2020健康管理师考试辅导资料-健康保险与健康管理

健康保险与健康管理第一节健康保险概述

第二节健康管理在健康保险中的应用第一节健康保险概述

教材结构

一、健康保险的原理

二、健康保险的定义和分类

三、健康保险的风险

四、健康保险的需求和供给

一、健康保险的原理

⊙健康保险

健康保险是以人的身体健康为目标的，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。【习题】健康保险的基本责任，主要是指（），即对被保险人的意外伤害和疾病医治所发生的医疗费用支出，保险人按规定给付相应的医疗保险金

A.残疾给付责任

B.残疾收入补偿

C.医疗给付责任

D.费用补偿责任

E.享受国家规定的福利待遇

『正确答案』C——医疗给付责任

『答案解析』健康保险的基本责任是医疗给付责任。健康保险的产品设计是对保险标的、保险责任、保险费率、保险金额、保险期限等重要内容进行不同的排列阻合，从而形成满足消费者需求的保险商品的过程。

健康保险的设计要遵循市场、简明、互补、平衡等原则，涉及要素包括投保范围、保险责任、责任免除、保险期间、续保、保险费、投保人解除合同的处理、被保险人的年龄、性别、职业等其他风险要素。

保险责任是最重要的部分、直接关系到最终保险产品的质量。

健康险经营管理的基础工作之一是精算工作，主要分为费率制定（主要任务）、赔付率计算、准备金提取。

费率制定的基本原理——保费收入恰好等于赔款支出

【知识点补充】费率

保险费率是保险人按保险金额向投保人或被保险人收取保险费的比例。【习题】健康险经营管理的基础工作之一是精算工作，其中主要任务是

A.费率制定

B.赔付率计算

C.准备金提取

D.赔款支出

『正确答案』A——费率制定

『答案解析』健康险经营管理的基础工作之一是精算工作，其中主要任务是费率制定。⊙健康保险费率制定的两大基本原则——

等价（保险公司所承担的对被保险人的保险责任应与被保险人所交纳的保险费等价）

公平（风险程度相同的被保险人所交纳的保险费应相等）

【习题】健康保险费率制定的两大基本原则是

A.互补和平衡

B.遵循市场和平衡

C.互补和遵循市场

D.等价和公平

『正确答案』D

『答案解析』等价和公平是健康保险费率制定的两大基本原则。二、健康保险的定义和分类

按保险性质不同，健康保险可分为

⊙社会医疗保险——是国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医疗服务需求，国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。（最大特点——第三方支付）

⊙商业健康保险——在被保险人自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保险保障形式。（本章讲述的主要指商业健康保险）【习题】按照保险性质不同，健康保险可分为

A.商业健康保险和社会养老保险

B.社会医疗保险和商业健康保险

C.社会工伤保险和商业健康保险

D.社会医疗保险和社会养老保险

E.社会养老保险和社会工伤保险

『正确答案』B

『答案解析』按照保险性质不同，健康保险可分为社会医疗保险和商业健康保险。【习题】社会医疗保险对医疗机构费用支付的最大特点是

A.第三方支付

B.严格控制

C.起付线的设置

D.报销比例不同

E.费用审核

『正确答案』A

『答案解析』社会医疗保险最大特点——第三方支付。【知识点补充】第三方付费

第三方付费制度是医疗保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们因医疗服务所发生的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。

【习题】下列哪一项是国家实施的基本医疗保障制度

A.疾病保险

B.医疗保险

C.社会医疗保险

D.意外伤害保险

『正确答案』C

『答案解析』社会医疗保险是国家实施的基本医疗保障制度。⊙健康保险

是对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

因健康原因导致的损失主要包括

（1）由于健康原因接受治疗和护理所支出的医疗和其他相关费用；

（2）由于暂时或永久的丧失工作能力所导致的收入损失。

⊙健康保险的分类（商业健康保险的分类）重点掌握

1.疾病保险

2.医疗保险

3.失能收入损失保险

4.护理保险1.疾病保险定义以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险特点1）保险金的给付条件只依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相关2）疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险3）为了防止被保险人带病投保，降低逆选择的风险，疾病保险合同通常设有等待期【知识点补充】逆选择

逆选择是指投保人所作的不利于保险人的合同选择。

投保人在投保时往往从自身利益出发，作不利于保险人利益的合同选择，使保险人承担过大风险。

【知识点补充】等待期

被保险人在等待期或观察期内因疾病支出医疗费用及收入损失，保险人概不负责。

一般为180天（6个月）【习题】以下关于疾病保险说法正确的是

A.是以约定医疗行为的发生为给付保险金的条件

B.以费用为依据，与疾病诊断不直接相关

C.主要产品类型是医疗保险

D.合同通常设有等待期

『正确答案』D

『答案解析』合同通常设有等待期是正确的

A项疾病保险是以约定疾病的发生为给付保险金条件的人身保险。B项疾病保险依据疾病诊断结果，不与治疗行为的发生或医疗费用相关。C项主要产品类型是重大疾病保险。【习题】只依据疾病诊断结果为保险金的给付条件的保险为

A.疾病保险

B.医疗保险

C.失能收入保险

D.护理保险

『正确答案』A

『答案解析』只依据疾病诊断结果为保险金的给付条件的保险为疾病保险。⊙重大疾病保险

是指严重的、可能造成死亡的，或显著加速生存者提前死亡的、直接影响生存、工作能力和生活能力的特定疾病。

例如：急性心肌梗死、恶性肿瘤

【案例导入】重大疾病保险——急性心梗

田某，40岁。深圳创办了一家公司经营房地产。

在2009年开始，就陆续为自己和家人购买各类所需保险。其中，常见的保险有重大疾病保险、住院保险、医疗保险、意外险等。2017年3月，田某在家中吃饭突感不适，出现了呕吐、胸闷等症状。田某家人见状立即将他送往深圳第一人民医院，被确诊为“急性心肌梗塞”，需要住院治疗。等田某康复出院之后，田某想起之前有给自己买过重大疾病保险，抱着试试看的态度来到了保险公司，让田某没想到的是，田某所患的疾病在重大疾病的保险范围内，可以获得重大疾病保险理赔金115万元。⊙重大保险的分类保险期限的不同一年期重大疾病保险、定期重大疾病保险、终身重大疾病保险是否独立存在主险形式存在的重大疾病保险、附加险形式存在的重大疾病保险投保人群的性质全体重大疾病保险、个人重大疾病保险人口属性少儿重大疾病保险、女性重大疾病保险、男性重大疾病保险保险责任纯疾病保障型、疾病保障与死亡保障结合型2.医疗保险定义是指以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险特点医疗保险的保险金给付条件是以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据，与疾病诊断不直接相关分类：按保险金的给付性质，医疗保险可分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险；按保障责任范畴，医疗保险分为基本型医疗保险和补充型医疗保险医疗保险风险因素多，经营管理复杂（保险合同中规定免赔额、最高限额、共保比例等限制性条款）【案例导入】医疗保险

某眼科医院，接待了一位82岁的白内障患者，通过最先进的手术治疗后，老人的视力恢复到了0.5。最后老人通过医疗保险，仅个人支付了629元，是总费用的四分之一。【习题】属于医疗保险给付保险金条件的是

A.客观病历记录

B.依据诊断结果

C.约定疾病的发生

D.约定医疗行为的发生

E.生活能力受损

『正确答案』D

『答案解析』医疗保险的保险金给付条件是以约定医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据，与疾病诊断不相关。【习题】医疗保险产品按照保险金的给付性质分为

A.基本型医疗保险和补充型医疗保险

B.费用补偿型医疗保险和基本医疗保险

C.费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险

D.定额给付型医疗保险和补充型医疗保险

E.费用补偿型医疗保险和补充型医疗保险

『正确答案』C

『答案解析』医疗保险产品按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。⊙补充医疗保险

我国的社会保障制度经过多年的发展，已经形成低水平、广覆盖的局面。

补充医疗保险是与社会基本医疗保险相衔接，对参保人员的医疗费用进行补充的二次补偿，有效地提升了参保人员的医疗保障制度。

社会基本医疗保险与商业补充医疗保险相结合，构成我国多层次的社会医疗保障体系。

3.失能收入损失保险

是指以因约定疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或中断提供保障的保险。

失能收入损失保险一般分为短期失能收入损失保险和长期失能收入损失保险。【案例导入】

9年的NBA职业生涯中，姚明经历了3次重伤。

05年大脚趾感染缺21场比赛

06年右膝盖胫骨骨裂缺32场比赛

08年左脚应力性骨折，09年全赛季不能参加

保险公司赔付——1124万美元⊙失能收入损失保险特点

1）失能收入损失保险界定的核心——工作能力丧失、失能导致收入损失（失能界定的情况：全部失能和部分失能、永久性失能）。

2）满足被保险人因暂时或永久丧失工作的能力后的基本生活需求，而不是承诺保证以往的生活方式

赔付比例的设定是为了控制道德风险，避免失能收入保险金达到甚至超过以前的收入，从而造成被保险人将没有动力重新工作，甚至拖延康复的情况。

3）给付期间可长可短（短期为15年，长期的给付至保险人65周岁或70周岁）。

4）在失能收入损失保险的合同中通常设有免责期条款。目的在于排除短期伤残而导致的小额保险理赔。（如某些仅持续几天的伤残）

【知识补充】免责期：为在残疾失能开始后无保险金可领取的一段时间。

5）失能收入损失保险最大的困难和风险是判断被保险人是否持续满足赔付条件，并在被保险人恢复工作能力的情况下及时终止保险金给付。

6）特殊条款——保费豁免：约定在全残发生之后并持续处于全残状态时的保费将无须交纳。【习题】以下关于失能收入损失保险正确的是

A.满足被保险人的生活需求，保证以往的生活方式

B.为了控制道德风险设定了赔付比例

C.给付期间只至65周岁

D.失能收入损失保险合同中一般不提供保费豁免

『正确答案』B——为了控制道德风险设定了赔付比例。

A项不能保证以往的生活方式。C项给付期间可长可短，长期的通常给至65周岁或70周岁。D项失能收入损失保险的保险合同中常常提供保费豁免。⊙护理保险定义是指以因约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理费用支出提供保障的保险特点主要形式——长期护理保险（50岁以上中老年人）制定理赔判别标准表长期护理保险有多种形式保险责任——专业家庭护理、日常家庭护理、中级家庭护理长期护理保险通常在保险合同中承诺保单的可续保性，保证了长期护理保单的长期有效性。

长期护理保险的受益人还可享受税收的优惠待遇等。【知识点补充】

专业家庭护理——提供医疗服务，专业医生负责，主要指具有医疗性质的护理服务

日常家庭护理——由非专业医疗提供，以个人护理为主（如协助洗澡、穿衣、吃饭和帮助其它日常生活问题）

中级家庭护理——介于专业护理和日常家庭护理之间，为不完全需要专业医生全日制看护，但又需要提供日常医疗保健和个人护理的护理。（中级护理已经成为越来越多的慢性疾病但又无需住院治疗的老人及家庭的需求）【案例导入】护理保险

30岁张先生投保了“某护理保险”，有三种可以选择：计划一3万/份，计划二9万/份，计划三30万/份，张先生选了计划二，一次性交费，保险期间5年，保险利益如下：

1.如果张先生确诊为长期护理状态，可赔长期护理金140011元；

2.张先生5年后满期且未处于长期护理状态，可赔健康维护保险金100283元；【习题】现行社会保险不包括的保障内容有

A.工伤保险

B.养老保险

C.医疗保险

D.失业保险

E.护理保险

『正确答案』E

『答案解析』护理保险不属于社会保险，而是健康保险。【习题多选】商业健康保险包括

A.疾病保险

B.医疗保险

C.失能收入保险

D.护理保险

E.意外伤害保险

『正确答案』ABCD

『答案解析』商业健康保险即健康保险，包括疾病保险，医疗保险，失能收入保险，护理保险【习题】健康保险种类不包括

A.医疗保险

B.失能收入保险

C.疾病保险

D.护理保险

E.预防保险

『正确答案』E

『答案解析』预防保险不属于健康保险。【习题】不属于健康保险范畴的是

A.对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用的保险

B.以疾病风险为目标

C.健康损失的保险

D.因意外伤害所致收入损失的保险

E.包括因年老退休而给予经济补偿

『正确答案』E

『答案解析』健康保险是对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。包括一：由于健康原因接受治疗和护理所支出的医疗和其他相关费用；二是由于暂时或永久的丧失工作能力所导致的收入损失。【习题】商业健康保险归属于

A.人身意外保险

B.失能收入保险

C.护理保险

D.健康保险

E.疾病保险

『正确答案』D

『答案解析』商业健康保险也叫健康保险。三、健康保险的风险

⊙被保险人的健康风险

第一，一旦必须去医院就医，可能产生巨额医疗费用而无力承受的风险。

第二，工作能力的丧失或降低，不能从事任何工作，或者必须改变工作，从而带来收入损失并可能导致健康状况恶化的风险。

第三，生活不能自理，可能导致无法承受高额护理费用而使健康状况恶化的风险。

⊙健康保险的特点

1.不确定性：

⊙与普通人寿保险相比较，健康保险的精算依据是经验数据，随时可能发生变化。

⊙疾病是人的身体中的各种因素积累所致，呈现出复杂的过程，增加了疾病风险发生的不确定性。

2.多发性：与意外伤害保险比较，健康保险具有多发性的特点。人身意外伤害的发生率往往以几千分之几计，疾病发生率则以百分之几甚至十分之几。

3.长期性：

对于人寿保险和意外险来说，一次保险事故就意味着保险责任的结束。

对于健康保险来说，只要在保险责任期内，发生一次保险事故对今后的风险发生率影响不大。

健康因素的改变、体质的下降反而有可能会带来疾病发生率的增加，这种风险是伴随着人的终生存在的。【习题】不是健康保险风险特点的是

A.可变性

B.不确定性

C.多发性

D.长期性

『正确答案』A——可变性不是健康保险风险的特点

『复习』健康保险风险特点是：不确定性，多发性，长期性。⊙健康保险风险控制的原理和方法

在健康保险业务经营过程中，保险人通过向投保人收取保险费来承保被保险人发生伤病后的损失风险，而实际的医疗费支出和收入损失由于种种原因经常会偏离预期的结果，使得健康保险的经营充满了变数。

健康保险风险产生的主要原因——保险人、投资方和医疗服务提供者三方在追求各自利益最大化时的冲突以及保险人较为粗放的经营管理方式。

⊙健康保险的风险因素

1.内在风险因素：因为保险公司企业经营管理不规范、不严格所带来的风险，体现在业务流程上，就是产品设计、承保以及理赔过程中的一系列风险。

2.外在风险因素：投保方的风险、开放保险市场带来的风险以及社会经济环境变化所导致的经营风险（投保方逆选择和道德风险、医疗机构风险、社会环境风险、市场风险等）。⊙风险管理

是一个组织或个人用以降低风险负面影响（消极结果）的决策过程。

就商业健康保险公司控制风险的过程来说，主要包括公司经营的对内外风险影响程度进行评价、排序和制订管理控制目标和体系。

⊙商业健康保险风险控制的传统方法

1.条款设计时的风险控制

2.核保时的风险控制

3.理赔时的风险控制

4.对风险转移的方法——再保险1.条款设计时的风险控制：在产品开发阶段，通过设计相应的合同条款增加被保险人的费用意识（首要策略）

被保险人需要分担医疗费用时，可以增强其节约意识。

费用分担条款——免赔额、比例共付、保险金给付限额、除外责任和等待期等。

2.核保时的风险控制：将采用同样费率的被保险人按风险程度进一步分类，然后按照核保标准做出是按标准风险承保，按次标准风险承保，还是拒保的结论。

个人健康保险核保——通过对每个被保险人实际风险程度的评估和分类来做出相应核保决定的。

团体健康保险核保——整个团体的总体风险特征，据此核保人员可以对投保团体的实际风险水平做出评估。3.理赔时的风险控制：防范被保险人和医疗机构的道德风险

⊙被保险人隐瞒病史

⊙医疗服务提供方开大处方，提供不必要的检查和治疗费用，转嫁费用，甚至与被保险人相互勾结共同欺骗保险人

保险公司除了在条款设计和核保时对上述情况进行限制外，理赔时进行严格的调查和审核也是极重要的控制措施。

4.对风险转移的方法——再保险

保险人为了减轻自身直接业务的风险，将其经营业务的一部分或大部分按照合同约定转让给其他保险人或再保险集团，可以分散过于集中的保险标的风险。

通过再保险的方式，健康险公司可使业务规模化和分散风险、提供给投保人更宽的选择业务和其他业务的范围等，使得保险公司在产品和承保风险的选择上可能会更灵活、更积极、更好地为社会需求提供多方面保障。【习题】属于商业健康保险风险控制的传统方法是

A.医疗服务补偿方式

B.条款设计时的风险控制

C.健康管理机制

D.无赔款优待和其他利润分享措施

E.赔付后的随访

『正确答案』B——条款设计时的风险控制

『复习』健康保险风险控制的传统方法有：条款设计时的风险控制，核保时的风险控制，理赔时的风险控制，对风险转移的方法——再保险。⊙健康保险风险控制方法新进展（重点掌握）

1.对医疗服务过程的控制

2.医疗服务补偿方式

3.无赔款优待和其他利润分享措施

4.健康管理机制

5.管理式医疗1.对医疗服务过程的控制——保险公司越来越意识到，对医疗服务过程进行严格的监控，才能真正实现对医疗费用的控制，最终降低给付成本。

（1）医疗服务利用审查：

是对被保险人医疗服务利用的必要性和服务质量进行审核和评估的方法，审查的内容包括确认非急诊住院的必要性，规定其合理的住院期限等。

（2）第二诊疗意见：即被保险人已经获得初次诊断（第一诊疗意见）的基础上，由另外的医学专家为其提供的再次咨询诊疗服务，适用于第一诊疗意见为重大疾病、建议手术、无法确诊等情形。

第二诊疗意见将由知名医院专家或专科小组提供（外科医生、肿瘤科医生、病理科医生等）。

作用——减少误诊率、避免不必要的手术、优化治疗方案，从而降低保险金的给付

（3）医疗服务监测：是指保险人要对被保险人接受的医疗服务过程进行监测，以保证其获得必要而有效的医疗服务。

⊙患者入院后，可通过电话和探视了解被保险人住院的原因以及病情的变化等

⊙派人与被保险人的主管医生取得联系，讨论其治疗方案和出院日期2.医疗服务补偿方式

保险公司少用按服务项目付费的后付制，更多地采用按病种付费、按人头预付，按诊断相关分类预付费用的预付制，保险公司逐渐开始有能力影响医疗机构的行为，并试图对医疗服务过程进行有效的管理。

3.无赔款优待和其他利润分享措施：

无赔款优待——对没有发生索赔的个人或团体提供一定的保费返还，或将优待款用来向客户提供免费体检和健康保健服务等。

其他利润分享措施——建立相应的门诊或住院治疗风险基金，保险人、投保团体和医疗机构三方各自承担相应的风险并分享基金的收益。（可促使医生提供最有效率、最恰当的医疗服务）【习题】健康风险控制的新方法是

A.条款设计时的风险控制

B.理赔时的风险控制

C.对风险的转移方法再保险

D.无赔款优待

E.艺术欣赏

『正确答案』D——无赔款优待

『答案解析』健康风险控制的新方法：

（1）对医疗服务过程的控制；

（2）医疗服务补偿方式；

（3）无赔款优待和其他利润分享措施；

（4）健康管理机制；

（5）管理式医疗。4.健康管理机制：健康管理是将健康保险的风险控制由单纯重视事后风险管控延伸到包括事前预防在内的全过程管理，从而达到预防风险、促进被保险人健康的目的。

健康管理的具体内容——定期体检、健身计划、预约专家、设立健康热线、开办保健知识讲座、编印健康知识手册等手段，对被保险人实施健康宣传、预防保健和就医指导等。【习题多选】健康保险风险控制中健康管理的具体内容包括

A.定期体检

B.健身计划

C.预约专家、设立健康热线

D.开展保健知识讲座

E.编印健康知识手册

『正确答案』ABCDE

『答案解析』健康管理的具体内容——定期体检、健身计划、预约专家、设立健康热线、开办保健知识讲座、编印健康知识手册等手段，对被保险人实施健康宣传、预防保健和就医指导等。5.管理式医疗：

能促使医疗机构增加保健和预防方面的开支，合理有效地安排治疗，节约服务成本，保证被保险人得到合理、必需、高质量而又最经济的医疗服务。

采取建立选择性的医疗服务网络、主管医师的“看门人”制度等措施来进行控制。【案例导入】管理式医疗

“平安好医生”正式上线之际，王涛就曾公开表示，平安健康险与平安健康互联网公司将成为平安健康端的两个翅膀，平安健康端的目标为打造中国式管理医疗

这两个翅膀究竟如何协作才能飞得更高更远?

在平安健康案例来看，从两方面入手

第一，将互联网保险和传统健康保险的利益捆绑，帮助健康险合理控费。

第二，通过平安好医生的线上问诊、线下门诊、2小时送药等O2O服务，打造健康管理链条，多环节、闭环式管理用户健康。【习题】属于商业健康保险风险控制的新方法是

A.理赔时的风险控制

B.经营式医疗

C.核保时的风险控制

D.对医疗服务过程的控制

E.对风险转移的方法——再保险

『正确答案』D——对医疗服务过程的控制

『复习』健康保险风险控制方法的新进展：对医疗服务过程的控制、医疗服务补偿方式、无赔款优待和其他利润分享措施、健康管理机制、管理式医疗。总结：健康风险控制方法新进展对医疗服务利用审查确认非急诊住院的必要性，规定合理的住院期限等第二诊疗意见：再次咨询诊疗服务，重大疾病、建议手术、无法确诊等情形医疗服务监测医疗服务补偿方式按病种付费、按人头预付、按诊断相关分类预付费用的预付制无赔款优待和其他利润分享措施健康管理机制定期体检、健身计划、预约专家、设立健康热线管理式医疗促使医疗机构增加保健和预防的开支四、健康保险的需求和供给

⊙健康保险的需求

1.保险产品购买力：经济收入达到一定水平的人才有能力购买健康保险。

2.保险的消费意识：保险消费意识越强，对健康保险产品的需求就越大。

3.医疗费用的增长：医疗费用负担在一定程度上刺激了居民对健康保险的需求。

4.人口老龄化：年老者比年轻者购买健康保险的需求更强。

⊙健康保险的供给

我国商业健康保险是医疗保险市场的重要组成部分，在和谐社会建设、发挥经济补偿和社会管理功能、完善社会医疗保障体系方面正在发挥越来越大的作用。

⊙我国健康保险市场呈现的发展局面

1.保费收入大幅增长

2.市场主体众多（几乎全部的寿险和财险公司均开展健康保险业务）

3.保险产品品种丰富（不仅包括保险产品，一些保险公司还开展了健康管理服务）

4.积极服务于政府基本医疗保障体系建设（党中央和国务院高度重视商业健康保险在医疗保障体系中的作用，要求积极发展商业健康保险，鼓励商业健康保险业务承担相应的社会责任，开发适应不同要求的健康保险产品。）【习题】中国健康保险的供给状况不包括

A.健康保险专业化经营卓见成效

B.市场主体众多

C.积极服务于政府基本医疗保障体系建设

D.保险产品品种丰富

E.保费收入大幅增长

『正确答案』A

『答案解析』我国健康保险市场呈现的发展局面：①保费收入大幅增长；②市场主体众多；③保险产品品种丰富；④积极服务于政府基本医疗保障体系建设。

『复习』我国健康保险市场发展的局面：保费收入大幅增长，市场主体众多，保险产品品种丰富，积极服务于政府基本医疗保障体系建设。第二节健康管理在健康保险中的应用

教材结构

一、健康保险行业中健康管理的定义

二、健康保险行业中健康管理的分类

三、健康管理在健康保险中的作用

四、健康保险对健康管理的意义

五、健康保险与健康管理的结合模式

六、健康保险相关健康管理基本实践技能

七、发展前景

一、健康保险行业中健康管理的定义

是指保险管理与经营机构在为被保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务资源或利用与医疗、保健服务提供者的合作，以控制医疗风险或实现差异化服务为目标，对客户实施的健康指导和诊疗干预等服务活动。

二、健康保险行业中健康管理的分类

1.健康指导类

2.诊疗干预类

1.健康指导类：不与诊疗直接相关，而与其他健康行为相关的健康指导活动，以预防医学为主要技术，通过降低疾病的发生率降低赔付风险。

一是健康咨询——为客户建立健康档案和提供专业性信息服务入手，通过家庭咨询医师或健康咨询热线实现的个性化健康和诊疗咨询，实现对参保人员健康和诊疗信息采集

二是健康维护——为客户提供不同需求的健康体检、健康评估和健康指导等健康促进服务，实现更具便捷性与及时性的疾病预防保健服务

2.诊疗干预类：参保人员在医疗机构享受诊疗服务时，针对服务选择、服务方式与服务过程等进行建议和管理的活动

一是就诊服务：依托合作医院网络的建立，为参保人员提供就诊指引、门诊或住院预约等绿色通道式就诊服务，提高就医的便捷性、及时性与合理性

二是诊疗保障：依托合作医院网络与医师队伍的组建，为客户提供专家会诊、家庭医生和医护上门等全程式的诊疗管理，满足参保人员的诊疗需求。总结：健康保险行业中健康管理的分类健康指导类健康咨询健康维护诊疗干预类就诊服务：依托合作医院网络的建立，为参保人员提供就诊指引、门诊或住院预约等绿色通道式的就诊服务诊疗保障：依托合作医院网络与医师队伍的组建，为客户提供专家会诊、家庭医生和医护上门等全程式的诊疗管理【习题】在健康保险行业中应用健康管理，其主要目的是提供健康服务与控制诊疗风险，因此可以将其分为

A.健康指导和诊疗干预

B.健康咨询和就诊管理

C.健康维护和就诊服务

D.诊疗干预和健康维护

『正确答案』A——健康管理的分类为健康指导和诊疗干预。

三、健康管理在健康保险中的作用

健康保险是以经营健康风险为核心内容的金融服务业，而健康管理具备健康服务与风险管控的双重功能，因此健康管理在健康保险领域中主要发挥延伸保险服务、控制医疗风险、拓宽保险投资领域的重要作用。

1.延伸保险服务内容

2.控制保险赔付风险

3.拓宽保险投资领域1.延伸保险服务内容：

健康保险作为一种金融服务行业，除保险合同中约定的费用保障服务内容外，还有其他特殊性：其他保险行业通常为参保人员提供的投保、理赔、保全等一般性服务。

健康险业务的服务内涵已经逐步延伸到与参保人员关系密切、专业性很强的医疗、预防、保健等服务范畴，这对树立企业服务形象、形成专业品牌优势、创造差异化竞争优势等都发挥至关重要作用。

2.控制保险赔付风险：健康保险行业有效控制各个经营环节的潜在风险是实现盈利的关键。

在健康保险行业中，健康管理的一个重要任务就是在延伸与扩展健康服务的同时，实施面向各个健康诊疗环节的事中风险管控。

⊙健康管理的风险管理功能

一是通过预防疾病发生、延缓疾病发展，降低疾病的发生率，在一定程度上减少保险事故的发生率

二是通过提供健康指导与诊疗干预，加强参保人员对健康常识与医疗机构的了解，缓解医患之间的信息不对称，提高医疗服务提供者诊疗的合理性，避免滥用诊疗技术与开大处方

三是通过开展优质的健康咨询与指导服务，解决参保人员的部分医疗保健需求，减少不必要的诊疗行为，规避道德风险的产生。

3.拓宽保险投资领域：很多国外保险公司将健康管理作为关注对象，进行资本投入，形成与健康险主营业务的良性互动模式，为保险主业的发展形成了强有力的支撑。【习题】健康保险行业是金融行业，它的核心业务为

A.提供健康保障

B.实施风险管控

C.经营健康管理

D.经营健康风险

『正确答案』D——健康保险行业以经营健康风险为核心内容的金融服务行业。

四、健康保险对健康管理的意义

1.健康保险促进健康管理的资源配置与整合

2.健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道

3.健康保险能够加强健康管理的良好认同度

1.健康保险促进健康管理的资源配置与整合：

组织松散是多国医疗健康产业所面临的共同问题

保险业具有较强的社会管理与资金管理能力，市场化机制强，有能力整合并协调好各种类型的健康诊疗服务，为参保人员提供便捷、高效的全程服务。

保险行业还能通过激励机制以及所掌握的客户资源，利用市场化机制，促进医疗资源的合理配置与费用支付体系的健康发展。

2.健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道：健康管理服务与健康保险产品有机融合，有助于健康管理机构将更多精力投入到健康管理技术研发中。

3.健康保险能够加强健康管理的良好认同度

由于健康管理再国内的发展尚处在初级阶段，服务理念、技术原理、内在价值和操作流程还不完善，如果缺乏对健康保险经营者的支付，客户在享受健康管理的必要性和紧迫性上犹豫不决。

借助健康保险公司已有的社会声誉和市场形象，健康管理可更快地被市场认识与接受。【习题多选】健康保险对健康管理的意义有

A.促进健康管理的资源配置

B.加速健康管理的转型

C.作为健康管理的战略性市场渠道

D.加强健康管理的良好认同度

E.提升健康管理的技术研发

『正确答案』ACDE

『答案解析』健康保险对健康管理的意义：

（1）健康保险促进健康管理的资源配置与整合；

（2）健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道：健康管理服务与健康保险产品有机融合，有助于健康管理机构将更多精力投入到健康管理技术研发中。

（3）健康保险能够加强健康管理的良好认同度。

五、健康保险与健康管理的结合模式

根据市场战略、技术能力、人力资源和管理能力不同，健康保险与健康管理的合作可分为三种不同模式

⊙服务完全外包模式

⊙自行提供服务模式

⊙共同投资模式

服务完全外包式服务完全由健康管理机构提供，健康保险机构采用整体购买方式（自身服务与管理能力不够，需要近期占领市场的保险机构）自行提供服务模式健康管理机构提供核心技术，服务实施方式和内容由保险机构与健康管理机构协商确定，最后由保险机构直接面向客户提供服务（将健康管理作为长期发展战略的保险机构）共同投资模式由健康保险与健康管理机构共同投入资金和人力，建立用于提供健康管理服务的机构（成本、利润、风险共同分享与承担）【案例1】某保险集团于2014年成立健康互联网公司，开发移动医疗APP，以“健康、医疗、医药”三驾马车，为用户提供垂直内容、健康体检、医美齿科、问诊咨询、名医预约、医药电商、复诊随访、康复指导、慢病管理等一站式健康医疗解决方案。截至2017年年底，注册用户1.93亿。目前自聘全职医学团队，作为核心服务圈层，通过全天候图文及视频在线咨询，为用户提供辅助诊断、康复指导及用药建议；合作线下约3100家合作公立医院，完成后续分诊转诊、线下首诊及复诊随访服务；合作体检机构1100余个，体检机构覆盖全国近200个城市。【案例2】某寿险公司于2009年成立从事医疗养老产业及不动产投资与运营管理的全资子公司，基于“医养融合”的理念，建设高端养老社区。养老社区创新保险金融服务模式，采用客户会员制模式，已完成北京、上海、广州、三亚、苏州、成都、武汉、杭州、南昌、厦门、沈阳、长沙12个核心城市医养社区布局。立足保险主业，将保险产品与医养相结合，改变传统保险公司仅提供保险产品的局面，实现保险产品、客户与服务的延伸，为客户提供全生命链的产品与服务。【案例3】某寿险公司于2015年推出首款糖尿病并发症专项保险产品，适用2型糖尿病患者、有早期糖尿病症状人群，当发生保险条款约定的严重并发症，将按约定金额进行理赔。在产品配套健康管理方面，通过血糖仪检测设备、手机移动端血糖管理软件监测血糖波动，进行药物、饮食干预，并提供糖尿病电话医生服务以及糖尿病患者并发症专家快速就诊通道，协助客户做好慢病管理，从而改善客户健康水平，有效延缓病程，降低严重并发症的发生率。【习题多选】健康保险和健康管理的合作模式包括

A.服务完全外包模式

B.服务部分外包模式

C.自行提供服务模式

D.共同投资模式

E.客户选择模式

『正确答案』ACD

『复习』健康保险和健康管理的合作模式包括服务完全外包模式、自行提供服务模式、共同投资模式。

六、健康保险相关健康管理基本实践技能

1.健康档案

2.健康咨询

3.健康评估

4.健康体检

5.就医服务

6.远程医疗

7.慢病管理1.健康档案：客户健康档案是客户提供的与健康相关的个人信息，以及以健康检查为基础建立的生命体征数据记录及所经历的与健康相关的一切行为与事件记录。

客户健康档案根据不同采集类型可分为：

⊙个人健康问卷

⊙健康体检报告

⊙电子病历报告

⊙医学影像报告

⊙移动健康数据等

客户健康档案的应用：

⊙为客户建立历年健康体检、日常健康信息数据库

⊙查阅客户健康档案，在服务过程中记录，补充相应内容

⊙客户就诊、复诊、转诊等医疗服务时，提取存档的健康档案作为医学资料参考

⊙健康档案作为建立健康大数据的基础数据支持2.健康咨询：通过多种形式的健康咨询，回答客户提出的健康相关问题（诊前咨询、就医指导、疾病预防、康复护理、慢性病管理、养生保健等）。

主动推送个性化健