重症肺部感染诊治策略南昌

重症肺部感染诊治策略南昌内容肺部感染概述重症肺炎抗菌治疗策略肺部感染？第2页,共79页，2024年2月25日，星期天世界人口死因

---感染性疾病：32.7%

“人类正出于世界性传染性疾病的边缘任何国家都不能幸免”（WHO总干事：布伦特兰女士)感染与挑战第3页,共79页，2024年2月25日，星期天肺部感染概述

肺部感染现状与面临的问题…第4页,共79页，2024年2月25日，星期天肺部感染现状

第5页,共79页，2024年2月25日，星期天肺部感染近年来显著增多

HIV/AIDS

恶性肿瘤放化疗

器官移植

免疫系统疾病

社会人口老龄化

肺部感染现状肺部感染第6页,共79页，2024年2月25日，星期天SeminRespirInfect9(3):140-52，1994mortality(per10000)MortalityTrendswithPneumoniafrom1900to1990inUSA0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990抗生素时代肺炎死亡率明显下降第7页,共79页，2024年2月25日，星期天1928年AlexanderFleming发现青霉素，1941年正式作为药物应用于临床，标志抗生素时代的开始1944年发现链霉素，1952年红霉素问世;60～70年代后，

β-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗生素“大爆发”。目前投入市场超过200种第8页,共79页，2024年2月25日，星期天第9页,共79页，2024年2月25日，星期天

ertapenem tigecyclindaptomicinlinezolid telithromicinquinup./dalfop.cefepimeciprofloxacinaztreonamnorfloxacinimipenemcefotaximeclavulanicac.cefuroximegentamicincefalotinanalidíxicoac. ampicillinmethicilinvancomicinrifampinchlortetracyclinstreptomycinpencillinGprontosilThedevelopmentofanti-infectives…Developmentofanti-infectives

192019301940195019601970198019902000

第10页,共79页，2024年2月25日，星期天第11页,共79页，2024年2月25日，星期天TransferenceofvanAgenefromE.faecalistoS.aureus第12页,共79页，2024年2月25日，星期天NewResistantBacteriaMutationsXXSusceptibleBacteriaResistantBacteriaResistanceGeneTransferAntibioticresistance:geneticevents第13页,共79页，2024年2月25日，星期天由于选择作用而发生的耐药SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-800自发性突变发生于缺乏药物选择的敏感菌群内，药物治疗由于经过药物治疗敏感菌株已灭绝，突变菌株被选择,在治疗过程中，耐药性逐渐出现临床表现.耐药克隆株在曾经敏感的菌群内生长,第14页,共79页，2024年2月25日，星期天Methicillin(oxacillin)-resistantStaphylococcusaureusVancomycin-resistantenterococciNon-IntensiveCareUnitPatientsIntensiveCareUnitPatientsSource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemNosocomialAntimicrobialResistance第15页,共79页，2024年2月25日，星期天Community-AcquiredMRSACAstrains–geneticallyandclinicallydifferentthanHA-MRSACA-MRSA-TypeIVSCCmecResistancetobeta-lactams,erythromycinSensitivetoseptra,clindamycin第16页,共79页，2024年2月25日，星期天3rdgenerationcephalosporin-resistantKlebsiellapneumoniaeFluoroquinolone-resistantPseudomonasaeruginosaNon-IntensiveCareUnitPatientsIntensiveCareUnitPatientsSource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemNosocomialAntimicrobialResistance第17页,共79页，2024年2月25日，星期天上海地区ESBLs发生率逐年上升Percent%第18页,共79页，2024年2月25日，星期天上海大肠埃希菌对FQ耐药性持续增高%美国、英国、加拿大1996:0%-1.0%北欧、中欧、南欧1998:0.2%-0.14%第19页,共79页，2024年2月25日，星期天耐药第20页,共79页，2024年2月25日，星期天

抗菌药物使用误区！！！1．抗菌药物应用指针太松2．过度应用重复使用过大剂量使用过长时间使用过多联合使用3．对抗菌药物了解不足抗菌活性抗菌谱药代药效特征毒副反应4．受不良社会风气影响第21页,共79页，2024年2月25日，星期天国内外研究资料提示抗生素耐药是一种自然现象；抗生素滥用而成为一个公共卫生问题；存在抗生素药物的不恰当使用。耐药第22页,共79页，2024年2月25日，星期天

耐药菌株杀手

MRSAMRSEVREPRSP

非发酵G-

克柔念珠菌新型隐球菌

……

耐药机制

ESBLsAmpCSSBL

金属酶钝化酶外排系统

PBP靶位膜通道蛋白膜通透性

……第23页,共79页，2024年2月25日，星期天ESBLs染色体AmpC酶质粒AmpC酶碳青霉烯酶SSBL

？？？21世纪耐药的危险信号！！！第24页,共79页，2024年2月25日，星期天

“由于耐药性的发展，在治疗感染性疾病中，我们已经快没有可以选用的抗生素了。我们现在的主要任务只能是预防。”

—AlasdairGeddes教授

（国际感染性疾病协会主席）

第25页,共79页，2024年2月25日，星期天第26页,共79页，2024年2月25日，星期天FDA=FoodandDrugAdministration.Availableat:/downloads/ETC_FULL.pdf.AccessedApril30,2007.

Source:1983-2002(Spellbergetal.2004),2003-2005(Bosso2005).FewerAntibioticstoAddressIncreasedResistance161410864201983-198712New

AntimicrobialsApproved1988-19921993-19971998-20022003-2005AntibacterialAgentsApprovedbyFDA,1983-2005FewerNewAntibioticsAreBeingBroughttoMarketasMoreCompaniesLeavetheAnti-InfectivesBusiness第27页,共79页，2024年2月25日，星期天HipreplacementOrgantransplantsCancerchemotherapyIntensivecareCareofpretermbabies

ModernMedicineIsNotPossibleWithoutEffectiveAntimicrobials第28页,共79页，2024年2月25日，星期天肺部感染治疗？第29页,共79页，2024年2月25日，星期天合理应用抗菌药物的一些提法3R：RightPatient

RightTime

RightAntibiotic3D：Drug

Dose

Duration第30页,共79页，2024年2月25日，星期天整合概念：优化抗菌治疗RightPatient（有指征的病人）RightAntibiotic（合适的抗生素）Dose（剂量及其分配，即方案）Duration（疗程、包括开始时间）MiximalClinicalOutcome（尽可能好的临床结果）MinimalResisitance（尽可能低的耐药）2R+2D+2M

2RDM第31页,共79页，2024年2月25日，星期天第32页,共79页，2024年2月25日，星期天内容肺部感染概述重症肺炎治疗策略肺部感染？第33页,共79页，2024年2月25日，星期天重症肺炎诊断标准

次要标准：3条呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺叶浸润意识障碍尿毒症BUN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3体温（深部）<36°C低血容量性休克需要大量静脉补液主要标准：1条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气肾衰？肺炎快速发展？IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)第34页,共79页，2024年2月25日，星期天肺炎严重程度的评价方法

---CURB-65评分系统

CURB－65包括:

●意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍）

●氮质血症（尿素氮≥7mmol/l）

●

呼吸频率（≥30次/分）

●

低血压（收缩压＜90mmHg，舒张压＜60mmHg）

●

年龄（≥65岁）►其中每一项达到标准得1分，0～1分患者可以在门诊治疗，2分以上的患者需要住院，而3分以上的患者可能需要在ICU治疗。

CharacteristicPointsConfusion*+1Urea>7mmol/L(20mg/dL)+1Respiratoryrate>30breaths/min+1Bloodpressure(systolic<90ordiastolic<60mmHg)+1Age>65years+1*Basedonspecificmentalassessmentorperson,time,orplacedisorientationPatientscoreRecommendedtreatmentsite0–1Outpatient2Hospitalroomadmission3–5HospitalroomorICUadmission第35页,共79页，2024年2月25日，星期天重症肺炎CURB-65评分：意义第36页,共79页，2024年2月25日，星期天重症VAP诊断标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量

<80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺顺应性进行性下降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释5.X线上肺部浸润48h内扩大>50%1.过高热（≥

39℃

）或体温不升（≤36℃

）2.Wbc>11x109/L或带状核粒细胞≥

0.5x109/L3.双肺或多叶病变4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg6.肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）诊断：1条主要标准或2条次要标准主要标准次要标准（中华医学会呼吸病学分会感染学组）第37页,共79页，2024年2月25日，星期天

注意与“类肺炎”进行鉴别充血性心衰，肺栓塞急性肺损伤与ARDS过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎，Wegener’s肉芽肿特发性间质性肺炎肺泡蛋白沉积症结缔组织病肺累及肿瘤引起阻塞性肺炎增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤白血病肺内浸润结节病第38页,共79页，2024年2月25日，星期天使用临床肺部感染评分(CPIS)诊断医院内肺炎CPIS012气管分泌物少多多且脓性胸部X线浸润无浸润弥漫(散在)区域发热（℃）36.5～38.438.5～38.9

39或

36周围血WBC

4×109/L,

11×109/L<4×109/L或>11×109/L<4×109/L或>11×109/L，且杆状核细胞>50%PaO2/FiO2(氧合指数)>240或ARDS

240，且ARDS气管吸出物细菌培养

1种或无>1种>1种且革兰染色也能发现相同细菌1种以上CPIS6，诊断HAP(SinghN,RogersP,AtwoodC,etal,AmJRespirCritCareMed2000;162:505-11)第39页,共79页，2024年2月25日，星期天重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型应该将重症肺炎提高到sepsis的高度来认识和进行临床相应处理

MarrieTJ.《CAP》2001第40页,共79页，2024年2月25日，星期天41重症肺炎如何治疗？

临床决策？第41页,共79页，2024年2月25日，星期天42重症肺炎治疗策略

早：用药早准：恰当抗生素狠：重锤猛击稳：安全性第42页,共79页，2024年2月25日，星期天延误恰当抗生素治疗时间-死亡率增加>24小时后才开始恰当治疗的患者死亡率最高MarinH.Kollef,LeeE.Morrow,MichaelS.Niederman,etal.Chest2006;129;1210-1218小时死亡率重症肺炎治疗策略之一：及早应用抗生素第43页,共79页，2024年2月25日，星期天

重症肺炎需要迅速给予抗生素治疗（Hitfast）

●对107例VAP患者进行前瞻性监测研究发现1►30.8%(33/107)的患者发生起始适当抗生素治疗延迟

(Initiallydelayedappropriateantibiotictherapy，IDAAT)

►75.8%IDAAT的发生归因于下达抗生素医嘱延误►院内死亡率：IDDAT患者为69.7%；非IDDAT患者为28.4%●拯救脓毒血症运动指南推荐的抗生素治疗时机2►“应在发现严重脓毒血症的第1个小时内，在获得适当的培养标本后，开始静脉抗生素治疗。”

1IreguiMetal.Chest2002;122:262–2682DellingerRPetal.CritCareMed2004;32:858-873重症肺炎治疗策略之一：及早应用抗生素第44页,共79页，2024年2月25日，星期天30天死亡率％P＝0.03延误抗生素经验治疗2天导致死亡率显著增加LodiseJr.TP,etal.AAC2007;51:3510-15100个铜绿假单胞菌感染菌血症病人铜绿假单胞菌－延误治疗重症肺炎治疗策略之一：及早应用抗生素第45页,共79页，2024年2月25日，星期天休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）1000–30′806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36第46页,共79页，2024年2月25日，星期天Newdata–TheSpeedofDelay!(Class4,5)Delayintreatment(hours)fromhypotensiononsetSurvival(%)Eachhourofdelaycarries7.6%reductioninsurvivalKumar,etal.CritCareMed2006;34:1589–1596重症肺炎治疗策略之一：及早应用抗生素第47页,共79页，2024年2月25日，星期天THEEARLIEST,THEBETTER重症肺炎治疗策略之一：及早应用抗生素

Hithardandhitearly第48页,共79页，2024年2月25日，星期天49重症肺炎治疗策略

早：用药早准：恰当抗生素狠：重锤猛击稳：安全性第49页,共79页，2024年2月25日，星期天传统治疗方案（升阶梯治疗策略）先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素如果治疗无效再换用活性更强的抗生素第50页,共79页，2024年2月25日，星期天准确应用抗生素有效覆盖：根据抗菌谱，正确选择品种；优化治疗：根据PK/PD选择合适剂量、途径、间隔；重症肺炎治疗策略之一：准第51页,共79页，2024年2月25日，星期天HAP初始经验选择抗生素的重要性1.DupontH,etal.IntensiveCareMed.2001;27:355-362.2.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-474.3.LunaCM,etal.Chest.1997;111:676-685.4.RelloJ,etal.AmJRespirCritCareMed.1997;156:196-200..P<0.05P<0.001P<0.001P<0.05123465重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素第52页,共79页，2024年2月25日，星期天恰当治疗N

=

82不恰当治疗N

=

69重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素第53页,共79页，2024年2月25日，星期天3个国家的920例患者（以色列，德国，意大利）319例存在不合理用药30天所有原因病死率20%（不合理）

vs.11%（合理）

Fraseretal.AmJMed2006;119:970-6重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素第54页,共79页，2024年2月25日，星期天不适当抗生素治疗,n=169适当抗生素治疗,n=486MacArthurRD.ClinInfectDis2004;38:284–288MONARCSstudy:2634patients:Inadequateantibiotictherapy:9%不适当抗生素治疗是死亡的危险因素之一在院病死率(%)2030405060010总计感染性休克革兰阳性球菌大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假单孢菌重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素第55页,共79页，2024年2月25日，星期天Newdata–Don’tWaitforResults!Tumbarello,etal.AntimicrobAgentsChemother2007;51:1987–1994Switchingafter

susceptibilityresultsp<0.001Adequatetreatmentwithin‘afewhours’Mortality(%)n=75重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素第56页,共79页，2024年2月25日，星期天BAL=支气管肺泡灌洗.NS=Notsignificant.LunaCM,etal.Chest.1997;111:676-685.P<.001P=NSP=NS只有在确认致病菌之前选择恰当的治疗才能降低死亡率重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素第57页,共79页，2024年2月25日，星期天接受充分治疗的患者死亡率明显低于不恰当治疗和初始恰当治疗延误的患者p=0.009p=0.007p=0.036死亡率C.M.Luna,P.Aruj,M.S.Niederman,etal.EurRespirJ2006;27:158–164重症肺炎初始恰当治疗延误与不恰当治疗

—死亡率充分治疗不恰当治疗初始恰当治疗延误不恰当治疗/初始恰当治疗延误第58页,共79页，2024年2月25日，星期天VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例铜绿假单胞菌MRSA不动杆菌属KollefMHClinicalInfDiseases31Suppl4:131-8,Sept2000重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素第59页,共79页，2024年2月25日，星期天重症肺炎最初经验性治疗必须准确应用抗生素

最初经验性抗菌治疗不足(覆盖面不够)组病死率明显高于治疗足够组。如果最初经验性抗菌治疗不足，即使后来根据培养和药敏调整抗生素，其病死率仍有增加的危险。重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素第60页,共79页，2024年2月25日，星期天重症肺炎最初经验性抗生素治疗的原则重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素考虑可能的病原体考虑当地流行病学考虑先前抗生素治疗情况抗生素方案关注细菌学！第61页,共79页，2024年2月25日，星期天重症肺炎：常见的重要致病菌葡萄球菌属(MRSA/MRCNS/VISA)肠球菌(VRE)链球菌(PRSP)大肠杆菌/肺炎克雷伯杆菌(ESBL+)非发酵革兰阴性杆菌(铜绿假单孢菌/不动杆菌)第62页,共79页，2024年2月25日，星期天

医院获得性肺炎病原菌早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数第63页,共79页，2024年2月25日，星期天临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位DavidRPark..RespiratoryCare,2005,50(6):742-765重症肺炎临床分离菌特点第64页,共79页，2024年2月25日，星期天DavidRPark.RespiratoryCare,2005,50(6):742-765不同临床情况下肺炎常见的致病菌病原菌伴有ARDS病例数（%）无ARDS病例数（%）革兰阴性菌铜绿假单胞菌36（45）86（38）鲍曼不动杆菌15（19）20（9）嗜麦芽窄食单胞菌7（9）10（4）肠道杆菌24（30）64（28）嗜血杆菌3（4）22（10）其他7（9）4（2）革兰阳性菌耐甲氧西林金葡菌34（43）51（23）甲氧西林敏感性金葡菌7（9）45（20）链球菌16（20）30（13）肺炎球菌1（1）5（2）肠球菌3（4）8（4）凝固酶阴性葡萄球菌2（3）5（2）棒状杆菌属1（1）2（1）厌氧菌3（4）4（2）真菌6（8）1（1）伴有ARDS的VAP患者常见的病原菌第65页,共79页，2024年2月25日，星期天66关注多重耐药（MDR）/泛耐药（PDR）菌

早：用药早准：恰当抗生素狠：重锤猛击稳：安全性第66页,共79页，2024年2月25日，星期天

ATS指南

MDR引起HAP、HCAP和VCA的危险因素先前90d内接受过抗菌药物住院≥5d在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药HCAP存在危险因素

最近90d内住院≥2次

居住在护理之家或扩大护理机构

家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）

30d内慢性透析治疗

家庭伤口护理

家庭成员携带、MDR病原体免疫抑制性疾病和/或治疗ATS.AmJRespirCareMed2005;171:388第67页,共79页，2024年2月25日，星期天可能病原体铜绿假单孢菌ESBL(+)肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团军治疗抗假单孢菌活性头孢菌素 (头孢吡肟,头孢他定)或抗假单孢菌活性碳青霉烯 (亚胺培南,美罗培南)或派拉西林-他坐巴坦＋环丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖苷利奈唑烷

或

万古霉素ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416有MDR危险因素者初始经验治疗第68页,共79页，2024年2月25日，星期天69重症肺炎治疗策略

早：用药早准：恰当抗生素狠：重锤猛击稳：安全性第69页,共79页，2024年2月25日，星期天最初治疗的基本原则：

猛击(hittinghard)

或称“非攀梯式逐步升级”(De-Escalation)

即“一步到位”“重锤猛击”重症肺炎治疗策略之一：狠第70页,共79页，2024年2月25日，星期天

参考过去的抗生素治疗史以评估可能的耐药情况。选择针对G-杆菌(碳青霉烯类或抗假单胞菌头孢类、合用喹诺酮类或氨基糖苷类)和针对MRSA的万古霉素联合作为最初经验治疗方案。一旦获得细菌学诊断后即改用窄谱抗生素。“重锤猛击”第71页,共79页，2024年2月25日，星期天联合治疗？单药治疗？“重锤猛击”