尿毒症患者的护理查房教学培训课件

肾内科尿毒症患者的护理查房主讲人：XXX

1.查房目的

2.病史汇报

3.护理体检

4.护理诊断、措施及评价

5.相关知识学习

6.互动交流

7.总结查房流程安排主要内容1病例简介(Caseintroduction)2护理问题与措施(NursingPrecautions)3相关知识学习(Diseaseintroduction)4健康宣教(Healtheducation)目录Contents11病例简介(Caseintroduction)1病史资料基本情况：科室：肾内科住院号：1604232

姓名：何××

性别：男

职业：退休职工民族：汉年龄：74岁婚姻状况:已婚家庭住址:湖北省松滋市言程路45号入院时间：2016年5月18日主诉：发现肾功能异常2年余，间断畏寒、发热1周.入院诊断:尿毒症既往史：高血压30余年，最高达180/?mmHg，近2年停服降压药。个人史：有饮酒史，平均200ml/日，时间30年，戒酒3年。过敏史：青霉素类、磺胺类。余病史无特殊。T:36.2℃P:68次/分R:20次/分BP:154/87mmHg

神清，发育正常，正力体型。皮肤苍白，未见皮疹，双肢轻度水肿，压之有凹陷，未见蜘蛛痣及肝脏。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺（-），心率68次/分，率齐。腹平，柔软，未见胃肠型，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛。余查体无异常。2入院查体3实验室检查白细胞（3.5-9.510＾9/L）18.9红细胞（4.3-5.810＾12/L）2.36血红蛋白浓度（130-175g/L）74尿素（2.82-8.2mmol/L）65.79肌酐（44-115umol/L）2304.6CO2结合力（22-29mmol/L）3.8钾（3.5-5.5）6.45术前常规全套无异常入院后即行给氧，多功能心电监护，绝对卧床休息，低盐低脂饮食护胃（0.9%NS100ml+泮托80mg）抗炎(0.9%NS100ml+头孢唑肟1.5gq12h)生红细胞(EPO10000IUBIW健脾生血颗粒10gTID)扩管(0.9%NS100ml+丹参川芎15ml)预防血栓形成(0.9%NS100ml+纤溶酶200Iu)纠酸治疗（碳酸氢钠100ml）置管透析,症状好转2016年5月25日在局麻行动静脉内瘘吻合术.4治疗经过22护理问题与措施(NursingPrecautions)请全体护理人员到病房查看患者1护理体检2护理诊断活动无耐力：与心血管病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关

体液过多

与导致水钠潴留，饮水过多等因素有关有皮肤完整性受损的危险与体液过多、凝血异常、抵抗力下降有关护理诊断营养失调：低于机体需要量

与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血有关。内瘘的成熟：与知识缺乏有关潜在并发症：感染与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关焦虑：与预后差有关提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。进食各种新鲜蔬菜、水果以补充维生素类；注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食；预防性使用止吐药，观察药物疗效；未进行常规透析时，蛋白质摄入量0.6g/kg/日，透析后适当放宽蛋白质的摄入量。3护理措施-营养失调加强口腔护理，以增进食欲。病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要过快；遵医嘱给予肠道外营养，如静滴必需氨基酸等；定期监测病人的营养状况.

护理目标：病人能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善3护理措施-营养失调指导患者控控制每日进水量；每周规律透析，正确计算干体重；透析期间体重增长不超过5%或每日体重增长不超过1公斤，以取得较好的透析质量。护理目：能遵守饮食计划3护理措施-体液过多按时涂药，避免局部再次受压,防止摩擦力和剪切力；保持床铺的平整,松软,清洁,干燥,无皱褶,无碎屑；每1-2小时辅助翻身一次,具体受压部位垫软枕；便后及时给予温水擦洗,避免使用过硬的纸巾擦拭；指导病人及家属正确使用便器。

护理目标：住院期间无压疮的发生.3护理措施-有皮肤完整性受损的危险评估活动无耐力的相关因素,并尽量消除和减少相关因素；活动后卧床休息,必要时吸氧,持续低流量吸氧1-2L/min；耐心向病人解释,消除紧张,不安的情绪,使之配合；保证病人充足的睡眠，减少不必要的体力活动；做好基础护理和生活护理,满足病人的基本需要。护理目标：自诉活动耐力增强3护理措施-活动无耐力按时监测患者的体湿有无升高，患者是否有寒颤,疲劳,食欲下降,咳嗽咯痰,白细胞升高等。病室每天通风一小时，严格无菌操作，按照规范为患者上下机。进行规律的血液透析治疗，减少体内蓄积的水分和毒素。口腔护理指导患者掌握正确的漱口方法，饭前饭后漱口，选用软毛牙刷及掌握正确的刷牙方法。护理目标：住院期间不发生感染3护理措施-潜在并发症：感染密切观察内瘘通畅情况，不提重物，不要穿紧袖口的衣服，不可在瘘侧带手表、测血压。睡觉时避免压迫内瘘侧肢体，防止内瘘长时间受压闭塞，患者每日2-3次自己触摸瘘口处有无震颤，出现瘘口震颤减弱或消失并伴有疼痛应立即来医院就诊。透析24小时后局部适当行湿热敷，探试喜疗妥或土豆片等，促进血液循环，渗血吸收，组织再生。护理目标：协助患者促进内瘘的成熟。3护理措施-内瘘的成熟要循序渐进的宣教有关保健知识,鼓励同病室病人进行有效的沟通；使用通俗易懂的语言对患者及家属进行反复的健康宣教；使他们能正确的对待疾病,保持乐观情绪,提高生活质量。护理目标：能按照诊疗计划配合治疗和护理，对治疗有信心。3护理措施-焦虑33相关知识学习(Diseaseintroduction)主要内容1概述目录Contents2病因3临床表现4治疗方式5健康指导6前沿进展7总结交流尿毒症不是一个独立的病，而是一组临床综合征。国际肾脏内科医学界表明，慢性肾衰的终末阶段，肾脏的三大功能丧失，出现一系列症状和代谢紊乱，从而形成尿毒症。其中GRF<10ml/min，血肌酐>707umol/L，以各系统症状和血生化异常为主要临床表现。概述1.原发性肾脏疾病：慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾遗传性肾炎等。慢性肾小球肾炎是尿毒症的首要病因病因2.继发性肾脏病变：系统性红斑狼疮性肾病糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化药物及金属引起的肾病等。3.尿路梗阻性肾病：尿路结石前列腺肥大等。病因1.水、电解质、酸碱代谢紊乱以代谢性酸中毒和水、电解质平衡紊乱最为常见。(1)代谢性酸中毒(2)水钠代谢紊乱(3)钾代谢紊乱(4)钙磷代谢紊乱临床表现2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱表现为蛋白质代谢产物蓄积(氮质血症)。糖耐量减低和低血糖。高脂血症血清维生素A水平增高维生素B6及叶酸缺乏等。临床表现3.心血管系统表现心血管病变是尿毒症患者的主要并发症之一和最常见的死因。心力衰竭心律失常和心肌受损等还可发生无菌性心包炎血管钙化和动脉粥样硬化。临床表现4.呼吸系统症状出现气短、气促酸中毒肺水肿或胸腔积液纤维素性胸膜炎肺钙化临床表现5.胃肠道症状食欲不振或消化不良厌食，恶心、呕吐或腹泻。6.血液系统表现肾性贫血和出血倾向血小板功能异常，有出血倾向7.神经肌肉系统症状反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。临床表现8.骨骼病变肾性骨营养不良(即肾性骨病)纤维囊性骨炎骨生成不良。临床表现1.治疗原发病和纠正加重肾衰竭的因素2.纠正水电解质、酸碱平衡失调3.改善系统症状4.透析治疗5.肾移植治疗定义：利用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分。适应症：终末期尿毒症。急性肾损伤。药物或毒物中毒。严重水电解质和酸碱平衡紊乱。血液透析禁忌症（相对）：颅内出血或颅内压增高。药物难以纠正的严重休克。严重心肌病变并有难治性心力衰竭。活动性出血。精神障碍不能配合血液透析治疗。血液透析饮食指导尿毒症患者应选用足够热量、富含维生素、低盐低脂、优质低蛋白、低磷、低钾饮食。接受透析治疗时给予优质高蛋白饮食如果血钠不低只有高血压，水肿，心衰时应进食含钠低的食物，饮食绝对限盐，菜中加糖或醋以提高食欲；为了保证足够的维生素和矿物质可进食新鲜蔬菜；教会患者记24h尿量认识高钾食物水果类蔬菜其他注意卧床休息，可以减轻肾脏负担，病情允许时适当活动以不劳累为宜；注意保暖避免受凉感冒加重病情；保持口腔，全身皮肤清洁，防止感染和并发症发生；保证充足的睡眠；限烟限酒；保持情绪稳定，避免大喜大悲，暴饮暴食，养成良好的生活习惯。生活指导病情好转后患者继续注意自己的饮食和生活；定期门诊复诊；如有不适及时就诊，不能自行用药和滥用补药；按时服药；互留电话号码以便患者咨询和负责护士定期电话随访。生活指导前沿进展血液透析是一种较安全、易行、应用广泛的血液净化方法。

血液透析包括溶质的移动和水的移动，即血液和透析液在透析器(人工肾)内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，排出体内毒素和过多的水分，纠正水、电解质和酸碱失衡，缓解临床症状，挽救生命。血液透析和腹膜透析有什么区别？如何选择？前沿进展腹膜透析是利用腹膜作为透析膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，保留一段时间，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢废物和过多水分，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡的目的。前沿进展血液透析俗称洗血，通常每周在医院进行2-3次。腹膜透析俗称洗肚，每天可在家进行。腹膜透析适应症：①高龄、心血管系统功能差者；②建立血液透析血管通路困难者；③出血倾向严重禁行血液透析；④尿量较多者，腹膜透析更有助于维持尿量、保护残余肾功能。前沿进展在终末期肾脏出现尿毒症临床表现时，透析治疗首选腹透，不能做腹透者再考虑血透，如果先做血透，后感觉不适，想做腹透的话，条件就不允许了。由于腹膜透析专用的导管在换液时须和透析袋连接，故有腹腔感染的可能，所以在做任何和腹膜透析治疗相关的步骤时，都要先彻底地洗净双手。患者还是要根据自身情况选择透析方法。点评、互动交流请护理部柴主任点评互动交流，共同学习局部晚期食管癌的新辅助治疗···主讲人：XXX2016-11-xx目录Contents1疾病介绍2病例介绍主要内容3护理原则4健康教育11疾病介绍前言食管是连接咽-胃之间的消化道，食管癌是指发生于食管粘膜上皮的一类恶性肿瘤。食管癌是全世界高发恶性肿瘤之一，中国食管癌无论大病还是死亡人数均占全世界一半以上，我国国民90%以上为食管鳞癌。手术治疗技术方面已经达到很高的水平，随着淋巴结清扫范围更加彻底，管状胃技术的应用等均使患者的远期效果有所提高，但总体效果仍难达到满意程度。提高诊断水平从分子水平选择合适的患者针对不同患者选择个性化治疗方案提高远期生存，保证较高的生活质量挑战手术保守治疗手术？保守治疗？新辅助治疗+手术？术前患者耐受性好，副反应轻且肿瘤血运完整，利于化疗药物到达靶病灶并达有效浓度；术前消灭亚临床转移灶特别是微小淋巴结的转移及脉管内癌栓；GaastAV，HagenP,HulshofM，etal.Effectofpreoperativeconcurrentchemoradiotherapyonsurvivalofpatientswithresectableesophagealoresophagogastricjunctioncancer:resultsfromamulticenterrandomizedphaseIIIstudy.JClinOncol,2010,28suppl:abstr4004.新辅助治疗（Neoadjuvanttherapy）优势新辅助治疗（Neoadjuvanttherapy）优势术前降低肿瘤临床分期，提高R0切除率；可作为肿瘤对放、化疗敏感性的评估，并为患者后续的治疗提供参考依据。国内外常用新辅助治疗方案化疗方案：CDDP+5-Fu；CDDP+多西他赛；CDDP+紫杉醇；卡铂+多西他赛；CDDP+5-Fu+多西他赛；CDDP+5-Fu+MMC；放化疗方案：CDDP+5-Fu，30Gy/2.5Gy/12F；CDDP+泰素，50.4Gy/1.8Gy/30F卡铂+多西他赛，41.4Gy/1.8Gy/23F；CDDP+5-Fu+MMC，40Gy/2.0Gy/20F各类方案疗效JinLiu,JingboYue,Presentstatusandprogressofneoadjuvantchemoradiotherapy.J.REVIEW2013；7(2):172-179。最优方案：Docetaxel（多西他赛）+cisplatin(顺铂)+5-FU+50GY2013年01月~2014年6月共有12例IIIA-IIIC食管鳞癌患者行新辅助治疗联合手术。资料进行总结和分析，探讨新辅助治疗联合手术治疗局部晚期食管鳞癌的安全性、可行性并观察其近期疗效。（1）AJCC2009分期标准，cTNM：T3N1-2M0—T4aN0-2M0(IIIA—IIIC)；（2）胸段食管鳞癌患者，既往无其他肿瘤病史；（3）年龄45~70周岁，KPS≥90；（4）无器官转移，无放疗化疗病史，无颈、胸、腹部手术史；（5）骨髓造血功能、肝肾功能正常，无严重心率失常，无器质性心脏病；（6）未参加任何其他临床试验。入组条件共12例1例术中探查已属T4b，未能切除肿瘤11例顺利完成新辅助联合手术治疗12例新辅助病人情况性别：男8例女3例平均年龄：59.0肿瘤位置：上段2例中段5例下段4例临床分期：IIIA4例

IIIB3例

IIIC4例11例新辅助+手术病人情况新辅助化疗：八例患者行术前化疗，CDDP+多西他赛两疗程，两次化疗间隔2周：1.多西他赛75mg/m2，第一天持续静脉滴注；2.顺铂75mg/m2，分4天，第2~5天，静脉滴注；术前新辅助方法新辅助放化疗：四例患者行术前同步放化疗，CDDP/多西他赛/40Gy：采用ph1—1800直线加速器8MeV的X线和8—15MeV的β线前后对穿野普通照射；体位固定：采用仰卧位，使用真空袋固定；靶区：GTV包括原发病灶和转移淋巴结，CTV包括亚临床病灶（食管肿瘤上下3cm正常食管）及区域淋巴结，计划靶区（Planningtargetvolume，PTV）在CTV基础上外扩5-8mm；放疗剂量：常规分割剂量放疗，2.0Gy/次，1次/天，一周5天，共4周40Gy；化疗于放疗的第1和第4周同步进行，方案同前。术前新辅助方法

1.疗效评估：按照国际抗癌联盟（UICC）规定的近期疗效标准：完全缓解（CR）：所有肿瘤病灶完全消失；部分缓解（PR）：肿瘤最大横径与垂直径的乘积减小50%以上；

疾病稳定（SD）：两径的乘积较前减小≤50%或增大≤25%；疾病进展（PD）：两径乘积增大≥25%；

CR和PR为有效。2.毒性评估：不良反应评估采用美国国家癌症研究所通用不良反应事件评价标准（NCI-CTCAEV4.0）。新辅助治疗疗效及毒性评估新辅助近期疗效：12例患者均顺利完成辅助治疗方案，通过胸腹部增强CT，B超等对比，总有效率75%（9/12）。对比术后肿瘤分期，降期率达58.3%（7/12）。结果图1，CR病例治疗前后CT对比影像学比较

病例A，陶xx,男，53岁，术后病理HGD图2，CR病例治疗前后CT对比影像学比较

病例B，闻xx，男，65岁，术后病理IIA.图3，CR病例治疗前后CT对比影像学比较图4，PR病例治疗前后CT对比影像学比较图5，PR病例治疗前后CT对比影像学比较图6，PR病例治疗前后CT对比影像学比较图7，PR病例治疗前后CT对比影像学比较图8，PR病例治疗前后CT对比影像学比较图9，PR病例治疗前后CT对比影像学比较图10，SD病例治疗前后CT对比影像学比较术中探查见肿瘤破裂图11，SD病例治疗前后CT对比影像学比较图12，SD病例治疗前后CT对比影像学比较急性毒性v

新辅助化疗病例（n=8）

新辅助放化病例（n=4）0度I~II度III~IV度0度I~II度III~IV度血液毒性

白细胞减少413（37.5%）022（50%）

中性粒细胞减少332（25%）202（50%）

淋巴细胞减少323（37.5%）112（50%）

血小板减少710310

贫血530220胃肠道反应

恶心350220

呕吐530220

食欲下降440130结果结果急性毒性新辅助化疗（n=8）新辅助放化疗（n=4）放射性食管炎211放射性咽炎310皮肤毒性

放射性皮肤损伤130

脱发530220

皮疹620220急性放射性肺炎400

声嘶800310

咳嗽530310

乏力530220体重减轻710220晚期放射性损伤：参照放射治疗肿瘤学组（RadiationTherapyOncologyGroup，RTOG）晚期放射治疗反应评分标准，新辅助放化疗病人中1例术后3个月随访发现1级治疗反应，临床表现为皮肤轻度色素沉着，毛发少量脱落，轻度口干但对刺激有反应，日常活动不受限。结果术后并发症：11例完成手术患者均无吻合口瘘、心力衰竭、呼吸衰竭等严重并发症，无30天死亡病例。术后：声音嘶哑1例肺部感染1例心律失常1例结果新辅助治疗并发症：nCRT与nCT比较结果项目nCRT（n=4）nCT（n=8）并发症发生率1/42/8TRG率3/48/8R0切除率3/44/8术后随访情况小结1.新辅助治疗联合手术治疗局部晚期食管鳞癌是安全、可行的，且其近期疗效明确。2.但随访时间较短，未能比较放疗与化疗的相互关系，未能明确患者最适合哪一项辅助治疗，远期预后有待继续观察。3.目前局部晚期食管癌病人的新辅助治疗有很多问题待解决，需要更多的进行探索。22病例介绍病情入院原因患者三月前起无明显诱因下出现进食梗阻感一般情况等级护理：Ⅱ级体位：自由卧位睡眠：正常大小便：正常（大便1次/日，小便1500ml左右）心理状况情绪稳定，配合治疗和护理既往史高血压病史20余年，最高血压160/100mmHg,自行口服氨氯地平治疗，控制可；25年前因胸骨前皮肤生疖，行冷冻治疗后皮肤出现蝶形疤痕，自诉无特殊感觉。一般资料：床号：09姓名：钟家贵性别：男年龄：66岁管床医生：薛磊入院医疗诊断：1.食管贲门癌2.高血压病入院时间：2015-11-16实验室检查：血常规

生化

肿瘤标志物

辅助器械检查：