神经科重症肌无力（Ⅲ型）护理查房教学培训课件

重症肌无力护理查房11病例介绍1基本情况基本情况：姓名：***

性别：女科室：神经内科

职业：退休民族：汉年龄：77岁入院时间：2016年4月8日婚姻：已婚病史陈述者：患者本人及委托人可靠程度：可靠主诉：胸闷气急加重2天伴咳嗽。现病史：患者2015年10月无明显诱因下出现右睑下垂，伴复视，晨轻暮重。15年12月至第十人民医院神经内科就诊，诊断：重症肌无力，急性重症型（III型），重症肌无力危象，乙型肝炎小三阳。出院后患者强的松由60mg/日减少至55mg/日，溴吡斯的明片60mgtidpo，逐渐开始进食困难，进食极少。前天开始出现胸闷，气促，有少量的咳嗽，无痰，并且进行性加重，不能平卧，呼吸费力明显，今晨来院急诊，为进一步治疗收入监护室。病程中否认肌肉酸痛。否认明显肌肉萎缩。患者自发病以来，胸闷气促，少量咳嗽，无痰，精神欠佳、胃纳差，进食极少，睡眠欠佳，体重无明显减轻，大小便如常。2病史既往史：患者2006年在肿瘤医院行右侧乳腺癌切除术，术后曾行放疗（具体不详）。否认高血压病、冠心病、脑中风、慢支、恶性肿瘤等慢性病史。传染病史：乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体：阳性。HBV-DMA：正常。2015年12月25日气管切开术。2病史T:36.5℃P:126次/分R:40次/分BP:142/66mmHg神清，气促，呼吸频率：40次/分，有抬肩动作，面色苍白，呼之可应，对答切题，强迫坐位，眼睑无明显下垂。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，心率126次/分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音，腹软无压痛及反跳痛。四肢可抬离床面，肌力Ⅲ级，双侧病理征阴性。3体格检查4辅助检查新斯的明试验：可疑。肌电图：提示神经肌肉接头后膜病变，MG可考虑。胸部CT增强：1.左肺下叶背段小结节灶，请随访；2.肝右叶小囊肿4辅助检查实验室检查：血常规：白细胞：42.6*10^9/L，淋巴细胞比率：17.3%，红细胞：2.18*10^12/L，血红蛋白：65g/L，血小板：121*10^9/L，c-反应蛋白试验：100mg/l；生化：钙：2.15mmol/L，葡萄糖：23.3mmol/L↑。白蛋白：32.2g/L↓血气：PH7.27，氧分压：7.3kPa，CO2分压：2.05kPa，碳酸氢根：10.8/L，剩余碱：-18.6mmol/L，氧饱和度：85%；心梗三项均正常。降钙素原：0.6ng/ml，乳酸：15.7mmol/L入院诊断：重症肌无力（Ⅲ型）肌无力危象肺部感染乙型肝炎小三阳继发性糖尿病5入院诊断格林-巴利综合征：根据病前有上呼吸道感染，起病急，进展迅速，伴或不伴脑神经麻痹，脑脊液中细胞与蛋白分离等特点可与重症肌无力鉴别；周期性麻痹：临床见反复发作的肢体弛缓性瘫痪或无力为特征，发作时大都伴有血清钾含量的变化，以低血钾型最多见，可伴有心电图的异常改变，肌电图（EMG）示动作电位间期增宽，波幅降低，抗胆碱酯酶药物无效，发作间期一切正常。可资鉴别。肢带型肌营养不良：为单基因遗传性疾病，多见青少年起病，缓慢进行性对称性的肢带肌无力及萎缩，多见腓肠肌假性肥大、翼状肩胛等。可资鉴别。6鉴别诊断急诊监护室护理常规，予气管插管接呼吸机辅助通气，留置胃管等。完善检查。告病危。请重症会诊。抗感染、化痰、营养心肌、增强心肌收缩力等对症治疗。耳穴压丸宣肺化痰；手指点穴化痰，宁心。灸法：健脾化痰。健康教育医嘱。7诊疗计划22病例讨论重症肌无力（MG）是一种由神经-肌肉接头处传递功能障碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减轻。女性患病率大于男性，约3：2，各年龄段均有发病。疾病介绍重症肌无力危象是指肌无力症状突然加重，出现呼吸肌、吞咽肌进行性无力或麻痹，而危及生命者。疾病介绍重症肌无力（Ⅲ型）：发病原因分两大类，一类是先天遗传性，极少见，与自身免疫无关；第二类是自身免疫性疾病，最常见。发病原因尚不明确，普遍认为与感染、药物、环境因素有关。病因讨论重症肌无力危象通常分3种类型：肌无力危象大多是由于疾病本身的发展所致。也可因感染、过度疲劳、精神刺激、月经、分娩、手术、外伤而诱发。胆碱能危象见于长期服用较大剂量的“溴吡斯的明”的患者，或一时服用过多，发生危象之前常先表现出恶心、呕吐、腹泻、口腔分泌物增多、肌束震颤以及焦虑等精神症状。反拗危象“溴吡斯的明”的剂量未变，但突然对该药失效而出现了严重的呼吸困难。也可因感染、电解质紊乱或其他不明原因所致。病因讨论该患者起病症见眼睑下垂，较快出现吞咽困难，呼吸困难，病程短，但病情进展迅速，仅2月余即出现呼吸困难，此次短时间内出现两次肌无力危险，且上次抢救距离时间短暂，血气分析提示呼吸衰竭，重症肌无力危象诊断成立。病因讨论肝损伤：患者既往有传染病史：乙肝表面抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体：阳性。病毒性肝炎肝损伤会造成血液中的谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高；其次会导致总胆汁酸含量升高，损伤肝细胞；再次，会引起肝脏凝血功能下降，使患者出现牙龈出血，鼻出血等症状。常会出现头晕头痛，恶心呕吐，腹痛腹泻，低热乏力等症状。病因讨论乙肝病毒抗感染（美罗培南针联合磷霉素针）化痰（氨溴索针）营养心肌（FDP)增强心肌收缩力（环磷酰胺葡胺）补充能量及营养（氨基酸针）活血化瘀（丹参酮针）益气固脱（参附针）护胃（奥美拉唑针）解决方案抗焦虑（氟哌塞顿美利曲辛片）治疗骨质疏松（阿法骨化醇片）控制血糖（二甲双胍片）利尿消肿（呋塞米针）予气管插管接呼吸机辅助通气，予吡斯的明片剂量60mgtidpo，甲强龙针120mg静滴，治疗重症肌无力。护理措施绝对卧床休息，抬高床头。

维持呼吸，观察呼吸型态，遵医嘱给氧和呼吸兴奋剂，气管切开，呼吸机辅助呼吸。

吸痰前为病人翻身，拍背，定时雾化吸人。

保持静脉通畅，采取不同措施解除危象。

准备纸、笔、提示板等交流工具，了解病人需要护理措施积极控制肺部感染。

大剂量皮质类固醇冲击疗法。

有条件者可给予免疫球蛋白或血浆置换。

加强鼻饲和气管切开的护理：无菌操作，保持呼吸道湿化，严防窒息和呼吸机故障。经鼻插管经鼻插管比经口插管病人耐受鼻插管比较容易，比经口插管有更多的舒适感，所需要的镇静和镇痛药物比较少，也利于恢复，脱机拔管也比较容易。而且还有可能经口进食，这是口插所不可能达到的。经鼻插管操作检查病人鼻腔情况，如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕。协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。从通气良好的一侧鼻腔插入，经后鼻腔接近喉部时，术者在推进导管的同时，用耳倾听通气声响，根据声音大小，来调整病人头的位置和导管的位置，调至气流声最大时，将导管插入。向导管内吹入空气，用听诊器检查导管的位置及是否插入气管内。用胶布固定导管，连接呼吸机。经鼻插管注意事项正确、牢靠固定气管插管，每日检查，并及时更换固定胶布或固定带检查气管插管深度，插管远端应距隆突3~4cm，过浅易脱出。烦躁或意识不清者，用约束带将患者手臂固定，防止患者拔管。呼吸机管道不宜固定过牢，应具有一定的活动范围，以防患者翻身或头部活动时导管被牵拉而脱出。吸痰吸痰是借助机械装置的负压来清除呼吸道分泌物，改善气体交换；并可留取痰标本进行实验室检查。完整的吸痰应包括吸除人工气道及鼻腔和口腔内的分泌物。吸痰困难讨论患者由于使用抗胆碱酯酶药物，口腔分泌物比较多，而且由于气管插管、气管切开及吞咽肌无力等因素，使口腔分泌物溢出，容易导致皮肤潮红湿疹等。吸痰困难的处理严格执行无菌操作，吸痰前洗手戴口罩，吸痰前向患者解释吸痰的注意事项；吸引前吸入纯氧2分钟，待病人氧饱合升至95%以上，心率，呼吸，血压平稳方可吸痰。吸痰动作要轻柔，迅速，每次吸痰时不超过15秒。吸痰过程中应严密观察病人的血氧饱合度，心率，呼吸，血压的变化。吸痰完毕应观察病人的反应，生命体征是否平稳。详细做好护理记录，描写痰液的颜色，性质和量。感谢聆听儿科护理第九章神经系统疾病患儿的护理项目一化脓性脑膜炎项目二病毒性脑炎项目三脑性瘫痪项目四癫痫项目五多动症学习目标1.识记化脓性脑膜炎、病毒性脑炎及癫痫的临床表现和护理要点。2.识记腰椎穿刺的护理要点。3.理解化脓性脑膜炎、病毒性脑炎及癫痫的发病原因。4.理解化脓性脑膜炎、病毒性脑炎及癫痫的治疗和处理原则。5.理解脑性瘫痪、多动症患儿的病因、临床表现和护理。6.学会应用神经系统常用的检查方法项目一化脓性脑膜炎【概述】

化脓性脑膜炎（以下简称化脑）是由化脓性细菌所引起的脑膜炎，是小儿，尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征，以及脑脊液脓性改变为特征。随着脑膜炎球菌及流感嗜血杆菌疫苗的接种和诊断、治疗水平不断发展，本病发病率和病死率明显下降。约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症，6个月以下婴幼儿患本病预后更为严重，新生儿临床则缺乏典型表现。【流行病学特点】

90%的化脑患儿为5岁以下儿童，1岁以下是患病高峰年龄，流感嗜血杆菌引起的化脑多集中在3个月至3岁儿童。一年四季均有化脑发生，但肺炎链球菌以冬、春季多见，而脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌引起的化脑分别以春、秋季发病多。【病因与发病机制】许多化脓性细菌都能引起本病。但2/3以上患儿是由脑膜炎球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌3种细菌引起。项目一化脓性脑膜炎1.感染中毒及急性脑功能障碍症状2.颅内压增高表现3.脑膜刺激征以颈项强直最常见，其他如凯尔尼格征和布鲁津斯基征阳性。包括发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。随病情加重，患儿逐渐从精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30%以上的患儿有反复的全身或局限性惊厥发作。脑膜炎双球菌感染常有瘀点、瘀癍和休克。包括头痛、呕吐，婴儿则有前囟饱满与张力增高、头围增大等。合并脑疝时，则有呼吸不规则、突然意识障碍加重及瞳孔不等大等体征【临床表现】项目一化脓性脑膜炎是确诊本病的重要依据。典型病例表现为压力增高，外观混浊似米汤样。白细胞总数显著增多，≥1000×106/L，但有20%的病例可能在250×106/L以下，分类以中性粒细胞为主。糖含量常有明显降低，蛋白质显著增高1.脑脊液检查对明确诊断和指导治疗均有重要意义。涂片革兰染色检查致病菌简便易行，检出阳性率甚至较细菌培养高。细菌培养阳性者应做药物敏感试验。以乳胶颗粒凝集试验为基础的多种免疫学方法可检测出脑脊液中致病菌的特异性抗原，对涂片和培养未能检测到致病菌的患者诊断有参考价值。2.确认致病菌对所有疑似化脑的病例均应做血培养，以帮助寻找致病菌。3.血培养是发现脑膜炎双球菌重要而简便的方法。4.皮肤瘀点、瘀斑涂片白细胞总数大多明显增高，以中性粒细胞为主。但在感染严重或不规则治疗者，有可能出现白细胞总数减少。5.外周血象【辅助检查】项目一化脓性脑膜炎【治疗要点】1.抗生素治疗（1）用药原则：用药24小时内杀灭脑脊液中的致病菌，故应选择对病原菌敏感且较高浓度透过血脑屏障的药物。急性期要静脉用药，做到用药早、剂量足和疗程够。（2）病原菌明确前抗生素的选择：包括诊断初步确立但致病菌尚未明确，或院外不规则治疗者，应选用对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌3种常见致病菌皆有效的抗生素。（3）病原菌明确后抗生素的选择：参考药敏试验结果结合临床用药。（4）抗生素疗程：对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎，其抗生素疗程为静脉滴注10～14天，脑膜炎球菌者为7天，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎＞21天。若有并发症，还应适当延长疗程。2.肾上腺皮质激素的应用抑制多种炎症因子的产生，可降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压。常用的为地塞米松，一般连续用2～3天，过长使用并无益处。3.并发症的治疗（1）硬脑膜下积液：少量积液无需处理。如积液量较多引起颅内压增高时，应做硬脑膜下穿刺放出积液，放液量每次、每侧＜15ml。（2）脑室管膜炎：进行侧脑室穿刺引流以缓解症状。同时，针对病原菌并结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室内注入。（3）脑积水：主要依赖手术治疗，包括正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术。项目一化脓性脑膜炎【治疗要点】4.对症和支持治疗（1）急性期严密监测生命体征，定期观察患儿意识、瞳孔和呼吸节律改变，并及时处理颅内高压，预防脑疝发生。（2）处理高热，及时控制惊厥发作，并防止再发，预防感染性休克。（3）监测并维持体内水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡。对有抗利尿激素异常分泌综合征临床表现者，积极控制脑膜炎的同时，适当限制液体入量；对低钠血症症状严重者酌情补充钠盐。项目一化脓性脑膜炎评估患儿病前有无呼吸道、消化道或皮肤感染史，新生儿应询问生产史、脐带感染史。测量体温、脉搏、呼吸，检查患儿有无发热、头痛、呕吐、惊厥、嗜睡及昏迷。注意精神状态、面色、囟门是否隆起或紧张，有无脑膜刺激征。分析血液、脑脊液检查的结果。脑脊液、血培养、皮肤瘀点、瘀斑涂片、外周血象。ACBD1.健康史2.身体状况3.实验室检查4.心理社会状况【护理评估】婴幼儿脑病死亡率仍很高，在我国可达80％，后遗症也较多。因此，应注意评估家长对疾病的了解程度、护理知识的掌握程度，是否有焦虑或恐惧。项目一化脓性脑膜炎【常见护理诊断/合作性问题】【常见护理诊断/合作性问题】原因体温过高与细菌感染有关潜在并发症颅内高压症营养失调（低于机体需要量）与摄入不足、机体消耗增多有关有受伤的危险与抽搐有关恐惧（家长）与预后不良有关【护理目标】（1）患儿体温维持正常。（2）患儿的颅内压能维持正常水平。（3）患儿的营养供给能满足日常生活的需要。（4）患儿没有受伤的情况发生。（5）患儿家长能用正确的态度对待疾病，主动配合各项治疗和护理。项目一化脓性脑膜炎【护理措施】护理措施具体概述1.维持正常的体温保持病室安静、空气新鲜,绝对卧床休息。每4小时测体温1次，并观察热型及伴随症状。2.病情观察、防止并发症（1）监测生命体征：若患儿出现意识障碍、囟门及瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、肢体发紧等惊厥先兆，说明有脑水肿。若呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，说明有脑疝及呼吸衰竭。应经常巡视，密切观察，详细记录，以便及早发现并急救处理。（2）做好并发症的观察：如患儿在治疗中发热不退或退而复升，前囟饱满、颅缝裂开、呕吐不止、频繁惊厥，应考虑有并发症存在。可做头颅CT检查等，以期早确诊并及时处理。（3）做好抢救药品及器械的准备：做好氧气、吸引器、人工呼吸机、脱水剂、呼吸兴奋剂、硬脑膜下穿刺包及侧脑室引流包的准备。（4）药物治疗的护理：了解各种药物的使用要求及不良反应。如静脉用药的配伍禁忌；青霉素稀释后应在1小时内输完，防止破坏，影响疗效；高浓度的青霉素需避免渗出血管外，防止组织坏死；注意观察氯霉素的骨髓抑制作用，定期做血象检查；静脉输液速度不宜过快，以免加重脑水肿；保护好静脉血管，保证静脉输液通畅；记录24小时出入液量。3.保证营养供给保证足够能量摄入，根据患儿能量需要制订饮食计划，给予高能量、清淡、易消化的流质或半流质饮食。少量多餐，以减少胃的饱胀感，防止呕吐发生。注意食物的调配，增加患儿的食欲。频繁呕吐不能进食者，应注意观察记录呕吐的情况，并给予静脉输液，维持水、电解质的平衡。监测患儿每日热能摄入量，及时给予适当调整。项目一化脓性脑膜炎【护理措施】护理措施具体概述4.防止外伤协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。做好口腔护理，呕吐后帮助患儿漱口，保持口腔清洁，及时清除呕吐物，减少不良刺激。做好皮肤护理，及时清除大小便，保持臀部干燥。适当使用气垫等抗压力器材，预防褥疮的发生。注意患儿的安全，躁动不安或惊厥时发生坠床，防舌咬伤。【护理评价】1.发热缓解或得到控制。2.情绪稳定，了解疾病相关知识，积极配合医务人员的诊治和护理。3.未发生硬脑膜下积液、脑积水等并发症，或发生后及时得到诊断和处理。项目二病毒性脑炎【概述】

病毒性脑炎是儿科临床比较常见的一组以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统感染性疾病。它是由病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型的表现。若病变主要累及脑膜，临床表现为病毒性脑膜炎；若病变主要影响大脑实质，则以病毒性脑炎为临床特征。由于解剖上两者相邻近，若脑膜和脑实质同时受累，此时称为病毒性脑膜脑炎。大多数病毒性脑炎患者病程呈自限性，危重者可导致后遗症及死亡。意识障碍、发热、惊厥时间长、脑电图重度异常、脑脊液白细胞数低及低钠血症是小儿病毒性脑炎预后差的相关因素。【病因与发病机制】

通常80％以上的小儿病毒性脑炎是由肠道病毒引起（如柯萨基病毒、埃可病毒），其次为虫媒病毒（如乙型脑炎病毒）、腮腺炎病毒和疱疹病毒等，虫媒病毒致病者约占5%。项目二病毒性脑炎1.病毒性脑膜炎

2.病毒性脑炎急性起病，可先有数日的前驱症状，主要症状为发热、恶心、呕吐，年长儿可自诉头痛，颈、背、下肢疼痛、畏光等，但意识多不受累，可有颈项强直，无局限性神经系统体征。病程大多在1～2周。开始时症状较轻，为不同程度的发热，随后体温逐渐增高，出现不同程度的意识障碍，轻者出现表情淡漠、食欲减退、呕吐、睡眠障碍或精神活动减退等，严重者常见的首发症状有精神障碍、瘫痪、发热、意识障碍、恶心等。【临床表现】项目二病毒性脑炎010304024.头颅CT、MRI检查出现局限性神经系统异常体征的患儿应做此类检查。3.病原学检查脑脊液主要表现为细胞增多，多以淋巴细胞为主，但单纯疱疹病毒脑炎早期常以中性粒细胞为主，并可伴有出血性改变。蛋白质常轻中度升高。糖浓度改变一般不明显，但脑实质损害严重者可有轻微下降。1.脑电图检查显示图形均有异常，以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征。2.脑脊液检查外观清亮、压力增高，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主，蛋白质多正常或轻度增高，糖和氯化物一般正常。【辅助检查】项目二病毒性脑炎1.支持治疗2.对症治疗3.抗病毒治疗可使用抗病毒药物，如阿昔洛韦、更昔洛韦等，阻止病毒DNA的合成。卧床休息；摄入充足的营养，营养不良者应及时给予静脉营养或白蛋白支持。及时适当地控制高热和惊厥，保持呼吸道畅通，维持体液、电解质平衡和营养需要，防止压疮和继发感染；当患儿出现颅内高压征的表现时，需及时应用脱水剂，以减轻和控制脑水肿的发生。【治疗要点】项目二病毒性脑炎询问患儿病史，有无呼吸道感染、消化道感染的病史，有无病前或同时发生的腮腺炎、麻疹、水痘或传染性单核细胞增多症等情况；有无接触动物或昆虫叮咬等病史。评估患儿临床表现。包括性别、年龄、家族史等。既往有无抽搐、偏瘫等类似病史，有无过敏史，有无传染病接触史。脑电图、脑脊液、病原学及头颅CT、MRI检查。ACBD1.现病史2.健康史3.辅助检查4.心理社会因素【护理评估】包括社会支持系统及家长对疾病的认识程度等。项目二病毒性脑炎【常见护理诊断/合作性问题】【常见护理诊断/合作性问题】原因体温过高与感染有关急性意识障碍与脑实质炎症、惊厥发作有关躯体移动障碍与肢体抽搐有关清理呼吸道无效与患儿意识障碍、无力咳痰有关有皮肤受损的危险与患儿躯体移动障碍有关营养失调（低于机体需要量）与摄入不足及消耗增多有关潜在并发症颅内压增高【护理目标】（1）患儿体温恢复正常。（2）惊厥发作期间，保证患儿安全。（3）患儿能配合被动活动，未发生压疮。（4）患儿痰液能及时清除，呼吸平稳，呼吸音清。（5）患儿的营养供给能满足机体的需要。（6）患儿的颅内压能维持正常水平。项目二病毒性脑炎【护理措施】护理内容具体措施1.体温过高（1）维持正常体温，每4小时监测体温1次，观察热型及伴随症状。发热者应及时给予物理降温，如冷敷、温水擦浴或多饮水等，大量出汗者应及时擦干和更换衣物、床单被套，做好皮肤护理。（2）持续高热物理降温效果不明显时，按医嘱加用药物降温，同时补充水分，以防脱水。（3）降温处理后30分钟复测体温，体温降至正常后仍需监测3天。2.意识障碍的护理（1）促进脑功能的恢复，向患儿介绍环境，以减轻其不安与焦虑。明确环境中可引起患儿坐立不安的刺激因素，使患儿离开刺激源。纠正患儿的错误概念和定向力错误。（2）如患儿出现烦躁不安、嗜睡、双目凝视、感觉过敏、脑膜刺激征等，应及时通知医生，以便采取相应处理措施。（3）如患儿出现头痛、恶心、喷射性呕吐，则为颅内压增高的典型表现。而对不能诉说的患儿，一旦出现脑性尖叫、频繁呕吐、抽搐等，也提示有颅内压增高，应采取降低颅内压的措施，防止脑水肿、脑疝的发生。（4）上半身可抬高20°～30°，利于静脉回流，降低脑静脉窦压力，利于降颅压。床边备好急救器材及药物，以便随时使用。项目二病毒性脑炎【护理措施】护理内容具体措施3.促进肢体功能的恢复（1）作好心理护理，增强患儿自我照顾能力的信心。（2）卧床期间协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等。（3）教给家长协助患儿翻身及皮肤护理的方法，预防压疮。（4）保持瘫痪肢体于功能位置。病情稳定后，及早督促患儿进行肢体的被动或主动功能锻炼，活动时要循序渐进，加强防护措施，防碰伤。在每次改变锻炼方式时给予指导、帮助和正面鼓励。4.保持呼吸道通畅（1）促进脑功能的恢复，向患儿介绍环境，以减轻其不安与焦虑。明确环境中可引起患儿坐立不安的刺激因素，使患儿离开刺激源。纠正患儿的错误概念和定向力错误。（2）如患儿出现烦躁不安、嗜睡、双目凝视、感觉过敏、脑膜刺激征等，应及时通知医生，以便采取相应处理措施。（3）如患儿出现头痛、恶心、喷射性呕吐，则为颅内压增高的典型表现。而对不能诉说的患儿，一旦出现脑性尖叫、频繁呕吐、抽搐等，也提示有颅内压增高，应采取降低颅内压的措施，防止脑水肿、脑疝的发生。（4）上半身可抬高20°～30°，利于静脉回流，降低脑静脉窦压力，利于降颅压。床边备好急救器材及药物，以便随时使用。项目二病毒性脑炎【护理措施】护理内容具体措施5.皮肤护理（1）保持床单位清洁、干燥、平整。（2）对昏迷或肢体瘫痪的患儿要及时更换尿布，及时清理大小便并用温水擦洗。（3）定时给患儿翻身，避免长时间保持一种体位。（4）在身体易受压部位下放置气垫床，避免压疮发生。6.注意病情观察，保证营养供应（1）给患者提供必需的营养物质，保证水、电解质、维生素的供给。对昏迷或吞咽困难的患儿，应尽早给予鼻饲，保证能量的供应，做好口腔护理。对胃肠功能不好的患儿以静脉营养为主。（2）病情好转后，尽早经口喂养，对保护口腔及胃肠道功能有重要意义。（3）治疗中严密监测水、电解质、血气分析及其他生化指标。（4）定期称体重，作为判断营养状态的指标，发现问题及时纠正，以促进疾病的恢复。7.并发症的护理（1）控制惊厥、保持镇静，因任何躁动不安均能加重脑缺氧。（2）遵嘱使用镇静药、抗病毒药、激素、促进苏醒的药物等。（3）输注能量合剂营养脑细胞，促进脑功能恢复。（4）密切观患儿察瞳孔及呼吸，以防因移动体位至脑疝形成和呼吸骤停。项目二病毒性脑炎【护理措施】护理内容具体措施8.健康教育（1）向患儿及家长介绍病情，告知有关疾病的防治和急救知识。（2）作好患儿及家长的心理护理，增强其战胜疾病的信心。（3）向家长提供日常生活护理的有关知识，加强营养，增强身体抵抗力，防止受凉、感冒或感染。（4）指导家长作好智力训练和瘫痪肢体功能训练，如肢体运动功能锻炼、语言训练的方法等。（5）有精神行为异常者，防止伤人、自伤、逃跑，注意安全，多给予关心、指导，勿让患儿受不良刺激。（6）有继发癫痫者，指导长期正确服用抗癫痫药物。（7）患儿出院后应定期随访。项目二病毒性脑炎【护理评价】（1）恢复正常体温。（2）惊厥发作期间，无意外伤害发生。（3）能配合被动活动。（4）能保持呼吸道通畅，呼吸平稳。（5）未发生压疮。（6）体格发育同同龄儿童水平。（7）颅内压维持正常水平。项目三脑性瘫痪【概述】

脑性瘫痪（CP），简称脑瘫，又称Litter病，是指小儿从出生前到出生后1个月内，由多种原因引起的非进行性脑损伤。临床上以中枢性运动障碍和姿势异常为主要特征，可伴有癫痫、智力低下、视觉、听觉或语言功能障碍等。我国脑瘫的发病率为2%,男孩多于女孩。【病因与发病机制】病因与发病机制概述1.母亲妊娠期各种异常情况包括母体感染（尤其是风疹病毒感染），母亲摄入药物、接触放射线、缺氧和毒血症，母亲患糖尿病和营养不良等疾病，母亲多胎妊娠，胎儿脑发育畸形等都是引起脑瘫的重要原因。2.出生时不良因素围生期异常和难产增加了儿童脑瘫发生的危险。如缺氧窒息及机械性损伤，新生儿早产、低体重、颅内出血也是造成脑瘫的重要原因。3.婴儿期感染或创伤如婴儿脑部感染、头部创伤和长期缺氧均可导致脑部循环障碍。项目三脑性瘫痪【临床表现】临床表现具体概述1.运动障碍（1）痉挛型：临床最常见，约占脑瘫的70%，病变波及锥体束系统。（2）手足徐动型：病变主要在基底神经节。新生儿期表现为弥漫性肌张力减低，随年龄增长症状逐渐明显。（3）肌张力低下型：病变在锥体和椎体外系。（4）强直型：较少见，全身肌张力显著增高。（5）共济失调型：较少见，病变部位在小脑。（6）震颤型：较少见，表现为四肢静止性震颤。（7）混合型：同时具有两种或两种以上类型的表现。临床以手足徐动型与痉挛型并存多见。2.伴随症状约半数以上合并智力低下、听力、语言、视力发育障碍，认知和行为异常，以及癫痫等发育异常的症状。3.心理、社会状态脑瘫患儿因生活困难而导致其心理和精神发育障碍，家长不能正确认识和接受疾病的事实，易产生消极、沮丧等情绪。项目三脑性瘫痪010304024.脑干听觉诱发电位测定有些脑瘫患儿的脑干听觉诱发电位测定结果异常，表现潜伏期波及峰间潜伏期延长。手足徐动型脑瘫患儿异常率高。有些患儿主要高音频听丧失，而保留部分中音频反应。3.脑电图检查明确病变的部位、范围、有无先天性畸形，是否合并癫痫。1.发育迟缓筛查2.影像学检查包括头颅CT、BCT、MRI检查等，以发现脑组织的结构异常。【辅助检查】项目三脑性瘫痪01早期发现和早期治疗，婴儿运动系统正处于发育阶段，早期治疗容易取得较好疗效。02促进正常运动发育，抑制异常运动和姿势。03采取综合治疗手段，除针对运动障碍外，应同时控制其癫痫发作，以阻止脑损伤发生。对存在语言障碍、关节脱位、听力障碍也需同时治疗。04医生指导和家庭训练相结合，以保证患儿得到持之以恒的正确治疗。1.治疗原则项目三脑性瘫痪（1）功能锻炼（2）矫形器的应用（4）其他（3）手术治疗功能训练中配合使用一些支具或辅助器械，有帮助矫正异常姿势，以抑制异常反射的作用。如高压氧、水疗、电疗等，对功能训练起辅助作用。1）体能运动训练：针对各种运动障碍和异常姿势进行物理学手段治疗，目前常用Vojta、Bobath方法，国内还有上田法。2）技能训练：重点训练上肢和手的精细动作，提高患儿独立生活技能。3）语言训练：包括听力、发音、语言和咀嚼吞咽的协同矫正。主要用于痉挛型，目的是矫正畸形，恢复或改善肌力与肌张力的平衡2.主要治疗措施项目三脑性瘫痪包括肌力、肌张力、关节活动度、原始反射和姿势反射、平衡反应、协调能力、站立与步行，言语功能评估，感觉、知觉功能评估，日常生活能力评估。包括性别、年龄、出生史等。评估患儿出生前有无发育异常，出生时有无窒息、产伤、缺氧、颅内出血，出生后有无严重感染及外伤等。发育迟缓筛查、影像学及脑电图检查、脑干听觉诱发电位测定。ACBD1.现病史2.健康史3.辅助检查4.心理社会评估【护理评估】包括患儿及家长对疾病的认识、态度、情绪，以及社会支持。项目三脑性瘫痪【常见护理诊断/合作性问题】【常见护理诊断/合作性问题】原因生长发育迟缓与脑损伤有关有失用综合征的危险与肢体痉挛性瘫痪有关营养失调（低于机体需要量）与脑瘫痪造成的进食困难有关【护理目标】（1）加强营养，保证身体正常发育。（2）注意安全，防止各种意外的发生。（3）加强体能及生活自理能力的训练。（4）矫正情绪、纠正行为异常，增强克服困难的能力。（5）防止关节挛缩畸形的发生。（6）给予心理护理，增强其安全感。项目三脑性瘫痪【护理措施】护理方式具体措施1.饮食护理根据年龄及进食困难程度实施饮食护理，为患儿制订高能量、高蛋白及富有维生素、容易消化的食物计划。2.功能训练（1）体能运动训练：针对运动障碍和异常姿势进行的无力学手段训练。（2）技能训练：根据患儿年龄制订各种功能训练计划，并选择适当的康复方法，帮助和训练患儿上肢和手的精细运动，选择正确抱患儿的姿势，既要使患儿舒服，又要防止肢体畸形和挛缩的发生，逐步达到与患儿年龄适当的肢体动作和独立生活能力。（3）语言训练：主要是听力、发音、语言和咀嚼吞咽功能的协同矫正。（4）进食训练：选择有把手、勺表面浅平、勺柄长的餐具，尽力鼓励患儿自我进食。3.安全管理加强儿童的安全防护措施。保证环境安全，做到专人护理。必要时采取头部护具和垫床垫，防止患儿损伤。4.皮肤护理病情严重和不能保持坐位的脑瘫患儿往往长时间卧床，护理人员要帮助患儿翻身，白天尽量减少卧床时间；及时清理大小便，保持皮肤清洁，防止压疮发生或继发其他感染。5.心理关爱发挥社会、家庭、学校全方位的力量，关爱脑瘫患儿。鼓励患儿参加集体活动，调节其积极性，克服自卑、孤独心理。项目三脑性瘫痪【护理措施】护理方式具体措施6.健康教育（1）教会家长照顾患儿的方法。针对患儿所处的年龄阶段进行有重点的训练：婴儿主要促进正常发育，幼儿期防治各种畸形，随着年龄增长可结合功能训练配备支架、夹板和特殊的装置。（2）帮助家长制订切实可行的康复计划（包括儿童刺激计划、残疾患儿康复计划），寻找社会支持系统，从而提高患儿的生活质量。把握训练时机，尽量取得患儿合作。（3）指导促进患儿心理健康：家庭应给患儿更多的关爱与照顾，耐心指导，积极鼓励，注意挖掘其自身潜力，使患儿有成就感并不断进步，切不可歧视或过于偏爱，以免造成性格缺陷。【护理评价】（1）

四肢痉挛缓解或得到控制。（2）生活自理能力有所提高。（3）未发生呛咳、窒息等意外，或发生后及时得到诊断和处理。（4）

情绪稳定，了解疾病相关知识，积极配合医务人员的诊治和护理。项目四癫痫【概述】

癫痫是小儿时期常见的一种病因复杂、反复发作的神经系统综合征，是由阵发性、暂时性脑功能紊乱所致的惊厥发作。小儿患病率较高，约为成人的10~15倍，大多在10岁内发病。其中，20%~30%患者虽经治疗仍反复发作，成为难治性癫痫。【病因】病因类型概述1.原发性癫痫这一类癫痫占癫痫患者总数20%，尚未找到致病原因，大多与遗传有关，因此又称为隐源性癫痫或遗传性癫痫。2.继发性癫痫或症状性癫痫（1）先天脑发育畸形；（2）神经皮肤综合征；（3）遗传代谢病；（4）围生期脑损伤；（5）颅内感染；（6）营养代谢障碍及内分泌疾病；（7）脑血管病；（8）外伤；（9）复杂型高热惊厥后脑损伤也可导致癫痫；（10）脑肿瘤；（11）脑变性病；（12）中毒性脑病。项目四癫痫1.遗传因素

2.环境因素多数为单基因遗传，病理基因影响到神经细胞膜的离子通道，使癫痫发作阈值降低而发病。（1）年龄：60%~80%的癫痫首次发作的年龄在20岁前。（2）睡眠：癫痫发作与睡眠醒觉周期密切有关，如全面性强直阵挛发作常在晨醒时发作，婴儿痉挛常在醒后和睡前发作。（3）内分泌、电解质紊乱及代谢改变：可使机体内环境改变，引起癫痫阈值降低，并诱发癫痫发作，如经期或妊娠性癫痫。（4）其他：疲劳、睡眠不足、饥饿、便秘、饮酒、光电刺激、情绪激动、过度换气、过度饮水等也可诱发癫痫发作。【发病机制】项目四癫痫2.部分（局限）性发作①中央颞区波的小儿良性癫痫；②具有枕区放电的小儿癫痫；③小儿慢性进行性部分性癫痫；④额部、颞部、顶部或枕部癫痫。4.各种原因诱发的癫痫①热性惊厥；②反射性癫痫。1.全身性发作①良性家族新生儿癫痫；②良性婴儿肌阵挛性癫痫；③小儿失神癫痫；④少年失神癫痫；⑤少年肌阵挛癫痫；⑥婴儿痉挛等。

3.目前尚未确定是部分性还是全身性癫痫①婴儿期严重性肌阵挛性癫痫；②获得性失语性癫痫；③发生于慢波睡眠时有持续性棘慢波的癫痫。分类项目四癫痫1.儿童癫痫2.儿童癫痫大发作3.儿童癫痫局限性发作又称简单部分运动性发作。表现为病灶对侧口角、眼睑、手指、足趾或一侧面部及肢体末端短阵性抽搐或麻木刺痛，抽搐有时可由手指至上肢扩展到对侧，症状持续数分钟以上，发作时意识不丧失。早期症状患儿在喂奶及睡眠时头部多汗，由于汗液刺激，患儿喜欢摇头。摇头时枕部受到摩擦，日久而致脱发。又称全身强直阵挛发作。大发作时突然神志丧失，全身强直阵挛性抽动，呼吸暂停，口吐白沫，四肢抽动，可能伴有舌咬伤和尿失禁。持续1～5分钟，抽动停止后入睡。醒后头痛、无力，对发作无记忆。【临床表现】项目四癫痫4.肌阵挛发作5.儿童失神癫痫6.高热惊厥表现为四周抽动、两眼球上翻、口周发绀、神志不清，有时大小便失禁。简单型热惊厥发作持续时间＜10分钟，仅在高热的第一天突然一次性发作，缓解后不嗜睡。复杂型发作持续时间长，一次发热可引起两次和多次发作。表现为某一块肌肉或肌肉群突然、有力的、快速抽动，有的呈局部，有的可引起一侧或双侧肢体抽动，抽动时手中拿的东西掉出或甩出。躯干肌肉受累时表现突然频繁用力点头、弯腰或后仰，站立时突然摔倒。失神小发作5～7岁发病，表现为突然发生和突然中止的短暂意识障碍，不抽动。在发作时，患儿会静止不动，脸色略有苍白，言语活动暂停，手不能握住物品，有时会站不稳。发病频繁，智力正常。一般持续在2~15秒。【临床表现】项目四癫痫【辅助检查】【辅助检查】【辅助检查】1.脑电图检查对诊断有重要价值，有助于分型、估计预后及术前定位。约半数以上病人在发作间歇期可出现各种痫样放电，如棘波、尖波、棘慢波等病理波。必要时通过视频监测发作表现及同步脑电图记录证实。2.CT,MRI检查对病因诊断有重要价值，了解有无原发性神经疾病，如脑血管疾病、感染、畸形、占位性改变、脑萎缩等。3.实验室检查血常规、血糖、血电解质、渗透压、肾功能等检查，了解有无系统性疾病与代谢紊乱性疾病。项目四癫痫【治疗要点】治疗方法概述病因治疗继发于脑肿瘤、脑炎、脑血管病和部分代谢性疾病等，治疗癫痫同时也要去除病因。对症治疗癫痫发作合并精神障碍者可用氟派啶醇或硫必利。手术治疗癫痫发作无法控制、有定位明确者可切除单侧局部病灶，或脑皮质异常区。常用手术方法：①脑皮质病灶切除术；②前颞叶切除术；③大脑半球皮质切除术；④癫痫的立体定位手术治疗。治疗原则①诊断明确，尽早给予抗癫痫药物治疗；②根据发作类型选用药物（见教材表9-2、表9-3）；③单种药物起作用，避免合用导致药物中毒或影响疗效；④药物使用应从小剂量开始，逐渐增加，随时根据血药浓度进行剂量调整；⑤熟悉各药物的常见毒副作用（见课本表9-4）；⑥坚持服药至癫痫病末次发作后2~4年，避免过早停药。项目四癫痫详细了解家族中有无其他癫痫病人，有无脑部病变或外伤史，以及各种诱因。癫痫的临床表现为多样化，但都具有短暂性、刻板性、间歇性和反复发作性的特征。诊断癫痫最重要的依据是病人发作的经过，如先兆症状、发作时状态及发作后意识模糊等。脑电图、CT、MRI及实验室检查。ACBD1.健康史2.身体评估3.辅助检查4.心理社会评估【护理评估】癫痫反复发作影响正常生活、工作，甚至婚姻，若在陡斜山路行走、高空作业、河边或炉前等危险环境突然发作可危及生命；病人可有焦虑、紧张、悲观、自卑、孤独。项目四癫痫【常见护理诊断/合作性问题】【常见护理诊断/合作性问题】原因急性意识障碍与癫痫发作有关有窒息的危险与喉痉挛、呼吸道分泌物增多有关有受伤的危险与发作时肢体不自主抽搐有关体温过高与感染和（或）惊厥持续状态有关潜在并发症脑水肿、酸中毒、呼吸衰竭、循环衰竭。【护理目标】（1）加强营养，保证身体正常发育。（2）注意安全，防止各种意外发生。（3）加强体能及生活自理能力训练。（4）给予心理护理，增强其安全感。项目四癫痫【护理措施】护理方式具体措施1.一般护理（1）主要为防止外伤及窒息。告知病人有前驱症状时立即平卧，避免摔伤。（2）癫痫发作时切勿用力按压病人身体，以防骨折和脱臼。（3）保持呼吸道通畅。病人取头低侧卧位，下颌稍向前，解开衣领和腰带。及时使用牙垫，或压舌板、筷子、纱布、小布卷等置于病人口腔一侧上、下臼齿之间，防止舌、唇和颊部咬伤。及时吸出口腔和气道内分泌物，必要时行气管切开。缺氧者在保持呼吸道通畅的同时及时给氧。2.病情观察严密观察发作时病人生命体征、神志、瞳孔变化，注意有无心率增快、血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳孔散大、牙关紧闭、大小便失禁等。3.用药护理（1）告知病人及家长用药的注意事项。（2）观察用药疗效和不良反应。（3）不良反应轻者一般无需停药，从小剂量开始逐渐加量，或与食物同服可以减轻不良反应。严重反应时应减量或停药、换药。服药前应做血、尿常规和肝、肾功能检查，以备对照。服药后应定期体检，复查血象和生化检查。项目四癫痫【护理措施】护理方式具体措施4.癫痫持续状态的护理（1）迅速控制发作是治疗和护理的关键：选择有效控制发作的药物。（2）控制入液量，防治脑水肿：按医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml，或地塞米松10~20mg,并给予吸氧，高热者可行物理降温。（3）保持呼吸道通畅：24小时以上不能经口进食的病人应给予鼻饲饮食；保持口腔清洁，防治激发感染。（4）保持病室环境安静，避免外界各种刺激：应专人护理，床旁加护栏，防止受伤。极度躁动的病人必要时给予约束带，但切勿过紧。（5）严密观察病情变化：监测生命体征、意识、瞳孔等变化，监测血清电解质和酸碱平衡情况，及时发现并处理高热、周围循环衰竭、脑水肿等严重并发症。5.抽搐发作时的护理（1）头偏向一侧，用拇指按压人中、合谷穴，立即通知医生，同时清除口鼻腔分泌物，将牙垫置于上、下磨牙之间。（2）吸氧。（3）及时、准确遵医嘱予以止惊剂（途径为静脉或者直肠，如地西泮等）。（4）发作时勿强压肢体，以防肢体骨折。（5）观察发作的时间、频率、类型、瞳孔、四肢情况以及有无大小便失禁。项目四癫痫【护理措施】护理方式具体措施6.心理护理病人常因反复发作、长期用药而精神负担加重，护理人员应鼓励病人说出心理感受，指导病人克服自卑心理，努力消除诱发因素，乐观接受治疗。7.健康指导（1）掌握疾病相关知识：介绍有关本病的基本知识，指导病人和家长掌握疾病相关知识及自我护理方法，分析生活中存在的可变性诱因。（2）避免诱发因素：避免过度疲劳、睡眠不足、便秘、情感冲动、避免淋雨、过度换气、过度饮水、声光刺激等，以减少发作。（3）合理饮食：给予清淡富于营养的饮食，避免刺激性、饥饿或过饱，多吃蔬菜和水果。（4）合理休息和活动：发作时和发作后均应卧床休息，建立良好的生活习惯，劳逸结合，参加有益的社交活动，以减轻心理负担，增强自我控制能力。（5）坚持药物治疗：强调遵医嘱按时服药的重要性，不可随意增减剂量或撤换药物，以防诱发癫痫发作加重或癫痫持续状态。（6）加强安全指导：勿参加带有危险性的工作和活动，以免发作时危及生命。随身携带标注姓名、地址、联系电话，以及简要病史的个人住处卡，以备急救所需。项目四癫痫【护理评价】（1）癫痫症状减轻，没有出现窒息情况。（2）在发作期或发作间期均无重大安全事故发生，病人未发生人身伤害。（3）基本掌握发作时的自我护理及日常的自我管理。（4）住院期间严密监测生命体征，为医生提供信息。项目五多动症【概述】

儿童多动综合征简称多动症，又称为注意缺陷多动障碍（ADHD）。主要表现为与年龄不相称的注意力易分散，注意广度缩小，不分场合的过度活动，情绪冲动，并伴有认知障碍和学习困难，智力正常或接近正常。【病因与发病机制】病因与发病机制概述1.生物学因素（1）轻微脑损伤：从多动症被指出以来，就有一种脑损伤的假说。（2）遗