↓→脑缺氧↑↑→脑血管过度扩展→CBF↑↑→继发ICP↑第17页,共29页，2024年2月25日，星期天5.颅内压增高的控制策略-控制体温控制体温于正常水平或轻度低体温以降低脑代谢率，必要时进行亚低温治疗低温治疗的机制降低脑细胞氧耗量，降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸堆积保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压抑制氧自由基等有害物质释放，减少对脑组织的损害增加泛激素的合成，促进脑细胞结构和功能修复减少Ca2+的内流，阻断钙对神经元的毒性作用亚低温疗法第18页,共29页，2024年2月25日，星期天使患者处于：Ramsay评分3～4分SAS评分3～4分BIS达到65-85为佳(C-3)6.颅内压增高的控制策略-镇静措施BIS与镇静的对应关系第19页,共29页，2024年2月25日，星期天脑室内型ICP探头监测者，可以根据颅内压水平适当通过脑室外引流来辅助控制颅内压需注意脑脊液外引流量和速度的合理控制(C-3)7.颅内压增高的控制策略-脑室外引流术后应严格观察颅内压数值及波形：颅内压正常值：0-15mmHg正常波形是一个心动周期内三个脉搏波组成振幅0.04kpa—0.07kpa，并随心跳、呼吸上下波动第20页,共29页，2024年2月25日，星期天适应症：肾功能好、高颅压不易控制、脑水肿明显者应实施颅内压监测，全程血浆渗透压监测渗透性治疗的目标值为300～320mOsm/L老年患者及潜在肾损害者，治疗目标可为290～300mOsm/L8.颅内压增高的控制策略-渗透性治疗第21页,共29页，2024年2月25日，星期天方案选择—综合评估

颅内压水平血浆渗透压水平

脑水肿严重程度

心功能贮备

肾功能

液体管理要求

制剂选择

甘露醇

甘油果糖

白蛋白

人工胶体

高渗盐水

利尿剂8.颅内压增高的控制策略-渗透性治疗第22页,共29页，2024年2月25日，星期天甘露醇迅速提高血浆渗透压从而降低颅内压剂量在0.25-1g/Kg时即有明显的降颅压效果频率可每4-6h一次维持血浆渗透压在300-320mOsm/L利尿作用会造成高钠血症、血浆渗透压和血容量改变，应行有效血浆渗透压监测(B-2）肾功能障碍、心衰或肺水肿时根据检验和检查结果慎用或停用，甚至禁用第23页,共29页，2024年2月25日，星期天可以减少液体总入量、促进术中液体循环和降低颅压降颅压起效较甘露醇更快、效果更持久在甘露醇降颅压无效后应用高渗盐水仍可能有效应进行血钠水平和尿量监测，维持血Na145-155mmol/L，血浆渗透压300-320mOsm/L，保持血K正常如果病人一般情况好转、脑水肿减轻或血钠大于155mmol/L，应逐渐减少高渗盐水的使用高渗盐水第24页,共29页，2024年2月25日，星期天低白蛋白血症补充白蛋白有益联合应用白蛋白与呋塞米可以改善急性肺损伤大剂量白蛋白应用于无低蛋白血症的重型脑损

伤患者被认为有害无益(C-2）白蛋白应用血栓形成风险为0.060%-0.14%白蛋白第25页,共29页，2024年2月25日，星期天ICP持续增高，应及时复查头颅CT以排除需手术治疗的颅内血肿或脑挫裂伤

占位效应明显的病变，及时手术干预9.颅内压增高的控制策略-手术干预第26页,共29页，2024年2月25日，星期天脑出血外科治疗指证主讲：孙世中

Tel：60577148

Email：loveicu@126.com应尽快手术清除血肿的特殊情况：小脑出血直径>3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，(Ⅰ级推荐，B级证据)不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除(Ⅲ级推荐，C级证据)(新推荐)脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30mL者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(Ⅱ级推荐，B级证据)用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除(使用或不使用溶栓药物)的疗效待进一步证实(Ⅱ级推荐，B级证据)(新推荐)对于72小时内的中——较大量基底节脑出血可以考虑微创血肿粉碎清除术(Ⅱ级推荐，B级证据)五个推荐：第27页,共29页，2024年2月25日，星期天弥漫性脑肿胀-无明显占位效应1.入NICU监护生命体征及ICP、CPP、CBF；2.治疗颅内高压（ICP＞20~25mmHg）;3.维持CPP＞70mmHg合理使用二线治疗：1.间断引流CSF2.甘露醇（0.25~1.0g/K