家庭治疗历史与流派

第一部分家庭治疗的理论及历史发展上世纪五十年代，美国精神分析师兼儿童精神科医师的纳森阿克曼(NathanAckerman)首次正式提出“家庭治疗”这个概念。之后的几十年中，各种家庭治疗的流派纷纷崛起，发展势头方兴未艾。家庭治疗，不能顾名思义地把它看作是对家庭矛盾和问题进行咨询与治疗。家庭治疗依然关注当事人(client)个人问题和病症的减除，但它同个人取向的咨询和治疗方法有着显著的差异。它超越了过去只关注个人内在的心理冲突、人格特征、行为模式的局限，把人及其症状放在整个家庭背景中去了解并治疗。因而，把家庭治疗法称作“系统疗法”或“关系疗法”似乎更为恰当。家庭治疗不仅仅是一种新的治疗技术，而是一种思想、一种理念。它的诞生是心理学界的一次革命，意味着一次范式(Paradigm)的转移。它代表了“一个理解人类问题，了解行为、症状的发展以及解决之道的全新方法”，被称为心理咨询与治疗领域崛起的“第四势力”(第一势力的咨询理念——精神动力学派，第二势力——行为主义学派，第三势力——人本主义学派)。九十年代初，对美国的从业人员理论取向的调查中，家庭治疗占10%，仅次于整合主义取向(30%)。上世纪八十年代末，家庭治疗进入中国，目前正处于起步阶段。1.1家庭治疗的理论基础——系统观家庭治疗之核心在于系统观。它不把焦点放在个人的病理心理，也就是所谓的“神秘的黑匣子”上，它所关注并试图介入、改变的是看得见、摸得着的整个家庭的互动模式上。没有一个人或一件事是独立存在的，他们同周围的人或事都存在着千丝万缕的关系。人和事件存在于相互影响和彼此互动的脉络中，也就是说，家庭成员彼此分担其他每个人的命运。有人做过这样一个实验：同一只猴子，它在三个猴群中的地位分别居于第四位，第三位和第二位，当这只猴子在不同的群体时，分别给予相同的能引发攻击行为的电刺激。结果，在位处第四的猴群中，它只攻击其它猴子一次：在位处第三的猴群中，它攻击了二十四次；在位处第二的猴群中，它攻击了七十九次。可见，整个系统的互动历程比个人的心理本质更为重要。因而，家庭治疗师认为，把某个人的病症看作他个人的问题是不恰当的，其症状意味着他同周围的大系统(家庭，社区，社会)的互动出现了障碍。在个别心理咨询和治疗中所谓的当事人，是整个家庭功能失调的表征者，家庭治疗师们称其为“被指认病患”(identifiedPatient)。有些家族治疗师相信被指认病患的症状本身能稳定系统及减轻家庭压力：有些家族治疗师则把病态的行为看作是对家庭压力所作的反应，而不是维持家庭平衡的保护措施。要更深入地理解家庭系统观，必须了解作为其基础的控制论2(cybernetics)这一方法论。第一层控制论的关键是交互决定论。以往，我们总是从线性因果关系(linearcausality)来看问题，也就是说事件A以单一方向的刺激——反应方式导致下一个事件B的发生，A为前因，B后果。这种看法可能适合去了解简单的机械状况，但用来处理家庭互动之类的复杂组织则非常不恰当。因为在家庭中某位成员的改变会影响其他所有成员及整个家庭，受影响的家庭系统又会反过来作用于那个人，以连续不断的环状回路或重复的连锁反应产生相互影响，也就是说家庭互动的历程是循环因果关系(circularcausality)。举个例子，有一位患有焦虑症的高中生，小张。对他的问题的线性观察可能是：父母教养方式不当导致孩子产生问题。而循环的观察就可能是：母亲是一个位事业有成的女强人，同在家中毫无地位的丈夫关系冷淡。母子关系一直非常紧密，母亲望子成龙。父亲同儿子关系疏远，他的教养观念同太太不同，但说了儿子也不听，甚至遭到太太反对，丈夫感到在家中被排斥、受冷落，于是除了工作就是打麻将。儿子到了18岁了，可还是害怕进入社会，怕与人交往。但是，呆在家里又不满母亲的管束。母亲为儿子的问题烦恼，感到无助，并责怪丈夫没有尽到父亲之责，两人有时还因此吵架。儿子则更多的留在家中陪伴母亲。这个家庭互动就是交互决定论的典型情况。第二层控制论保留了第一层控制论的基本理念。两者的分歧在于，后者认为治疗师是独立于被观察的系统之外的，并试图从外面来改变家庭功能；而前者将治疗师视为其所观察的家庭系统的一分子，共同参与并建构被观察的现实。正如马克思所论述的划时代的对人的本质的认识——“人的本质是一切社会关系的总和”。家庭治疗师当然可以处理个人在更大社会背景下的系统，而不一定只限于“家庭”而己。但从可能性以及投入收益比的角度来说，在家庭系统这一层面上进行干预、治疗是较为现实、有效的。1.2家庭治疗的起源与发展家庭治疗诞生于上世纪50年代，也就是第二次世界大战后。在战后的余波中，家庭突然的剧变和聚散制造了一连串的问题，例如，战时轻率成婚带来的压力；晚婚；婴儿潮；逐渐被接受的离婚对家庭的冲击；性别角色的转换等。许多不同背景的临床工作者，如精神科大夫、心理咨询师、婚姻咨询师、牧师咨询员等都加入了为大众提供心理治疗的行列。渐渐的，愈来愈多的临床工作者开始认识到改变家庭结构以及互动模式对于治疗问题行为或病症以及维持治疗效果的必要性。在此期间，五个看似独立的学科与临床上的发展同时为家庭治疗的诞生奠定了基础。它们包括：(1)精神分析治疗的关注点由单独考虑当事人内在心理冲突转移至家庭人际互动在病症的产生和维持中扮演的角色。身兼精神分析师与儿童精神科医师的纳森·阿克曼发表了首篇关于在家庭范围内用精神分析原则处理病症的报告。因而阿克曼被后人称为家庭治疗的开山鼻祖；(2)由生物学家伯特兰费(Bertalanffy)所提出的一般系统理论被应用到心理治疗中，其重点就是探索构成整体的各部分之间是如何组织起来，如何产生交互作用的；(3)学者对精神分裂症患者的教养与家庭生活等问题的关注；(4))儿童辅导与婚姻咨询两个领域的发展，使得家庭成员能以配对的方式接受治疗(如丈夫与妻子，家长与孩子)，因此修正了强调单独治疗的传统模式；(5)新的临床技巧——团体治疗，把小团体作为治疗对象的做法为家庭治疗把整个家庭作为治疗对象提供了范例。60年代，有一批原先采用个人取向，但因为受了控制论思想的影响，而对传统的个人取向的治疗方法渐渐不满的治疗师，加入到50年代家族治疗先驱者的队伍中去。由于早期对于家庭治疗的研究没有受到重视，这些临床工作者就把主要的精力放在了临床实践上。在这个过程中，他们发展出许多介入整个家庭的新策略。这一时期，家庭治疗在欧美都有相应的发展。尤其是系统派的家庭治疗在意大利的米兰有显著的发展。结构派家庭治疗也开始成形。弗吉尼亚·萨提亚(VirginiaSatir)于1964出版了《联合家庭治疗》一书。1962年，阿克曼创办了这个领域第一个，也是最有影响力的期刊——《家庭历程》。70年代，主流的家庭治疗流派进一步发展完善。在全美各地，各种其它家庭治疗流派激增。1970年，美国婚姻与家庭治疗学会组建成立。但家庭治疗的发展仍以治疗技巧为主，理论研究依然欠缺。在这一时期，家庭治疗领域内部开始进行自我检讨，其中最值得注意的是女权主义者对家庭治疗的批评，她们挑战传统家庭治疗的信念，认为它们强化了性别歧视与性别角色。80年代，家庭治疗进入成熟期。美国婚姻与家庭治疗学会的成员在刚成立时不足一千人，到1989年己经有了一万六千人了。在这一时期，家庭治疗在世界各地的传播范围也越来越广，加拿大、英国、以色列、荷兰、意大利、澳洲、德国等其它一些地方都有家庭治疗的训练计划与专业委员会。1987年，国际家庭治疗学会成立。90年代，家庭治疗的各个主要流派之间不再相互排斥，而是逐渐走向整合。80年代提出的新认识论，在这十年中，对家庭治疗提出了严峻的挑战。受第二层控制论影响的一些家庭治疗师认为，治疗师不可能在治疗时客观的观察一个家庭。因为治疗师本身也参与并建构了这个被观察的对象。这一认识论迫使家庭治疗师重新省视传统的系统假设。其中最具代表性的是社会建构主义家庭治疗。1.3家庭治疗各流派之简介所有的家庭治疗师都把系统观作为他们的理论基石，在实际的治疗处理上也都相当重视家庭成员间的互动历程。然而，他们对于心理功能不良的本质的理论假设、对家庭模式的看法以及治疗干预的策略，都有着显著的差异。因而形成了众多各有特色的流派。以下将介绍在家庭治疗领域内有代表性的六种流派。1.3.1多世代家庭治疗(multigenerationalfamilytherapy)博文(Bowen)是这个流派的创始人。他的理论是所有家庭治疗理论中最深刻、透彻，最具有思想性的。他强调必须以理论作为实践的指导，建构良好的理论可以使咨询师维持超然的心态，不致陷入混乱。博文的理论中有八个环环相扣的概念。其中最重要的是自我区隔化(self-differentiation)、核心家庭情绪系统(nuclearfamilyemotionalsystem)、多世代传递过程(multigenerationaltransmissionprocess)和情绪三角关系(emotionaltriangulation)。其它四个是：家庭投射历程(familyprojectionprocess)，情感切断(emotionalcutoff)，手足的出生顺序(siblingposition)，社会性退化(socialregression)。自我区隔化，三角关系等概念已为其它各派家庭师广泛认可和采纳。博文的所有理论概念是建立在一个前提假设上的，即一种来自于生存恐惧的“慢性焦虑(chronicanxiety)”。这并不是指日常生活中因某些特定生存问题而引起的担忧或恐惧。“慢性焦虑”是一种更为广泛的自然系统现象，它无所不在，不可名状。它是各种生物体应对生存危机时产生的一种情绪和躯体反应，是一种能量驱力。由于人类具有思维能力，能处理影响所有生物的这种情感驱力，所以家庭治疗的研究者和实践者才有存在的意义。总而言之，慢性焦虑是所有病症的主导原因，无论是精神分裂、癌症或厌食症(但慢性焦虑并非是导致问题的唯一变量)。相应的对策以及预防药就是“区隔化”。博文所说的区隔化更多代表一种状态而非一个可以达到的目标。这一概念所反映的是个体维持自身的独立完整，同时仍能隶属于家庭或其它群体的两种驱力(drive)间的平衡。自我区隔化是一种能力，能够把自己受本能驱动的情绪反应区别于受理性目标指导的行为反应；在面对其他焦虑的个体时维持不焦虑的状态；能够不让自己不由自主的陷入系统的情绪控制中去；明确自己的个人价值和目标；最大程度的为自己的情绪和命运负责任，而不是怨天尤人。这是一个情绪的概念，而非一个思维的概念。区隔化程度低就会形成情绪融合(fusion)。博文认为人们倾向选择与自己有相等的区隔化程度的伴侣，以此形成核心家庭情绪系统。两个融合程度都很高的人构成的情绪系统并不稳定。在压力的情况下，他们的焦虑会彼此影响甚至放大。他们会尝试各种方法来降低紧张和潜在的威胁，其中最典型的就是把第三个人牵扯进来，以形成三角关系。自我区隔化程度越低的人，越容易采用三角化(triangulization)的方式来处理关系中的情绪压力。例如，一对夫妻之间存在未解决的矛盾，他们可能通过过度关心子女来转移注意力，暂时搁置彼此的问题。家庭投射历程正是通过父亲—母亲—子女这样的三角关系进行的。但当压力超过三角关系的负荷时，家庭中就会爆发问题，且往往是被拉进三角关系的孩子成为牺牲者。博文以情绪截断来描述一种试图达成自我区隔化的错误的方式。被拉进三角关系的子女到成年期时，尝试切断与家庭的接触，以为这样就可以从家庭的情绪融合中独立出来。多世代的传递历程是博文理论中最独特的一个观点。他将严重的功能失调视作家庭情绪系统延续数代酝酿而成的。低落的自我区隔程度通过三角关系和家庭投射历程代代相传。最终，可能经过八代、十代，在遇到危机的情况下可能更短，家庭情绪系统内的焦虑和压力超过了家庭成员所能承受的限度，症状就会出现。博文相信，如果将他的理论推演到社会的层次，长期的外在压力会减低社会的区隔化程度，造成社会退化的结果。博文的家庭治疗，至少要了解三代的家庭关系。并绘制出家谱图，供进一步的分析。这是一套专门用于描述家庭系统的符号，现己被各派家庭治疗师所采用。博文强调以冷静、小心不介入三角关系的方式处理个案。治疗的目的在于降低融合和焦虑，解除症状，最终提升个人在核心家庭系统和扩大的家庭(extendedfamilysystem)中的区隔化程度。因而，治疗师本身的区隔化程度是至关重要的。他提倡的训练治疗师的方法就是先解除治疗师同自己家庭成员之间的情绪融合。共有四步：1、鼓励受训者做出世代家谱图，并确认其家族有哪些转折点，这当中重要的是，须弄清楚家族的关系脉络。2、要求受训者返回原生家庭，训练自己成为家庭历程的客观观察者。此时重要的是，学会如何确认与控制对于家庭其他成员的情绪性反应。3、博文鼓励受训者在家族处于高度压力的情况下，如有家族成员重病或死亡时，返回家里去观察，因为这是最可能出现改变的时刻。去解开昔日的三角关系，特别是那些会让受训者产生情绪反应的三角关系。4、期望受训者不再陷入旧的情绪性反应模式，而能与更多的家庭成员建立起个人对个人的关系，加深彼此了解，而不是去评论其他成员。1.3.2结构式家庭治疗(structuralfamilytherapy)上世纪70年代，结构式家庭治疗是家庭治疗领域内最具影响力的一个流派。这不但是因为疗法本身的有效性，其创始人萨尔瓦多·米纽庆(SalvadorMinuchin)令世人目瞪口呆的精湛技艺也是一个重要因素。但真正影响深远的还是米纽庆的关于家庭结构的理论。其理论的特点是简单实用。米纽庆是一个犹太人，他在本民族文化背景的影响下，对功能良好和功能不良的家庭结构形成了特定看法。以此为基础创立的结构理论为学习者提供了一个清晰的框架用以在咨询中分析家庭的动态过程。同时家庭结构的概念为治疗师进行干预和治疗提供了一个连贯的、系统的基本途径。米纽庆认为被指认病患的病症是由不良的家庭组织结构所维持的。因而，治疗师必须先探讨家庭结构，挑战那些僵化、重复出现的互动模式，然后“解冻”这些模式，创造出家庭结构重组的机会。如此这番，个人的症状才能解除。其独到之处在于使用空间和结构隐喻来描述问题和寻找解决方法。结构式家庭治疗中最核心的概念是：家庭结构(familystructure)、次系统(subsystem)和边界(boundary)。家庭结构家庭结构是一组隐形的功能需求或规则，整合家庭成员彼此互动的方式。例如，当父母第一次吵架时，孩子会介入吗？父母会要求他不要管大人的事吗？母亲会把孩子拉进来对抗父亲吗？情况并不确定。但随着家庭互动的多次重复，模式就会固定下来。当再度出现这样的问题时，同样的互动方式将再度出现。从“孩子可能会介入”变成“孩子总是会介入”。以至于最后形成一条规则：孩子是父母之间的调停者。家庭是不会直接把他们的潜在结构暴露给治疗师看的。要籍着观察家庭成员在治疗历程中，谁对谁说什么，以何种方式说，结果如何，才可以了解到家庭的结构。米纽庆认为一个功能良好的家庭应该具有阶层化的结构。如，父母必须能驾御其子女以及次系统之间的分化。此外功能必须有互补性。例如，丈夫和妻子要像团队一样运作，共同组成和维护管理联盟等。家庭次系统家庭是一个大系统，其中又有众多次系统。次系统通常是依照性别、辈分(如祖父母/父母/孩子)或功能(谁负责做哪些家务)等来区分的。每个成员都可能同时属于几个不同的次系统，在不同的次系统可能拥有不同水准的权力、扮演不同的角色、进行不同的互动。例如当一个7岁的孩子的要求被家长拒绝后，他可以安静地听父亲给他讲道理，但在母亲面前却大哭大闹。因而，在结构派家庭治疗中，治疗师分别见不同的次系统是非常重要的。在各个次系统中，夫妻或父母次系统的稳定和持久是最重要的。整个家庭的幸福的关键就在于此。就好比在一个细胞中，细胞核的健康决定着细胞的存亡。当一个次系统中的成员占据或侵犯另一个他不属于的次系统时，结果经常是结构产生某种麻烦。例如，在家庭中一旦允许小孩评价、研究、干预父母的争吵时，他/她就会不适当地卷入配偶次系统中。确保父母次系统、配偶次系统能适当地隔离儿女次系统是结构派的重心。界限家庭各成员和各次系统是由界限区隔开的。界限掌控着家庭成员彼此间接触的性质和频率。这些人际边界在概念上以类似光谱的方式来理解最好，光谱的一端是僵化(rigid)的边界，另一端是模糊(diffuse)的边界。过度僵化的界限在次系统与次系统之间，以及家庭内外的系统之间筑起一道道不可逾越的障碍。过度僵化的界限导致疏离(disengagement)的状况。在这种情况下，个体或次系统虽然能保持其完整独立，但缺乏照顾、提供协助和彼此情感的交融。过度模糊不清的界限使得其他人可以任意入侵。这将导致纠结(enmeshment)的状况。其特征是家庭成员过度关切和卷入彼此的生活，虽然支持性很高，但也须付出很大的代价，即牺牲彼此的独立性。在光谱的中央，则是清楚或健康的界限，其适当柔和了僵化界限和模糊界限的特点。这种界限一方面使个体得到统合感，另一方面在整个家庭系统里拥有归属感，即每个成员感觉到“我”的状态和“我们”的团体感觉。过度僵化的界限像一道永远关着的门，过度模糊的界限好似一道一直敞开着的门。那清晰的边界就是一道可开可关的门。在遇到新的情况和压力时，能灵活地调整，从而满足、协调各成员的需求。米纽庆的风格非常积极主动，他在治疗过程中扮演的是领导者的角色。米纽庆在探索家庭治疗的初期阶段，其工作对象是不良少年的家庭以及文化程度较低的贫穷家庭。因而在治疗过程中他更多采用的是行动和压力。最终形成了结构式家庭治疗的一个重要特色——行动领先于认知。治疗师在咨询现场，依据其结构理念来改变家庭中功能不良的结构，这种改变将给家庭成员带来新的体验，让他们看到希望，即除了原有的互动模式外还有其它可能性。家庭成员带回去不是方法，也不是道理，而是一种新的经验。1.3.3系统派家庭治疗(systemicfamilytherapy)1971年，帕拉左理(MaraSelvini-palazzoli)，伯斯寇罗(LuigiBoscolo)，赛倾(GianfrancoCecchin)以及普拉特(GuilianaPrata)这四位心理治疗师同时脱离比较偏向精神分析的同行，成立了一个米兰家庭研究中心。这种取向的特色是有系统地从行为、关系、不同家人如何知觉与解释某一事件之中找寻差异，并致力于揭露维持现有家庭系统平衡的家庭成员之间的相互关联。因此，他们的取向后来被称为“系统派家庭治疗”，也称“米兰派家庭治疗”。系统派的治疗特色是“反矛盾”(counterparadox)。治疗师不但警告家庭不要过早改变，甚至还会扩大家庭成员间的矛盾和差异。例如，一对父母对于孩子的不良行为的管教方法不一致且有竞争性的作法。治疗师并不要求他们改变现有的冲突的作法，而是要求母亲在单数日以自己的方式负责管教孩子(父亲记录母子互动)，父亲则在双数日全权承担管教任务(母亲充当观察记录角色)。执行这一方法可以澄清、扩大父母两人间的差异，并且让他们察觉到正是两人间的差异让他们的孩子产生困惑。因此，要让孩子有所改变，他们之间达成一致就非常重要了。系统派的工作模式是以团队的形式开展，并运用一组有力且具有创新性的治疗技术来改变家庭的互动模式，例如：正向解读(positiveconnotation)与家庭仪式(rituals)。在每一次会谈前，团队都要开讨论会，进行回顾并为接下来的会谈做计划。在会谈进行时，由一个或两个治疗师会见家庭，其余团队成员在单向镜后面观察，并在会谈中间打断治疗师，与其进行讨论但不让家庭成员听到。然后治疗师回去把团队的“处方”提供给家庭。在会谈后，团队讨论的焦点在于分析家庭对治疗师的介入的反应，并计划下一次的会谈。正向解读是一种对家庭行为的重新框视。通过这种方式，治疗师暗示病症或负面的行为其背后的动机是好的，例如：孩子之所以拒绝上学是因为他想陪伴受父亲冷落的母亲。因为这一行为帮助家庭系统维持了平衡，促进了家庭的凝聚和幸福感。把症状解读为积极的、正向的，可以减少家庭对治疗师给出的分析解释以及对未来改变的阻抗。家庭仪式是用矛盾处方的方式实行的，其详细地描述要做什么，谁做，何时做，在什么情况下做。这四位米兰派的大师在他们合作的后期又发展出三个代表性的治疗策略：一，假设形成(hypothesizing)。这是一个关于家庭系统或关系的陈述。治疗师在同家庭会谈之前，通过与团队成员的讨论，提出导致家庭问题的可能成因。这就像一张关于家庭问题的地图，给治疗师指引一个方向去询问各种问题，并用收集到的信息去证实、修改或推翻假设。二，循环性。也就是说家庭互动模式不是线性的因果序列，而是由互为因果的回馈链构成的。相对应的技术就是循环提问(circularquestioning)。这一技术反应了米兰派系统性的理论假设。治疗师通过提问发掘不同家庭成员对于某些事件或关系在观点上的差异，因而所关注的是家庭的关系，而非个人症状。三，中立(neutrality)。是指治疗师努力与所有家庭成员维持联盟，避免陷入家庭的联合与同盟之中。1.3.4策略派家庭治疗(strategicfamilytherapy)之所以称之为“策略派”，是因为这一流派的治疗师认为，问题本身是真实存在的，必须由治疗师提出一套策略来加以解决。所以，只要治疗师用他的指导者和权威的姿态，下达指令，要求家庭执行新的互动关系，问题就会改变。显然，在这里，治疗师是掌控全局的，并对家庭的改变负有全部的责任。家庭治疗领域内的一批先驱，如贝特深(Bateson)，杰克森(Jackson)，黑磊(Haley)等，根据沟通理论(communicationtheory)建立了这一流派。在上世纪八十年代，成为该领域内的主流。他们认为只要改变现在不良的沟通方式，就会解决问题，所以他们不重视了解过去，收集信息，洞察当事人的潜意识。他们认为解决了现在，也就是解决了过去，因为现在的问题是系统功能不良的一种隐喻。现在的问题症状表现为某种沟通方式，目的是为了控制其他家庭成员。所以治疗师地任务就是针对当事人的人际情况制订出明确的目标，设计出一整套介入或干预措施，并仔细地针对问题安排具体的治疗策略。策略派治疗师可以清晰地把治疗过程分为四个阶段。1、关系建立阶段——目标在于让家庭感到轻松。治疗师力图与所有涉及问题的家庭成员建立起融洽的关系。2、问题探求阶段——目标在于探讨家庭寻求帮助的原因。治疗师会询问每个成员对问题的感觉和看法。提出的问题例如：“你们最迫切需要处理的问题是什么？”“为什么选择这个时候来？”“你们觉得或希望你们的家庭往哪些方向变化”“你们每个人希望做哪些方面的改变？”等等。3、家庭互动阶段——在治疗师在场的情况下，家庭成员讨论他们之间的问题。此时，治疗师会特别注意行为的发生过程，权利斗争，层级结构，沟通模式，以及家庭中小团体的形成过程。治疗师的目标在于确认哪些可能的策略可供在未来的治疗回合中使用。4、目标设定阶段——指治疗师与家庭共同确认问题的特性。通常会拟订出一份合同，内容包括治疗的目标和一步一步的治疗方式，这能使家庭成员持续地评估自己在达成这些目标上的进展情况如何。他们提出的一个重要的技术是“重新框视”(reframing)——当问题行为根深蒂固时，可以从新的角度来重新解释此种行为。这背后的假设是，对某种行为给予新的意义，可能会产生出另一种行为来迎合新的解释。他可以帮助家庭成员从不同的角度来看待问题行为，使得一些顽固的问题行为也变得可以理解和接受。“重新框视”的深层意义在于，其不仅会改变行为的意义，而且往往还能使家庭进一步了解到互动关系中其它层面的意义。“重新框视”己被许多其它流派所借用。1.3.5经验丨人本家庭治疗(experiential/humanisticfamilytherapy)之所以把经验派家庭治疗和人本派家庭治疗放在一起介绍，是因为这两个流派的家庭治疗师都遵循人本主义的哲学基础，他们都尊重人们的选择与自由意志，更强调每一个人都拥有自我决定与自我实现的能力。这两派治疗师是非理论导向的，他们更重视咨询现场的即刻反应。他们通过同当事人彼此之间真诚、可信的人际互动来达到催化当事人家庭自然的成长的目标，并协助当事人实现潜能。经验派的鼻祖维特科(Whitaker)是一个一贯激进地挑战传统的人。他试图摧毁当时盛行的正统精神分析学派的领导地位，提倡认识论上的转变——由寻找个人内在冲突到处理患者人际功能不良的经验。他认为精神分裂的症状是个体在成长过程中“卡住”的表征。这些内容在他划时代的代表作《心理治疗的根基》(TheRootsofPsychotherapy，1953)中可以看到。维特科大胆宣称他的治疗大部分受他的潜意识所控制，他有时也进行所谓的“荒谬的心理治疗”去镇静、混淆、最终活化有冲突而又僵硬的家庭系统。维特科认为在治疗过程中的每一个参与者包括治疗师，在某种程度上，同时都是其他人的病人与治疗师，因而，他相信，就治疗而言，如果治疗师在治疗过程中没有得到个人的助益，那他的当事人家庭也不会得到任何助益。人本主义家庭治疗也称“联合(conjiont)家庭治疗”。其创始人萨提亚是各派家庭治疗创始人中唯一的女性。她去世界各地示范她精湛的治疗技术，因而倍受人们尊敬。她认为每一个家庭都有各种潜能，她的治疗目标就是，促进清楚的沟通，提高察觉能力，激发成长的潜能。萨提亚的家庭治疗取向结合了她早期关于澄清沟通“差异”的经验。依据萨提亚的观点，家庭生活中有很多关于人之间沟通和互动的规定。每个人从小就开始面临许多规定：如什么事可以做，什么事不可以做，怎样做才是被允许的。在种种规定中，控制沟通的规定最重要，即在那些情况下谁能对谁说什么。这些规定往往是隐含的，而非用明确的方式表达出来。如果儿童在接受这些规定时，将它们视为具有绝对性而别无选择的话，通常会带来问题。在我们中国家庭中较多看见的规定如：不能顶撞父母，大人说话小孩子不能插嘴，听大人话的才是好孩子等等。在小的时候，孩子没有反对的力量，往往选择接受，并形成固定形态。如果当他们长大后，把这些规定当作不可更改的金科玉律用到成人世界的关系互动中，就会造成了人际关系功能不良，甚至是导致自我挫败的陷阱，难以自拔。萨提亚在治疗过程中的一项任务就是协助家庭成员把这些极端的规定转化成有用的规定。健康的家庭里，规定不多而且保持一致。这些规定符合人性，具有弹性，能应对不同的情境。家庭成员间沟通良好。家庭的氛围是开放、自由的。成员间既亲密，又能接纳彼此的差异，并支持对方向外面的世界探索。运作不良的家庭里，规定多且僵硬，常常无法符合情境的要求。成员间沟通封闭。成员既无独立感，又无法建立亲密关系，往往用家庭规定掩饰对差异的恐惧。萨提亚的治疗风格非常具有特色，她闯入家庭系统中，依靠自己的创造力、自我开放以及敢于冒风险的勇气，凭着自己的直觉和投入而非技术，判断出家庭需要的是什么，然后做出反应。她的技术都是根据现实自然反应来的，无法生搬硬套。1.3.6社会建构主义家庭治疗(socialconstructionalfamilytherapy)社会建构主义是家庭治疗最新的几种取向中最具代表性的一个流派。它反映了第二层控制论的观点。也就是说，知识是相对的，并依赖于脉络之中。我们的信念系统仅仅反映出我对于这个世界所做出的“社会建构”，而非“真实”的真理。社会建构主义家庭治疗的观点是：治疗师也是被治疗的家庭系统中的一部分，因而，治疗是并不能客观的观察这个系统。所以，治疗师同任何一个家庭成员一样，都不可能揭示家庭的“现实”，大家都是依据自己对家庭的假设来看待家庭以及家庭中的问题。一个家庭有几个成员，就将有几重“事实”，绝不可能有一个统一的“事实”。在这一理论背景下，治疗师将不再是一个外来的专家。他们的任务不是去指导或操纵家庭，使之符合治疗师设想的样子。而是和家庭团结成一个治疗师——家庭观察系统。双方平等地进行对话，一起检视治疗师以及各成员对于家庭问题所赋予的意义，并“共同构建”出新的意义。1.4家庭治疗的效果在婚姻与家庭治疗诞生初期，即上世纪50年代，相关的理论和实践工作者努力向世人证实这种疗法在治疗精神分裂症和其它一些心理障碍中的效果。他们通过研究和直接观察，发现治愈后的当事人回到毫无变化的家庭环境中往往会有复发的现象。这一点暗示着，也许家庭治疗是一种维持当事人进步的有效手段。那个时代的一些作者从理论上检验了，在家庭互动的脉络中，心理障碍如何发展以及家庭治疗如何帮助被指认病患发生改变。在家庭治疗这一概念确立之后的近20年中，虽然杂志上发表的关于家庭治疗这一笼统的主体的文章越来越多，但家庭治疗的结果研究却寥寥无几。主要原因有两个：一，始于60年代初期的“(美国)社区精神卫生运动”采用了医学生物模式，导致了对行为、认知、和情绪问题采用生物学解释的趋势；二，早期的家庭治疗理论家没有能力设计可被接受的实证性研究，或提供操作性的理论定义。80年代起，人们对家庭治疗的实证性研究的兴趣开始复苏。其实证的严密性甚至超过了所发表的大多数关于其它形式的心理治疗的研究。这些研究为家庭治疗的有效性提供了广泛的支持。1986年，古尔曼(Gurman，A.S.)，金斯肯(Kniskern，D.P.)和品索夫(Pinsof，W.M.)在“婚姻与家庭治疗的过程研究和结果研究”一文中，对1975一1985这十年间婚姻与家庭治疗的研究做了总结和评估。1997年，米勒(Miller，R.B.)发表了一篇相应的文章，“家庭与婚姻治疗模式的疗效证实：对古尔曼(Gurman，A.S.)，金斯肯(Kniskern，D.P)和品索夫(Pinsof.W.M.)制作的评估表的更新。”这篇文章总结了1975—1995年之间关于家庭治疗疗效的研究，其所评估的家庭治疗流派比86年的文章更全面，所检视的领域也增加了一个混和障碍和离婚适应。这两篇文章均采用同样的评分系统。O表示“疗效未证实”，即没有发现任何高质量的研究证明某一流派家庭治疗对于某种特定的障碍有疗效。1表示“疗效不确定”，即至少发现一项高质量的研究可证明某一流派家庭治疗对于某种特定的障碍有疗效，或有数项质量不高的研究。2表示“疗效可能存在”，即发现一些高量的研究可证明某一流派家庭治疗对于某种特定的障碍有疗效，或有一批质量不高的研究。3表示“疗效确证”，即发现4项或更多高质量的研究，证明某一流派家庭治疗对于某种特定的障碍有疗效，或至少有一项高质量的研究的结果得到其他研究者的重复证实。所谓“高质量的研究”是指：采用控制组；明确针对哪一种病症或问题；采用恰当的统计方法等。本文作者将97年和86年的这两篇总评性文章中都涉及到的主流家庭治疗流派的评估结果进行了汇总比较。结果如下表。从表中可以看出：（1）每一种家庭治疗的流派的效果都得到了一定的研究证实，从1997年的总分上看，疗效最明确的是行为派家庭治疗，结构派家庭治疗次之（2）除了多世代家庭治疗法外，每一种流派的效果在10年后都得到了进一步的证实。进步最大的依然是行为派家庭治疗，其在五个领域内的疗效得到了进一步的证实。其次是结构派家庭治疗，其在四个领域内的疗效得到了进一步的证实。(3)截止于1995年，行为派家庭治疗对7种病症的疗效得到了确证，即得到3分；心理教育派家庭治疗对2种病症的疗效得到了确证；结构派家庭治疗对药物滥用以及经验派家庭治疗对婚姻问题的疗效得到了确证。总而言之，数据显示家庭治疗对于某些病症和问题是具有一定疗效的。但笔者认为，我们仍须客观冷静的分析看待这些数据的内涵。首先，在心理咨询与治疗的疗效研究中，咨询者和治疗者变量是一个不可忽视的因素。但由于家庭治疗是一个新兴的技术，它比较复杂且仍处于不断的发展中，因而对于家庭治疗师的培训与督导的标准化和体系性并不尽如人意。家庭治疗师的水准参差不齐。不少有关家庭治疗疗效的研究设计中并没有提到这一变量。无论是因为忽略还是因为条件限制，都很有可能影响到最终的研究结果。在这种情况下，家庭治疗本身所具有的疗效就无法得到充分的展现。其次，为何行为派家庭治疗的疗效如此之明显，且远远超过其它各种家庭治疗的流派？研读一下行为派家庭治疗的理论，不难发现，它虽然融入了系统观，但理论基础依然是古典制约论、社会学习论和强化等。笔者的观点是，与其把它看作是一派新的家庭治疗理论还不如把它视为行为主义学派的新发展。行为主义学派本身所具有的可操作性和易评估性使得了所谓的行为派家庭治疗的疗效更容易被研究，所发表的文章就相应增多。在家庭治疗领域内，证实疗效最大的障碍在于缺乏广为认可的评估和诊断工具。一方面各大流派的创始人把焦点主要放在发展理论技术、临床操作和培训督导上，而不太注重发展测评和诊断工具。另一方面，由于评估复杂的家庭系统的循环互动是相当困难的，虽然目前也存在一定数量的家庭评估量表，但为数不少的家庭治疗师仍偏好依据个人的经验和观察做出临床判断。在这种情况下，定量的结果研究就不可行了。另一个问题是心理咨询和治疗界普遍存在的，也就是历程研究和结果研究之分。近四十年来，心理咨询与治疗研究者越来越关注探究治疗的历程。研究者不只是单一专著在结果研究，证实治疗效果，而是把注意力转向比较性的研究，以了解不同的治疗技术针对于不同问题的当事人各具有什么样的优缺点。此外，探讨历程的研究也越来越多。历程研究的目标是辨认出在治疗师与当事人家庭系统的互动中，哪些经验和行为导致了改变的发生。所以，历程研究同临床的关联性更为显著。甚至有些研究者认为依赖于量化的结果研究伺家庭治疗潜在假设(多重因果关系、整体大于部分之和)是不相容的。但笔者认为，对于这两种方法各取所长，互补整合才是可取的方法。第二部分家庭治疗在中国的发展以及同中国文化的相容性2.1家庭治疗在中国的历史与发展中国第一篇介绍家庭治疗的文章发表在中国心理卫生杂志的创刊号(1987年)上，由北京大学心理系钱铭怡教授撰写。第二年，钟文欣、徐进(精神科大夫，台湾人)也在中国心理卫生杂志上发表了一篇介绍家庭治疗的文章。中国最早的家庭治疗培训班的举办，主要归功于两位非常崇尚中国文化的德国人—玛格莉特·哈斯·维施加特(Margaretehaap一wiesegart)女士和安·卡特琳·谢勒(AnnKathrinScheerer)女士。目前，维施加特女士担任德中心理治疗研究院主席，谢勒女士担任汉堡促进科学文化发展基金会理事长。上世纪70年代，她们俩来到中国留学，研究中国的心理治疗。结果却发现，在那个时代，中国基本上就没有心理治疗。于是她们就计划组织一批德国的心理治疗专业人员来中国义务授课。1987年，第一期德中家庭治疗培训班在昆明举办。主办者请来了德国海德堡大学的司蒂尔林(Stierlin)教授担任培训师，以系统派家庭治疗的理论与技术为主要培训内容。组织承办这次培训的中方人员都是精神病学界德高望重的一些教授，如包文龙教授、许又新教授、左辰彦教授、徐道云教授等。结果，家庭治疗的理念在传统的精神病学界引起了强大的冲突。60、70年代，西方的反精神病思潮也正风起云涌。德中家庭治疗第一次培训结束后，左辰彦教授决定召集人马进行研究，并在第二次培训时介绍了研究成果，学员们都对此很感兴趣。相关文章发表在中国临床心理学创刊号上。第二次培训班于1990年在青岛举办。1994年，第三次培训班在杭州举办。三次培训，每一次的授课内容都是最基本的理论和技术，德方老师认为这样的培训达不到培养中国家庭治疗师的目的。于是，德中心理治疗连续培训班应运而生(包括精神分析、行为治疗和系统派家庭治疗三组)。1997年第一期培训正式开始，一期三年，每年两次，学员固定。2000年第二期。海德堡大学的西蒙(Simon)—司蒂尔林最得意的学生之一，成为德中家庭治疗连续培训项目的主要培训人员。2000年，第一期结构派高级家庭治疗连续培训班在北京开班。由纽约米纽庆家庭治疗研究中心和北京大学精神卫生研究中心共同主办。形式同德中心理治疗连续培训班相似，一期三年，每年两次，有固定的核心学员。主要培训人员是纽约米纽庆家庭治疗研究中心负责人之一，美国婚姻与家庭治疗协会认证督导师，香港大学客座教授—李维榕女士，以及美国婚姻与家庭治疗协会认证治疗师王爱玲女士，朱伟星先生等。2001年9月，结构派家庭治疗的创始人米纽庆，在其80高龄之际，亲自担任第三次结构派高级家庭治疗连续培训班的培训师和督导师。这些培训班所培养的家庭治疗师在医院、学校、精神卫生机构中大力推广、实践和研究所学的理论和技术。(以上内容根据笔者采访深圳康宁医院咨询部主任、系统派家庭治疗高级培训班学员、结构派家庭治疗高级培训班学员陈向一的录音整理而成)2.2家庭治疗的理论与中国文化的关系家庭是社会的基本单位，几乎所有的文明民族都有家庭组织。但是，由于各民族历史文化的复杂性和差异性，使得各民族的家庭结构、家庭关系和家庭观念等呈现出多样的表现形式。几千年的历史显示，中国是一个以家庭为本位的社会。中国的家庭模式以及家庭对个人的重要性与西方社会有着较大的差别。大家庭(家族)在整个中国社会中的影响力极其强大。而在西方，大家庭在社会生活中的地位却不断弱化。一方面是由于西方的家庭组织在商品经济的冲击下瓦解得比较彻底。再次，由于基督教的影响，上帝取代家庭占据了人们心目中的神圣地位，使得西方的家庭结构较早的过渡到了核心家庭。但在中国，由于封建制度沿袭了非常长的时期，当时低下的生产力以及缺乏民主制度等情况，使得人们很自然的选择大家庭的形式来获得经济和安全上的保障。纵然，目前的中国社会，特别是在一些大城市中，大家庭的社会形态越来越不占主导，但几千年积