全面围手术期护理教学培训课件

手术室全期护理手术是临床外科系统治疗疾病的一种重要手段，手术室围手术期护理工作包括从病人决定手术入院、接受手术以及麻醉苏醒后直至病人出院的全过程。手术室护理工作不仅仅局限在手术室内，它延伸到手术前后的护理。在此期间，护士不仅为病人提供直接的护理，同事还需与病人及其家属保持良好的沟通，以便获得病人和家属的理解与支持，为病人身体健康的恢复创造良好的环境，因此围手术期护理在整个外科工作中占有十分重要的地位。护理程序术前访问手术护理术后随访01020304目录特殊病人护理0501护理程序护理程序

一、评估评估师护理程序中解决病人问题的第一步，为了确认病人的健康需要，收集病人的健康有关信息十分必要。用系统综合的方法收集、确认和交流资料的行为就是评估。

三、计划计划是对未来工作作出的具体安排。护理计划描述了为恢复病人健康为目的的护理措施和安排。四、评价评价是判断和检查，它是一个有计划、动态发展的过程。根据护理效果来衡量护理措施的是否有效，必要时给予修正。二、诊断诊断是一个信息分析和综合的过程。护理诊断是针对个体、家庭、社区对实际存在和潜在健康问题反应的临床判断过程。

五、实施实施就是将计划或步骤付诸实践的过程。根据护理计划来实施个性化、系列性、连续性的护理活动。02术前防问术前宣教

1、术前健康教育 2、宣教方法

术前病人的评估（一）病人身体的准备 1、皮肤准备 2、其他术前准备（二）病人及家属心理方面的准备 1、建立良好的护患关系 2、了解病情和手术治疗计划

术前访问病人身体的准备手术前一天晚上，要求病人沐浴或浸浴，并更换病人衣裤。清洁手术部位毛发处理1.皮肤准备尽可能缩短住院时间提前30天戒烟择期结肠手术纠正营养不良2.其他术前准备术前病人的评估术前病人的评估病人及家属心理方面的准备目的：减轻病人对手术的焦虑情绪，使病人在身心俱佳的状态下接受手术。建立良好的护患关系护理人员应该尊重病人、理解病人，表现出对病人的同情和关心。通过和蔼的态度\有礼貌的言谈和举止等感情表达,让病人及其亲属充分感受到自己被尊重,从而对医护人员产生信任感.了解病情和手术计划医护人员应该有计划地向病人做好解释工作,应向病人及其家属交待手术前后的注意事项.

术前健康教育健康教育是通过信息传播的行为干预，帮助病人掌握相关手术知识，树立治疗疾

病的信心，资源才乃有利于健康的行为和生活方式的教育活动和过程。

宣教方法举办学习班录像资料幻灯编写小册子设置卫生宣传墙、科普宣传栏术前病人的评估03手术护理手术护理病人的接送病人的核对病人的保温护理术中输血、输液病人的保护物品的清点护理记录病人的接送手术病人的交接应适用《手术病人接送卡手术当日手术室负责接送的人员，应将手术病人由病区接到手术室接受手术。病人的核对

1.核查腕带标记腕带上应提供病人的个人资料包括：姓名、身份证号、住院号、病区、电话号码、住址等。所有病人必须配有身份识别的腕带标记，并在送入手术室前确认是系在手腕上。

2.以主动沟通的方式确认病人医护人员首先自我介绍,主动告知病人自己的身份和称呼,与病人建立良好的护患关系。

3.通过家属或陪伴者确认病人对虚弱/重病/治理不足/意识不清的病人，可由家属/陪伴着叙述其姓名。

4.护理指导告知病人或家属佩带的腕带标记请勿任意移除，以利于病人识别。告知病人或家属如因接受医疗和护理操作时病人必须暂时取下腕带标记，应在操作后及时带上。告知病人或家属在接受医疗护理操作前，医护人员称呼全名即称谓正确时，请务必回答。告知病人或家属凡医护人员对病人为确认身份获确认不正确时，务必及时予以澄清。病人识别方法病人的核对

5.病人识别的”三确”、“六核”规则三确：正确的病人、正确的手术部位、正确的手术方式六核：病人入院登记时；病人到病房报到后佩戴上腕带，护士正确书写病人资料与床头卡上时；手术室届病人时；手术病人至手术等候区时；手术间负责巡回的护士即病人入手术间时；手术即将开始时。“Timeout”表示在进行一个大的步骤前暂作停顿的时间，以便再次核查病人信息，由所有确认人签名。病人的核对

病人的核对——病人的核查流程图病人的核对

病人识别的形式1.识别单病人的核对

病人识别的形式2.腕带病人的保温护理手术中低体温的危害增加伤口感染率影响凝血功能影响机体代谢增加心血管并发症延缓术后恢复低体温可延长住院时间病人的保温护理术中低体温发生的原因手术室低温环境手术室环境的温度通常控制在22~24

°C。研究显示室温＞32°C时体温＞38°C，室温＜21°C时体温＜36°C，小儿更加明显。麻醉剂的应用麻醉剂有扩张血管、抑制体温调节的作用。麻醉时采用机械通气吸入干冷气体等，也会引起体温下降皮肤保温作用的散失皮肤具有调节体温的功能，完整的皮肤具有天然的屏障作用。输液和输血手术过程中病人输入大量的与手术室温度相同的液体和血液。病人的保温护理预防术中低温的综合保温措施检测体温调节室温保暖输注液加温注意：部分药物如青霉素、维生素、代血浆等不加温冲洗液加温术中输血输液输液静脉输液原理静脉输液是利用液体静压原理与大气压的作用使液体下滴。无菌药液自输液瓶经输液管通过针尖输入到静脉内应具备的条件是：液体瓶必须有一定高度液体上方必须与大气压相通，是液体受大气压的作用，当大气压大于静脉压时，液体向压力低的方向流动。输液管道畅通，不得折叠、扭曲、受压；枕头不得堵塞，保证针头在静脉内。2.常用液体的种类及作用晶体溶液：晶体溶液分子小，在血管内存留时间短，对维持细胞内外水分的相对平衡起着重要的作用，有纠正体内电解质失调的显著效果。手术室常用的晶体液体有生理盐水5%-10%葡萄糖溶液5%碳酸氢钠和11.2%乳酸钠20%甘露醇术中输血输液2.常用液体的种类及作用胶体溶液：胶体溶液分子量大，在血管中存留时间长，对维持血浆胶体渗透压，增加血容量及提高血压有显著效果。手术室常见的胶体有：低分子右旋糖酐中分子右旋糖酐佳乐施白蛋白3.输液点滴速度与输液时间计算方法已知每分钟滴数，计算数完总液量所需要的时间：

输液时间（分）=液体总量（ml）×15/每分钟滴数已知总量与计划需用的时间，计算每分钟调节的滴数：每分钟滴数（滴）=液体总量（ml）×15/输液时间（分）4.输液过程中的观察应严格无菌技术操作，严格“三查七对”制度，避免给病人造成不应有的伤害。输液过程中，注意观察液体滴注是否畅通，各连接部位是否有渗漏现象，输液管道是否有扭曲、折叠、受压。检查进针部位有无渗漏，有无皮下肿胀。输液过程中，注意观察病人全身反应，有无发热、寒战的症状。术中输血输液5.常见的输液反应及防止发热反应：表现为发冷、寒战、发热，轻者发热常在38摄氏度左右，与停止输液数小时内体温可恢复正常。严重者初起寒战，继之高热可达41摄氏度，并伴有头痛、恶心、呕吐等症状。溶液和输液器必须做好去热源的处理。严重反应者应立即停止输液，对输液管路和溶液进行检测。对发热者给予物理降温，观察生命体征，必要时按医嘱居于抗过敏药物或激素治疗。反应轻者可更换溶液和输液管路后，减慢输液速度然后继续输液。急性肺水肿：表现为胸闷、气促、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，严重时稀释的痰也可由口、鼻涌出，听诊肺部出现大量湿性啰音。输液的速度不宜过快，尤其是老年、儿童和心脏病病人。出现症状，立即停止输液，协助麻醉医生进行紧急处理，按医嘱给予强心利尿的药物。给病人高浓度吸氧，最好使用经过50%左右的乙醇石化后的氧气。在病情允许的情况下进行端坐，必要时，进行四肢轮扎，减少静脉回心血量。术中输血输液5.常见的输液反应及防止静脉炎：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，如肾上腺素、氢化可的松等稀释后使用，并防止药物渗出血管外。停止在此部位的静脉输液并将患肢抬高制动。局部热敷：用50%硫酸镁进行湿热敷，每日两次，每次20分钟。超短波理疗：每日一次，每次15-20分钟。空气栓塞：突发性胸闷、胸骨后疼痛、眩晕、血压低、随即呼吸困难、严重发绀，病人述有濒死感。输液前护士首先检查输液管路的密闭性，穿刺前将空气排尽。如需加压输液，必须严密观察，防止空气输入。出现空气栓塞症状后，立即将病人置于左侧卧位，该体位有利于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口，气体可随心脏舒缩使空气形成泡沫，分次小量进入肺动脉。术中输血输液常用输血品的种类及特点全身：新鲜血/库存血血浆：主要为血浆蛋白成分血：有形成分红细胞类、白细胞类、血小板类血浆成分新鲜液体血浆、冷冻血浆、干燥血浆、白蛋白制剂输血的注意事项根据输血医嘱，凭提血单取血仔细检查血液的质量检查血袋外包装血制品的保管实行两人核对原则取回的血应尽快输用，不得自行贮血输血过程中应该先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。术中输血输液2.输血的注意事项输血过程中应该对病人动态检测温度、脉搏和血压，至少要保证在每次输血开始前15分钟、开始后15分钟及输血完毕几个阶段进行检测和记录。输血过程产生不良反应时应及时报告处理与血库联系，同时做好记录。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做好核对检查。病人如连续输入多袋血，应在两袋血之间给予间隔，即输完一袋血后，采用0.9%氯化钠输入，待管道内的余血充尽后，再开始输下一袋。有输血反应或输血事故的情况发生时，应该对该情况的过程进行全面的记录，并上报相关部门备案。3.常见的输血反应及防治发热反应：病人在输血过程中或输血后1-2小时内，表现为发冷、发热、寒战，体温突然升高38~41摄氏度，并伴有头痛、恶心、呕吐等症状。严格按照无菌技术进行操作，并尽量使用一次性输血器和贮血器。出现症状，立即停止输血，将输血器和贮血瓶及剩余的血液一同送往化验室进行检验，对症处理。按医嘱给予抗过敏药物。过敏反应：轻者出现皮肤瘙痒、荨麻疹、轻度血管性水肿；重者喉头水肿出现呼吸困难，两肺可闻及哮鸣音，甚至发生过敏性休克。预防措施为采血时勿选用有过敏史的献血者，献血者在采血前4小时不宜吃高蛋白和高脂肪的食物。宜食少量淡食物或糖水。出现过敏反应，轻者减慢输血速度，密切观察。根据医嘱给予抗过敏药物如异丙嗪、肾上腺皮质激素等，重者立即停止输血，并给予对症治疗：呼吸困难者，给予氧气吸入。喉头水肿严重时，配合器官插管或气管切开。过敏性休克者，给予抗休克治疗。术中输血输液3.常见的输血反应及防治溶血反应：一般发生在输血10~15ml后，病人可主述头胀痛，四肢麻木，腰背部剧烈疼痛和胸闷。继续发展出现黄疸和血红蛋白尿，同时伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降等症状。后期出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状可导致迅速死亡。此外溶血反应还可伴有出血倾向。认真做好血型鉴定和交叉配血试验，严格执行查对制度，和血液保存规则。出现症状，立即停止输血，并保留余血，并保留余血，作进一步原因分析。保持静脉血输液通畅，以备抢救时静脉给药。按医嘱给予碳酸氢钠，碱化尿液，防止或减少血红蛋白结晶阻塞肾小管。密切观察生命体征和尿量，并记录。对少尿、无尿者，按急性肾功能衰竭护理。病人的保护病人的转运措施各种车、推床应有安全带或护栏。到病房接送病人时严格遵守病人的查对制度。在接送病人过程中，确保病人温暖、舒适、不被伤害。必要时，危重手术病人应有麻醉及手术医生陪同接送，防止病人在途中出现病情变化。病人转运过程中，避免不必要的颠簸碰撞，应将病人安全送入手术室。病人身上携有输液管、引流管的，应保持管子在正常位置，避免发生液体反流或管子脱落。病人在手术间的保护措施病人从上手术推床到躺至手术床的过程中，应注意随时遮挡病人，保证病人的隐私权不受侵犯。病人在手术床上应注意使用约束带约束，防止病人从手术床上坠落。一旦病人进入手术间，必须有人看护。病人不能单独留在手术间。病人在手术室期间，随时注意给病人保暖，避免体温过低或过高。手术结束，气管插管拔管阶段，忽视应该守护在病人身边，防止病人烦躁，导致坠床或输液管道的脱落。手术结束后，由麻醉医生、手术医生和手术室护士等协助将病人从手术床移至推床，移动过程应注意防止各类引流管的脱落。手术结束后应由手术医生、麻醉医生协助护送病人之麻醉复苏室。物品清点清点原则严格执行“三人四次”清点制度。“三人”指手术医师第二助手、刷手护士、巡回护士“四次”指手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、术毕在一些腔隙部位如隔肌、子宫、心包、后腹膜等的关闭前、后，刷手护士与巡回护士应共同清点物品。手术中临时添加的器械、辅料，刷手护士与巡回护士必须在器械台上及时清点数目至少两次，并检查起完整性，及时准确记录无误后方可使用。“三不准”制度的执行，刷手护士在每例手术进行期间原则上不准交接换人；巡回护士对手术病人病情、物品交接不清者，不许交接班；抢救或手术紧急时刻不准交接班。清点物品时坚持“点唱”原则。刷手护士大声数数，巡回护士小声跟随复述。准确及时记录所有手术上物台，器械、巡回护士两人核对无误后并在手术器械敷料清单上签全名。物品清点清点内容器械包括普通器械、内镜器械等所有手术台上的器械。敷料主要包括纱布垫、大纱布、小纱布、棉片、棉球等。其他包括手术刀片、电刀笔、线轴、缝针等，手术中刷手护士随时监控所有物品如对缝针数目进行清点，随时了解缝针去向。清点时机手术前，刷手护士提前20分钟吸收上台，整理台上所有器械、敷料，执行清点查对制度。第一次清点手术开始前整理器械时/刷手护士、巡回护士第二次清点在关闭体腔前/刷手护士、巡回护士第三次清点第一层体腔关闭结束时/刷手护士、巡回护士、医师第二助手第四次清点手术结束缝完皮肤时/刷手护士、巡回护士物品清点清点注意事项当器械、纱布垫、纱布、缝针、棉片等掉下手术台时刷手护士应及时提醒巡回护士拾起，放于固定地方，任何人未经巡回护士许可，不得拿出手术间。深部脓肿或多发脓肿行切开引流时，创口内所填入的纱布数目，应详细记录在手术护理记录单“其他”栏内，手术结束后请主刀医师签名确认，作为提示外科医师在手术后取出时，防止异物遗留体腔。术中如送冰冻，病理标本检查时，严禁用纱布等手术台上的用物包裹标本，特殊情况必须记录用物名称及数目并签名确认。有尾线的纱布，手术前、后检查其牢固性和完好性，防止手术过程中的断裂、脱落。手术台上污染的器械，刷手护士与巡回护士清点无误后，在手术台上用无菌垃圾袋密闭保存，防止在清点过程中加重污染。器械在使用过程中，发现有性能上或外观上的缺陷无法正常使用必须更换时，刷手护士在器械上用丝线作标记，以便术毕更换。手术切口涉及两个或两个以上部位或腔隙，关闭每个部位或腔隙时均需注意清点。建立“手术器械、敷料清点单”使用制度。04术后随访术后随访手术后巡回护士应定期到病房随访病人，及时了解病人手术后伤口愈合的效果、皮肤的完整性及病人对手术室护理质量的效果评价。05特殊病人的护理特殊病人的护理心功能不全病人围手术期护理要点

心功能不全，又称心力衰竭。对于此类手术病人，手术室护士应根据其病因和临床表现加强护理，保

障病人安全。术前准备及护理要点一般护理心理护理呼吸功能锻炼改善循环功能肺动脉高压处理术前主要护理内容术中和术后护理要点术中护理一般处置心电和血流动力学监测维持水电解质平衡手术配合麻醉恢复期护理特殊病人的护理2.术中和术后护理要点术后监测病人交接常规护理心电监护血流动力学监测和维持循环稳定维持水电解质平衡机械通气及呼吸道管理管道护理引流量的观察镇静剂的应用并发症防治抗凝治疗的监测特殊病人的护理高血压病人为手术期护理要点术前准备及护理要点一般护理血压检测心理护理术前主要护理内容术中和术后护理要点术中护理一般处置术中监测手术配合麻醉恢复期护理术后护理病人交接术后常规护理生命体征观察尿量特殊病人的护理高血压病人为手术期护理要点术中和术后护理要点术中护理一般处置术中监测手术配合麻醉恢复期护理术后护理常规护理生命体征的观察呼吸功能的监测与呼吸道护理防止并发症特殊病人的护理婴幼儿和老年病人围手术期护理要点老年病人围手术期护理要点术前准备及护理要点一般护理心理护理并发疾病护理术前主要护理内容术中和术后护理术中护理一般处置；术中监测及手术配合术后护理常规护理；术后监护；预防手术并发症；健康教育妊娠期病人围手术期护理要点术前准备及护理要点一般护理心理护理胎儿监护术前主要护理内容术中和术后护理术中护理术后护理常规护理严密观察病情感谢聆听糖尿病足患者压疮的护理查房主要内容1病史简介(Caseintroduction)2疾病介绍(Diseaseintroduction)3护理问题与措施(NursingPrecautions)4健康宣教(Healtheducation)目录Contents11病史简介(Caseintroduction)2病史基本情况：姓名：XXX

性别：男科室：骨科三婚姻：已婚民族：汉年龄：61岁入院时间：2018年6月21日床号：51职业：农民病史陈述者：患者本人主诉：左足糜烂疼痛坏死1月。现病史：患者于1月前出现左足疼痛，呈持续性，尚可忍受，无他出放射痛，无明显缓解因素，伴左足糜烂坏死，局部渗出，误昏迷，无头疼，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无腹痛，自行在家行换药术，今患者感症状无法缓解，为求截肢术，随至我院门诊，门诊拟“左糖尿病足伴坏死“收住入院。患者病来，神志清，精神可，胃纳、睡眠欠佳，大便正常，体重无明显变化。2病史既往史：有脑梗塞病史，遗留左侧肢体无力；糖尿病病史20余年；高血压病史5、6年；尿毒症病史1年；曾行右小腿截肢术；规律服药。否认“病毒性肝炎、结核”等病史；否认其余手术史等。否认家族遗传史；个人史、婚育史等病史无特殊2病史体格检查：T37℃P85次/分R19次/分BP176/89mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，面色灰暗，呼吸平，腹部透析管在位。头口咽未见异常，浅表淋巴结未触及肿大，颈部两侧对称，无颈项强直，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。心肺（-）心率85次/分，未闻及心脏杂音。腹部（-），病理反射（-）。专科检查：左侧肢体肌力减弱，左小腿至足部敷料包扎干，肢体端不外露，右小腿中段截肢术后假肢在位。2病史影像学检查：心脏彩超：左心房增大，室间隔基底段增厚，左室舒张功能减弱。双下肢动脉血管B超：右侧股浅动脉闭塞，左侧股浅动脉中段闭塞，两侧胫前动脉未见明显血流信号。上腹部B超（肝胆脾胰肾）：双肾皮质回声强。3辅助检查3辅助检查时间白细胞单核细胞粒细胞红细胞血红蛋白红细胞压积血小板C-反应蛋白6-2714.08↑0.72↑10.9↑2.70↓65↓21.7%↓566↑50.16↑6-3012.04↑0.83↑9.11↑3.53↓93↓29.1%↓543↑62.18↑7-0511.83↑0.89↑8.50↑3.62↓91↓30.6%↓504↑11.63↑时间间接胆红素r-谷氨酰基转移酶碱性磷酸酶白蛋白球蛋白总胆汁酸血糖甘油三酯高密度脂蛋白钾离子免疫球蛋白A免疫球蛋白G免疫球蛋白G46-270.3↓259.9↑266.2↑24.2↓51.2↑3.15.781.670.57↓3.27↓6-295.97↑19.5↑6930↑7-050.7↓166.9↑186.7↑24.1↓44.1↑12.8↑4.952.38↑0.45↓4.93血常规血生化诊断：左糖尿病足伴坏死右小腿截肢术后尿毒症脑梗塞后遗症高血压糖尿病治疗：骨科护理常规完善相关检查择期手术治疗，术后抗感染补液等对症支持治疗胰岛素治疗监测血压、血糖4诊断及治疗06-24腹膜透析；促红素、力蜚能纠正贫血；可乐定、压氏达控制血压；林钠他唑巴坦针抗感染；胰岛素对症治疗。06-25

优泌乐笔芯皮下注射控制血糖，继续促红素、力蜚能纠正贫血。06-26动态监测肾功能、电解质、血常规；感染改善，停用林钠他唑巴坦针，改用哌拉西林舒巴坦钠静注抗感染；调整优泌乐25针13-10-8U控制血糖；泮托拉唑护胃；参麦针营养支持。06-29氯化钾缓释片补钾；加用促红素针、复方酮酸片。5诊疗经过22疾病介绍(Diseaseintroduction)1糖尿病糖尿病的定义

糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，无法治愈。糖尿病的类型1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。2型糖尿病胰岛素是人体胰腺B细胞分泌的身体内唯一的降血糖激素。胰岛素抵抗是指体内周围组织对胰岛素的敏感性降低，外周组织如肌肉、脂肪对胰岛素促进葡萄糖的吸收、转化、利用发生了抵抗。临床表现1．多饮、多尿、多食和消瘦严重高血糖时出现典型的“三多一少”症状，多见于1型糖尿病。发生酮症或酮症酸中毒时“三多一少”症状更为明显。2．疲乏无力，肥胖多见于2型糖尿病。2型糖尿病发病前常有肥胖，若得不到及时诊断，体重会逐渐下降。皮肤搔痒多饮多食多尿多食疲乏体重减轻皮肤瘙痒糖尿病并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒：表现为前期烦渴、多饮、多尿及无力，至后期尿量减少或闭尿，消瘦软弱等，食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、头痛、嗜睡，严重者昏迷。

糖尿病非酮症高渗性昏迷：表现为烦渴、多饮、表情淡漠、反应迟钝、厌食、嗜睡等。若未及时治疗，病人将出现皮肤粘膜干燥、唇舌干裂、心率加快、血压下降至休克，严重者出现幻觉、偏瘫、失语等。

糖尿病酮症酸中毒主要症状糖尿病并发症慢性并发症

心血管病变：是糖尿病最严重而突出的并发症。表现为糖尿病心脏病。

糖尿病肾病：表现为尿频、尿急、尿痛、发烧、腰痛和血尿。

糖尿病眼病：表现为视物模糊、视力下降，严重者导致失明。

糖尿病足：表现为足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等。神经病变：表现为肢端感觉异常、肢体疼痛等。

感染：糖尿病病人常发生皮肤化脓性感染、真菌感染等。2压疮压疮又称压力性溃疡、褥疮，是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。1概述1概述局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧组织营养不良组织发生溃烂、坏死1.压力因素垂直压力引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，特别在身体骨头粗隆凸出处。摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。剪力所谓剪力是一个作用力施于物体上后导致产生一平行反方向的平面滑动，是由摩擦力与垂直压力相加而成。2病因2.营养状况全身营养缺乏，肌肉萎缩，受压处缺乏保护，如长期发热及恶病质等。3.皮肤抵抗力降低皮肤经常受潮湿、摩擦等物理性刺激（如石膏绷带和夹板使用不当、大小便失禁、床单皱褶不平、床上有碎屑等），使皮肤抵抗力降低。2病因仰卧位好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。侧卧位好发于耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝。俯卧位好发于耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。坐位好发于肘关节、肩胛关节、坐骨、尾椎骨等。3易发部位可疑的深部组织损伤；第一期压疮淤血红润期；第二期压疮炎性浸润期；第三期压疮浅度溃疡期；第四期压疮坏死溃疡期；无法分期的压疮典型特征。4临床分期1.可疑的深部组织损伤

皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。4临床分期2.第一期压疮淤血红润期

“红、肿、热、痛或麻木，持续30分钟不褪”在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。4临床分期3.第二期压疮炎性浸润期“紫红、硬结、疼痛、水疱”，真皮部分缺失，表现为一个浅的开放性溃疡，伴有粉红色的伤口床（创面），无腐肉，也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。4临床分期4.第三期压疮浅度溃疡期表皮破损、溃疡形成。典型特征：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可能包含有潜行和隧道。4临床分期5.第四期压疮坏死溃疡期侵入真皮下层、肌肉层、骨面、感染扩展，典型特征：全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。4临床分期6.无法分期的压疮典型特征：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）。4临床分期创面周围伴有红、肿、热、痛局部炎症，如果还有化脓、恶臭症状者即可认定为局部感染征兆，伴发热则说明具有全身反应。多见于截瘫、慢性消耗性疾患、大面积烧伤及深度昏迷等长期卧床患者。多发于骶骨、坐骨结节等骨隆突处。在持续受压部位出现红斑、水疱、溃疡三步曲病理改变。5诊断压疮早期皮肤发红，采取翻身、减压等措施后可好转。当皮肤出现浅表溃烂、溃疡、渗出液多时就应及时接受治疗。治疗方法包括：药物治疗。物理疗法。中药外用疗法。外科手术。6治疗22护理诊断与措施(NursingPrecautions)1护理诊断极度消极：与截肢对机体的影响和死亡的威胁有关疼痛：与糖尿病足、截趾术后有关压疮：与糖尿病及长期卧床有关有跌倒的危险：与糖尿病足、高血压用药有关感染：与血糖升高，机体抵抗力下降有关存在问题营养失调：低于机体需要量与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关给患者创造安静、舒适、清洁的环境，患肢疼痛剧烈时，不要过多的活动，遵医嘱给予止痛药物。教会患者掌握一些放松术，如缓慢深呼吸、音乐疗法、全身肌肉放松分散注意力等方法，减轻疼痛。遵医嘱给予改善微循环。营养神经、抗感染的药物以及适宜的创面局部处理，减轻肢端缺血，周围神经病变或坏疽症状，使疼痛症状减轻。2护理措施疼痛的护理严格执行无菌技术操作；定期换药，监测体温，定期复查血常规；定期为病房进行空气消毒，并用84消毒水（1：200）擦拭室内用物及地面；避免皮肤抓伤、刺伤和其他损害；保持口腔卫生，按时刷牙；注意饮食卫生，防止肠道感染。2护理措施感染的护理做好第一次跌倒风险评估，实施预见性护理。环境方面完善病房设施，保证住院周围环境安全。落实健康教育变被动为主动，增加患者和家属相关疾病的护理知识，提高防跌意识，注意安全。注意工作中的小细节比如：病室内物品摆放整齐，以免行走绊倒；穿防滑鞋，衣服大小合身；床有床栏,床脚轮要有良好的制动功能。为患者生活上提供方便：打好开水、倒好水、帮忙打饭等。2护理措施预防跌倒的护理评估患者焦虑、消极的原因、程度向患者做好健康教育，配合治疗及护理的必要性等。多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。必要时按医嘱使用镇静剂。合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。2护理措施心理的护理严格定时进食，严格限制各种甜食，控制总热量，一日三餐合理分配。一般按1/5,2/5,2/5或者各1/3的比例。调整饮食结构，鼓励患者进食优质蛋白、高维生素，含纤维素高的食物。限制高脂饮食，荤素搭配，少食辛辣，饮食坚持清淡原则。必要时遵医嘱给予营养液静脉滴入。2护理措施营养失调的护理胰岛素需置于冰箱内（约5摄氏度）存放，避免受热、光照和冻结，初次使用遵医嘱，应从小剂量开始，注射后应按时按量进食，严格按说明操作。注射部位选择与交替：取皮肤松软部位注射，如上臂外侧、臀部、大腿前及外侧、腹部（避开脐部及膀胱）均可，低血糖反应：表现为疲乏，强烈饥饿感、头晕等，严重者可引起昏迷甚至