一例双相情感障碍伴腹外疝患者的护理查房

一例双相情感障碍伴腹外疝患者的护理查房2

026双相情感障碍是指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。躁狂发作：情感高涨、言语增多、活动增多抑郁发作：情绪低落、思维缓慢、活动减少可出现幻觉、妄想或紧张性症状等精神病性症状。发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，但也可以混合出现。日常生活和社会功能等不良影响。概念起病年龄较早，多为青年期起病。抑郁发作与躁狂发作交替出现。间歇期精神状态可完全正常，为复发性疾病。躁狂或轻躁狂发作起病较急，自然病程数周至数月。躁狂发作与抑郁发作无固定顺序，间歇期长短不一，可从数月至数年不等。临床表现基本资料病史回顾护理诊断知识拓展健康宣教护理目标及措施目录姓名：年龄：88岁联系人：性别：文化：高中职业：无入院时间：入院诊断：1.双相情感障碍（躁狂相）2.腹外疝基本资料主诉(代):渐起兴奋话多行为乱7年。病史回顾日期原因处理2005上半年出现性格改变，话多，小便在身上，无故冲砸家中物品，并认为自己很伟大，要送东西给别人，说过以后就忘记了，有时又说要做什么大事，但大都虎头蛇尾，草草了事，几天以后又改变想法，最终一事无成家人将其送入医院2005年下半年再次出现上述症状，并称有人骂他，不给他睡觉再次送入医院日期患者情况解决方法及效果11-28常在病区大喊大叫，到处乱跑，病友不小心碰到他就会大喊大叫，时有自言自语暂停氟哌啶醇及东莨菪碱，并将碳酸锂用量增至0.5g2/日04-25洗澡时护士发现患者腹股沟处有囊状突出，今体查发现患者左腹股沟处有一直径6cm左右的半圆形凸起，质软，无压痛，能缩回体内，考虑为腹股沟疝联系患者家属，告知其病情，并希望能至外院行疝气修补术，家属表示考虑再行答复7发现患者腹股沟疝，可回纳，未见嵌顿与患者家属联系，患者家属表示继续留我院观察现病史血常规:

血红蛋白110.00g/L

红细胞3.47*10^1/L

红细胞积压35.30辅助检查：心电图：窦性心律，偶见交界性早搏腹部彩超：肝内脂肪偏多，胆囊壁毛糙实验室检查药物名称药物剂量药物作用奥氮平15mg控制精神症状盐酸苯海索2mg帕金森病、锥体外系反应丙戊酸钠片0.4g广泛抗癫痫药、情感稳定剂前列癃闭通片2g益气温阳、活血利水益心舒胶囊3粒益气复脉、活血化瘀患者目前用药药物名称药物剂量药物作用马来酸氨氯地平片5mg抗高血压药可同2mg控制精神症状腺苷钴胺片0.5mg抗贫血舒眠胶囊3粒疏肝解郁、安心宁神患者目前用药生命体征:T:36.3℃R:18次/分

P:62次/分BP:128/80mmHg听力：清晰饮食：低盐低脂低嘌呤饮食

睡眠：6-8小时排泄：大便3-5天一次，尿频自理：需督促料理个人卫生皮肤情况：完好过敏史:暂无个人史:无特殊家族史:无特殊既往史:高血压病史、前列腺增生病史、腹外疝病史护理评估冲动风险评估表：总分4分，属中度风险噎食风险评估表：总分9分，属中度风险自杀风险评估表：总分3分，属轻度风险出走风险评估表：总分2分，属轻度风险跌倒坠床风险评估表：总分7分，属重度风险压疮风险评估表：总分16分，属轻度风险改良巴氏指数评定表：总分65分，属中度风险护理等级评定表：总分170分，二级护理评估单自我认同紊乱与思维障碍（夸大妄想）的内容有关潜在并发症

腹外疝梗阻：与疝气有关

体位性低血压：与服用降压药有关。有摔倒的危险与贫血、双下肢水肿、服用降压药、走路不稳有关有营养失调：与兴奋消耗过多、贫血有关便秘

与生活起居无规律、饮水量不足有关睡眠形态紊乱与精神运动性兴奋、精力旺盛有关有对他人施行暴力的危险与兴奋躁动、失去正常的行为控制能力有关护理诊断自我认同紊乱与思维障碍（夸大妄想）的内容有关护理目标：患者情感高涨、思维奔逸等症状得到基本控制。护理措施：1：以谈心的方式接近患者，给予耐心，关心病人。与病人接触时，要尊重病人，言谈中不可流露出厌烦的表情和语言。2：不可贸然触及患者妄想的内容，当患者主动叙述病情时，耐心倾听，不要与其争辩或过早批判。3：对于患者完成的每一项活动，及时给予肯定，以增加患者自尊。4：对病人表现自己，夸大自己能力时，不要讥笑和责备病人，而应以缓和、肯定的陈诉现实状况，从而增加患者的现实感。5：掌握语言和非语言沟通技巧，运用提问的方式，在沟通过程中注意观察病人举止，注意观察病人情绪变化。护理措施潜在并发症与疝气有关护理措施：1：嘱患者多食粗纤维的蔬菜等食物保持大便通畅,忌刺激性的食物特别是烟酒。2：嘱患者注意休息，勿用力排便、咳嗽等。3：做好病人有关疝气方面的健康教育。4：每日查看患者疝气部位，发现疝块异常变化及时通知医生。护理措施疝：凡脏器或组织离开原来的位置，通过人体正常或者不正常薄弱或缺损、间隙进入另一部位，称为疝。腹外疝

腹内脏器或组织，经腹壁或盆壁的薄弱点或缺损向体表突出，局部形成包块的总称。延伸临床表现（一）腹股沟斜疝1、易复性斜疝：腹内压增高时，于腹股沟区可出现肿块，可日渐增大，并经腹股沟管进入阴囊或大阴唇。肿块呈梨形，平卧或用手将肿块向腹腔内推送，可还纳。指压内环口咳嗽肿块不复出现，指压内环口咳嗽指尖有冲击感。2、难复性疝：疝块不能完全回纳，局部有坠胀感。延伸临床表现3、嵌顿性疝：常发生于腹内压骤增时。疝块突然增大明显胀痛，不能回纳，肿块紧张发硬，明显触痛。如不及时处理-绞窄性疝4、绞窄性疝：症状较重。肠梗阻、脓血症等表现。

延伸潜在并发症高血压脑病:与高血压病有关护理措施：1：指导病人合理安排生活，劳逸结合，定时监测血压，做好记录，发现异常及时告知医生。2：饮食控制，减少钠盐、动物脂肪、刺激性食物的摄入，忌烟酒，保持大便通畅。3：在服用降压药的过程中，要告诉患者坐起或平躺起立时，动作要尽量缓慢，特别是夜间小便时要避免突然起立，以免血压突然降低引起晕厥。4：避免情绪激动、过度紧张、焦虑及各种不良刺激。护理措施有摔倒的危险

与贫血、走路不稳有关护理目标：避免患者住院期间跌倒的发生护理措施：1.将患者常用的物品放在其随手可得的范围内。2.根据患者的身高和实际需求调整病床的高度，固定好床脚刹，搀扶其上床休息，拉上窗栏。3.在楼梯浴室洗手间厕座附近装上扶手，防止患者如厕时跌倒。4.保持病室光线明亮，地板干燥，如遇擦地面有水渍及时擦干，保持通道障碍物，墙面有扶手。5.教会患者起床三部曲，醒来后先躺5分钟，再坐5分钟，下地后先站5分钟，然后再走。6.针对性的对患者病情进行防跌倒的的健康教育。7.平时也要加强巡视，做好日常生活护理如：协助洗澡、睡觉穿脱衣服，搀扶如厕端饭、倒水等随时给予患者必要的帮助。

护理措施有营养失调的危险

低于机体需要量与兴奋消耗过多、贫血有关护理目标：保持患者营养均衡护理措施:1：根据患者需要提供患者喜爱、富有营养、易消化的饮食，指导病人多食新鲜蔬菜、水果、高蛋白饮食。2：当患者情绪兴奋时，给予患者安静的就餐环境，当患者进食过快时要指导病人缓慢咀嚼。3：当患者食欲不佳时，要耐心劝说其进餐，设法烹调患者喜爱的食物，使之进食。4：培养患者规律的进食习惯。5：保证每日充足的营养摄入，以及充足的睡眠。护理措施便秘

与生活起居无规律、饮水量不足有关护理目标：患者生活起居有规律，便秘缓解或消失护理措施:1.嘱患者多吃粗纤维食物，吃饭时，可以在饭菜中适当倒入麻油。2.督促患者多饮水，每天饮水量达1500-2000ml，适量运动。3.嘱患者进行适当的腹部按摩，顺时针操作，促进肠道蠕动，帮助排便。4.告知患者要养成定时排便习惯。4.遵医嘱给予番泻叶泡服。5.必要时遵医嘱给予开塞露通便。护理措施睡眠形态紊乱

与精神运动性兴奋、精力旺盛有关护理目标：患者能够养成良好的睡眠习惯,睡眠得到改善护理措施：1.给患者提供良好的睡眠条件，保持环境安静，避免外界环境的刺激。2.为使患者舒适入睡，可以协助其泡热水脚，喝热牛奶促进睡眠。3.给予其心理护理，防止睡眠规律倒置，4.指导患者使用一些促进睡眠的方法。经诱导无效，遵医嘱运用镇静催眠药物。

护理措施有对他人施行暴力的危险与兴奋躁动、失去正常的行为控制能力有关护理目标：患者能控制自己情感，不发生伤害他人或自伤的行为。护理措施：1：给病人提供安静及舒适的休养环境，避免不良噪音刺激。2：护理人员态度要和蔼耐心，不要与病人过多交谈，更不可用语言刺激病人，避免消极的批评和约束等。3：加强病情观察，及时发现病人兴奋的先兆症状，及时干预，防范于未然。4：及时隔离兴奋躁动病人，将其安置重症病室，加强巡视和看护。必要时遵医嘱给予干预或药物治疗。5：病人兴奋躁动时，有意识的引导其参加各种工娱疗活动，分散或转移注意力，消耗体能和精力。6：在处理兴奋症状的同时，做好基础护理，注意饮食情况，保证有足量的营养和水分摄入。护理措施腹股沟直疝与斜疝的鉴别知识拓展斜疝直疝发病年龄多见于儿童多见于老年突出途径经腹股沟管突出可进阴囊由直疝三角突出不进阴囊疝块外形椭圆或梨形蒂柄状半球形、基地较宽指内压环实验疝块不再出现疝块仍可突出外环指诊外环扩大、咳嗽时有冲击感外环大小正常、咳嗽时无冲击感术中可见精索在疝囊后方疝囊颈在腹壁下动脉外侧精索在疝囊前外方疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多较少1.向病人叙述相关预防知识2.嘱咐病人注意休息，避免过分3.体力消耗，勿用力排便、咳嗽等4.避免腹内压升高的因素5.联系家属，尽早诊治健康教育1.试述双相情感障碍的临床表现。（1）起病年龄较早，多为青年期起病。（2）抑郁发作与躁狂发作交替出现。间歇期精神状态可完全正常，为复发性疾病。（3）躁狂或轻躁狂发作起病较急，自然病程数周至数月。（4）躁狂发作与抑郁发作无固定顺序，间歇期长短不一，可从数月至数年不等。思考题1.腹外疝最重要的发病原因是（E）A慢性咳嗽B长期便秘C排尿困难D腹壁有薄弱点或腹壁缺损E经常从