脑卒中病人护理查房教学培训课件

脑卒中护理查房content目录病情介绍护理评估存在问题护理目标下一步计划护理措施护理评价1病情介绍病情介绍患者何上任，男，58岁，家属代述患者于2019-06-22在无明显诱因下出现昏迷，寒颤，急送往道县人民医院，急查头部CT提示：颅内出血。入院完善对症检查，全麻下急行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+气管切开术，术后予营养神经，康复治疗等对症处理（具体不详），2019-07-08转郴州市第一人民医院。术后16天苏醒。醒后右侧肢体感觉运动障碍，认知、记忆、言语障碍，曾行康复干预但效果不佳。于2019-07-25在全麻下行颅骨修补术，术后予以活血、营养神经、功能锻炼等康复治疗（具体不详），病情稳定。为求进一步康复治疗，于2019年8月23日16：10分

由平车推送入我院病情介绍入院诊断:(一)、脑出血术后康复期1.认知功能障碍2.言语功能障碍

3.记忆障碍4.右侧肢体功能障碍

(二)、高血压病2级（极高危）病情介绍入院时测生命体征平稳，大便有感觉，小便使用外集尿袋，能示意家属辅助完成，ADL完全依赖，现患者言语功能障碍，记忆力减退，智力下降，右侧肢体感觉运动障碍，医嘱予以一级护理，陪护，半流质饮食，测血压每天一次既往史:此次发病血压220/110mmHg，发病以前不详。20年前车祸致左胫腓骨粉碎性骨折，行切开复位内固定（具体不详）2护理评估护理评估一般情况：文化程度：初中职业:工人民族：汉婚姻状况：已婚饮食：正常睡眠：正常大便：便秘

小便：外置集尿袋自理能力：完全依赖既往史:

高血压生命体征：正常护理评估专科评估：

PT评定结果:Brunnstorm分期：右侧肢体软瘫期，肌张力低下，无明显肌肉收缩。上下肢Brunnstorm分期1期

MMT：右侧肢体肌力0级

ROM：关节被动活动无明显受限感觉：痛觉：右肩活动有疼痛，肩以下无明显痛觉；右下肢大腿前侧痛觉存在，右下肢其它区域无明显痛觉。轻触觉及本体感觉因言语认知障碍无法检查平衡：端坐位平衡1级，站立平衡0级步态：使用轮椅，轮椅操作及转移完全依赖疼痛：右肩活动疼痛上下楼梯完全依赖上街购物、外出活动、食物烹调、家务维持、洗衣服，处理财务完全依赖护理评估专科评估：OT评定结果:患者进餐需家属中度帮助梳洗项洗脸、洗头、刮胡子等均完全依赖家属洗澡为床上擦浴，完全依赖家属完成穿上衣、穿裤子、如厕均完全依赖家属大便有感觉，可示意叫，处理过程需家属大量帮助小便有感觉，尿袋辅助，处理过程需家属大量帮助床-轮椅转移需在家属言语诱导及小量帮助进出厕所、进出浴室均依赖家属，仅可主动配合步行由轮椅代步，需一位家属帮助推轮椅理解项在绝大多数情况下，患者可理解，复杂、抽象内容的理解只有轻度困难护理评估专科评估：ST评定结果:认知知觉功能评估(MMSE):患者精神状态差，查体不配合，不能正确的说出自己的名字、年龄、受伤时间、家庭住址、学历、工作等问题。患者对治疗存在抗拒，无法配合完成评估。患者眼神变窄，注意力差，积极性差记忆力评估:无法配合完成评估3存在问题主要存在的问题1、焦躁心理2、知识缺乏3、便秘4、右侧肩关节疼痛5、右侧肢体感觉运动障碍6、认知功能障碍7、言语功能障碍8、日常生活活动能力障碍9、潜在并发症（继发性癫痫、肩手综合征）4护理目标护理目标1、促进右侧肢体肌肉收缩及提高肌力，维持现有肌围度，预防进一步萎缩2、鼓励患者左侧肢体积极参与力所能及日常生活活动（进食、喝水、洗脸、驱动轮椅等）3、减少患者对陪护的依赖，提高ADL能力4、患者最大限度的保持沟通能力5、患者保持良好的心理状态6、患者及家属掌握有关康复知识及相关康复训练7、家属较为熟练的掌握癫痫发作时的急救知识近期目标：

护理目标提高综合体能，提高生活质量，更好的回归家庭及社会远期目标：

5护理措施护理措施1、心理护理2、入院宣教（环境、制度、相关知识讲解等）3、疼痛的护理4、便秘的护理5、良肢位摆放指导6、病房康复延伸训练7、皮肤护理8、饮食指导9、安全防护10、并发症的预防护理措施及时了解患者心理状况，多与其交谈，在情感上给予支持和同情，行动上设法为其改变困难处境，增强患者康复信心，以此平衡患者的心态。向患者及家属讲解脑出血后遗症相关疾病康复知识，介绍康复治疗措施，明确康复意义和目标，指导自我功能锻炼的方法。

1、心理护理2、入院宣教（环境、制度、疾病相关知识等）护理措施采用局部理疗、局部贴止痛膏药、按摩等方法转移注意力，如听音乐、看电视等患者大便便秘，需要开塞露辅助，指导其每日早餐后半小时取左侧卧位，并按摩腹部，促进大便排出，勿用力大便，以防再次脑出血。饮食成分中，注意纤维素、维生素和水分的补充，以减少便秘的可能性3、疼痛的护理4、便秘的护理护理措施头部垫枕，但不宜过高，面部朝向患侧。患侧肩胛下方垫一枕头，使肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘关节伸直，腕关节背伸、手指伸直并分开，整个上肢放在枕头上。患侧臀部下方垫一个枕头，使患侧骨盆向前倾，防止髋关节外展、外旋；膝关节稍垫起呈轻度屈曲位；踝关节保持中立位5、良肢位的摆放仰卧位护理措施患侧在下，健侧在上。头部垫枕，躯干稍向后旋转，后背用枕头支撑。患侧上肢前伸，使肩部向前，确保肩胛骨的内缘平靠于胸壁；上臂前伸以避免肩关节受压和后缩；肘关节伸展，手指张开，掌心向上。健侧上肢放在身上或后边的枕头上，避免放在身前，以免因带动整个躯干向前而引起患侧肩胛骨后缩。患腿髋关节略后伸，膝关节略屈曲，放置舒适位。健腿屈髋屈膝向前，腿下放一枕头支撑患侧卧位护理措施健侧在下，患侧在上。头部垫枕，胸前放一枕头，患侧上肢向前方伸出放在枕上，使肩部前伸、肘关节伸展、前臂旋前、腕关节背伸、指关节伸展。患侧盆骨旋前，髋、膝关节呈自然半屈曲位，置于枕上。患足与小腿尽量保持垂直位，注意足不能内翻悬在枕头边缘，身后可放置一枕头支撑，有利于身体放松健侧卧位护理措施体重要平均分布在两边臀部，不要偏坐在一边。背部紧靠椅背，双脚平放在地上。手肘放在扶手上，手掌最好向上（如有困难则可向下），如无扶手可用枕头代替坐位护理措施双上肢肌力及耐力训练bobath握手训练、右手握小球训练、右侧肢体各关节被动运动、被动踝泵运动，②感觉训练右侧卧位、拍打、向心性按摩右侧肢体等③日常生活独立能力训练利用左手进行洗脸、刷牙、穿衣服等④言语及认知功能训练

鼓励患者多于旁人说话，注意说话速度，不宜过快，咬字要清晰，从简单的词语开始让其数数，识图片等，让其家属多于其述说以前发生的事情，帮助其回忆过往⑤平衡功能训练

坐位平衡训练⑥转移训练6、病房康复延伸训练护理措施观察皮肤的温湿度，保持皮肤及床单位整洁干燥，每1—2小时翻身一次，预防压疮。及时更换集尿袋，保持会阴部清洁干燥低盐低脂饮食，多食含钙、优质蛋白、粗纤维、维生素较高的食物，如牛奶、鸡蛋、廋肉、鱼、虾、绿叶蔬菜、水果等，保持营养均衡7、皮肤护理8、饮食指导护理措施在进行功能锻炼时应循序渐进、用力适中，避免继发性损伤

随时上护栏，防烫伤、防坠床告知轮椅的使用方法及保养，防止使用不当导致跌倒摔伤安全防护护理措施表现为突发的手部肿痛，以手部为主，皮肤呈粉色或淡紫色，下垂时更明显，皮温增高，掌指关节腕关节活动受限预防措施：①保证正确的卧姿、坐姿，避免长时间手下垂。②加强患臂的主动和被动运动，维持全关节的活动范围，尽量避免患手输液。③对患者手掌水肿的患者，可采用压迫性向心缠绕，并教会患者家属。④将冰与水2:1混合后放在容器内，患手连续浸泡3次，每次约3秒，两次之间可有短暂的休息。本法可消肿、止痛并解痉，但要注意避免冻伤。理疗并发症的预防肩手综合征护理措施是指肩关节中的肱骨头部分向下脱离了肩胛骨的关节盂,X线下肱骨头与肩峰间距14mm可诊断

预防及护理：纠正肩胛骨的姿势，保持肩关节的正常活动范围，加强刺激肩关节周围起稳定作用的肌肉，佩戴支具嘱其家属准备简易压舌板，告知其家属正确处理癫痫发作的方法及注意事项，随时携带简易压舌板，避免各种刺激诱发发病，保持情绪稳定、保持大便通畅、保持良好的睡眠、避免寒冷刺激、避免饮食过饱、避免强光刺激等等肩关节脱位继发性癫痫护理措施入院后约10天可坐稳轮椅于康复大厅进行治疗入院一个月进行平行杠内行走训练

入院时卧床进行床旁康复入院后两个月坐位时不愿意进行仰卧位时可以做10个bobath握手训练入院后两个月平行杠内行走大约40分钟转弯时需要协助入院后两个月康复大厅踩单车训练家属少量帮助床椅转移能够自行用左手吃饭6护理评价护理评价1、能正确对待疾病，焦躁情绪减轻2、基本掌握各项康复护理技巧及功能锻炼方法3、住院期间血压平稳

4、右肩关节被动抬高时疼痛明显

5、生活自理能力稍提高，左手能用勺子吃饭，漏饭粒较多其家属嫌麻烦，仍喂饭，在家属少量帮助

下，自行洗脸，刷牙

6、患者在治疗师协助下能够Bobath握手训练15-20个，因右肩部较疼痛，

患者不愿意独立完成训练

7、平衡功能增强，现能够在平行杠内缓慢行走约40分钟8、家属少量帮助能够进行床椅转移，自行缓慢驱动轮椅直线约10米，不能转弯

9、基本能与家属进行简单有效的沟通，但仍然不太爱说话

10、患者已养成定时排便习惯，并每日一次，偶尔隔天一次，质地较软，现不需要使用集尿袋7下步计划

下一个目标继续跟踪bobath握手训练、ADL训练言语训练步行步态训练督促患者自行驱动轮椅训练感谢聆听脑室引流管的护理目录CONTENTS概述ANNUALWORKSUMMARY目的COMPLETIONOFWORK禁忌症SUCCESSFULPROJECT护理要点NEXTYEARWORKPLAN注意事项NEXTYEARWORKPLAN概述PART.0101020304脑室引流是指经颅骨钻孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液引流至体外是颅脑术后常用的降低颅内压、排出脑室积血、降低伤口脑脊液漏的治疗措施之一可用于各种脑室内出血的治疗概述概述概述概述概述概述概述脑出血正常目的PART.02目的脑室引流的目的脑积水引起高颅压危像时，行脑室穿刺或引流可作紧急减压抢救措施对脑出血的，穿刺引流血性脑脊液可减轻脑室反映，防止脑室系统阻塞

目的开颅手术后尤其是在颅后窝术后为解决反应性颅内压增高引流炎性脑脊液，或向脑室内注入抗生素治疗脑膜炎向脑室内注入阳性对比剂行脑室造影，鉴别交通性或梗阻性脑积水脑室引流的目的目的脑室引流的目的做脑脊液分流术，放置各种引流管等抽取脑脊液做生化检查等禁忌症PART.03禁忌症硬膜下积脓或者脑脓肿患者弥散性脑肿胀或脑水肿所致脑室受压缩小者，穿刺困难，引流很难奏效脑血管畸形，可引起大出血有严重颅高压、视力<0.1者，可引起失明脑室内巨大占位病变禁忌症护理要点PART.04严格无菌操作防止感染脑室引流高度拔管护理保持引流管的通畅添加标题内容在此输入详细文字介绍，在此输入详细文字介绍在此输入详细文字介绍我们要做什么护理要点观察引流物护理要点禁忌症脑室引流高度成人1O～15cm儿童5～10cm平卧位以外耳道为水平面（10-15)侧卧位以正中失状面为水平（15-18）禁忌症严格无菌操作，防止感染每日定时倾倒引流液，准确记录引流量，在倾倒引流液前后要对引流袋口进行严格消毒。更换引流袋及倾倒引流液时应夹闭引流管以免管内脑脊液逆流回脑室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。禁忌症引流速度的控制禁忌症引流速度的控制早期特别注意速度，切忌引流过快过多颅内高压的，骤然减压会使脑室塌陷，引起硬膜下血肿；颅骨后窝占位的，可引发小脑幕裂孔上疝等严重并发症。禁忌症脑脊液的颜色、量、性状禁忌症脑脊液的颜色、量、性状颜色：术后1～2日可略呈血性渐变橙黄色量：<500ml/d性状：正常异常：浑浊、