脑梗塞护理查房

脑梗塞护理查房基本资料

患者高某某，男性，77岁，诊断为脑梗塞，吸入性肺炎。初中文化，农民，已婚，育有2子2女。第2页,共28页，2024年2月25日，星期天主诉

突发神志不清10小时

第3页,共28页，2024年2月25日，星期天发病经过

患者因10小时前无明显诱因下突发神志不清，呼之不应，伴呼吸费力及喉头痰鸣音，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁。急送至我院急诊，测血压81/46mmHg予多巴胺，阿拉明维持血压，并同时查头颅、胸部CT示：右侧额叶脑梗塞、大脑皮层下动脉硬化性脑病；左下肺感染伴两侧胸膜改变。考虑“脑梗塞，吸入性肺炎”给予吸痰，奥美拉唑护胃，醒脑静醒脑等处理后，患者仍神志不清，症状未见改善，为求进一步诊治，拟诊“脑梗塞，吸入性肺炎”于2013年3月1日14时40分平车收住我科。第4页,共28页，2024年2月25日，星期天入科时查体及处理

腋温37.3℃，脉搏90次/分，律齐，呼吸36次/分，血压146/76mmHg。神志呈中度昏迷，双侧瞳孔等大约0.15cm，对光反射未引出，呼吸促，喉头痰鸣音明显，偶有咳嗽，痰液难以咳出。两肺呼吸音粗，两肺满布痰鸣音，查体不合作。压疮评分9分，跌倒评分9分。入院时医嘱予内科护理常规Ⅰ级护理，病重通知，暂禁食，卧床休息，吸氧，吸痰prn，心电监护，留置导尿，注意神志瞳孔生命体征变化，予甘油果糖针，速尿针降颅压，纳洛酮针醒脑，奥扎格雷针抗血小板聚集，银杏达莫针活血改善脑循环，予舒普深针，伊诺舒针消炎化痰等。控制输液速度30-40d/min。第5页,共28页，2024年2月25日，星期天住院期间病情演变及处理1

入院当日中班患者呈深昏迷，续3L/min吸氧下呼吸浅促，约27-32次/min。出现寒战，测腋温最高39.8℃，医嘱予安乃近针0.5imst。后寒战消失，体温逐渐恢复正常。至3月2日患者反复多次出现血压下降，医嘱生理盐水32ml+多巴胺针120mg+阿拉明针60mg2ml/hivp，根据血压调节。13:05后患者血压平稳，予停多巴胺针组输注。3月2日医嘱甘露醇针125mlivgttq6h，停速尿针，血培养加药敏。3月3日医嘱：头颅CT。3月4日头颅CT报告示右侧额叶梗塞，右侧半卵圆区腔梗灶。至3月5日患者神志呈昏迷状态，期间续3L/min吸氧下呼吸稍促，喉头可及痰鸣音，头偏向一测，多次吸痰，留置导尿管引尿，左髋部皮肤以泡沫贴保护，有右上肢躁动，予约束带适当约束。3月5日医嘱：加氯化钾7.5ml入杏丁针组，维生素C，维生素B6，氯化钾针等营养支持，急测电解质，血常规，CRP。第6页,共28页，2024年2月25日，星期天住院期间病情演变及处理2

患者神志转模糊，偶有应答，有阵发性咳嗽，咳出较多黄色粘痰。3月6日医嘱：改甘露醇针125mlivgttq12h，改鼻饲饮食，能全力500ml鼻饲qd。患者躁动明显，夜间有呻吟不安，3月7日医嘱：奥氮平片2.5mgqn。患者入院至3月7日，每日均有低热，冷敷后体温恢复正常3月8日患者神志转清，医嘱改内护二级，停心电监护，改测BPBid，停甘露醇针，改能全力1000ml鼻饲qd。3月10日患者仍有躁动不安，医嘱：改奥氮平片5mgqn，改测BPqd，停吸氧，停病重通知。约束带约束下夜间患者自行拔除鼻饲管，躁动明显，医嘱：安定针10mgimst。3月11日医嘱：停纳洛酮针，予脑复康，尼可林针护脑，拜阿司匹林抗血小板凝集，辛伐他汀片，兰索拉唑胶囊口服。患者能自行少量进食，拒绝再次鼻饲，医嘱：改低脂盐饮食，予维生素C针，维生素B6针等营养支持，改甘油果糖针250mlqd。第7页,共28页，2024年2月25日，星期天住院期间病情演变及处理3

3月11日-12日患者出现低热，冷敷后体温恢复正常，仍有躁动不安，大便次数增多，大便失禁。3月13日医嘱：思诺思片1/2qnpo，贝飞达胶囊2片tid。3月14日改思诺思片1片qn，夜间患者仍有躁动不安，大声喊叫，医嘱予安定针10mgimst，患者仍有躁动不安无喊叫，未入睡。3月15日医嘱：停思诺思片，予氯硝西泮片1片口服。3月17日0:30患者约束带间歇约束下自行拔除留置导尿管，尿道口有渗血，请泌尿外科会诊后予重新留置导尿。3月18日医嘱：尿常规。夜间24:00患者有幻觉，躁动，喊叫，医嘱：安定针10mgimst。至3.19患者留置导尿管畅，导管中可见少许血性液，3.19患者夹管有尿意时能示意，医嘱：停留置导尿。现患者神志清，有胡言乱语，躁动不安，右侧肢体偏瘫，查肌力不合作，保鲜袋接尿，尾骶部皮肤完整。第8页,共28页，2024年2月25日，星期天相关辅助检查1特殊检查：

3.1头胸部CT：

右侧颞叶脑梗塞大脑皮层下动脉硬化性脑病左下肺感染考虑伴两侧胸膜改变3.3头颅CT：

右侧颞叶梗塞右侧半卵圆区腔梗灶3.14头胸部CT：

右侧颞叶梗塞右侧半卵圆区腔梗灶右侧顶骨术后改变两侧胸膜增厚第9页,共28页，2024年2月25日，星期天相关辅助检查

实验室检查23.1尿常规：隐血+23.2血检报告：梅毒螺旋抗体（+），梅毒初筛试验（+），三碘甲状腺原氨酸0.97nmol/l，葡萄糖6.85mmol/L，CK557.6U/L，APOA10.8g/L。WBC17.50*109/L,NE%82.6%，LY%9.0%，CRP62.04mg/L,FIB6.79g/L，D-D2.30ug/ml3.5电解质：K+3.41mmol/L

血常规：NE%72.4%，LY%16.6%，CRP42.72mg/l3.14血常规：WBC12.20*109/L,NE%82.9%，LY%10.6%，CRP20.21mg/L

血生化：CK309.6U/L,APOA10.7g/L第10页,共28页，2024年2月25日，星期天既往史

患者12年前因“前列腺增生”行手术治疗（具体不详），七年前因“脑外伤”行手术治疗（具体不详），一年前因“白内障”手术治疗。否认高血压，糖尿病及食物药物过敏史。第11页,共28页，2024年2月25日，星期天社会心理史

患者XX县XX镇XX村人。已婚，育2子2女，父母已故（死因不详），兄弟姐妹均体健，经济状况一般，家人关心。否认疫水接触史，无烟酒嗜好。第12页,共28页，2024年2月25日，星期天十一种功能性健康形态

1健康感知—健康管理形态：患者77岁，XX镇XX村人，农民，初中文化，无烟酒嗜好，对健康如何维护认知不够。2营养—代谢形态：患者身高176cm,体型：适中。入院时患者昏迷，不能进食，予暂禁食，3月7日予以改鼻饲流质饮食，3.10自行拔除鼻饲管，改低脂盐饮食。现患者每日进食量可，无呛咳发生。3排泄形态：便秘，3月8日开始出现大便失禁。留置导尿，3月17日自行拔除导尿管，外科会诊后重新留置导尿，3月19日停留置导尿，现予以保鲜袋接尿，偶能示意。

4活动—运动形态：患者昏迷，入院后卧床，现有床上活动，家属帮助下床边活动。第13页,共28页，2024年2月25日，星期天十一种功能性健康形态

5睡眠—休息形态：入院时昏迷，现躁动不安。6认知—感知形态：现患者神志清，有胡言乱语。家属对疾病缺乏的了解。7自我感知—自我概念形态：患者神志清，胡言乱语，躁动不安，自我概念紊乱。8角色-关系形态：患者既往务农，角色适应差，有胡言乱语，躁动不安，子女加保姆陪护。9性-生殖形态：已婚,育有2子2女。10应对-应激形态：家属能适应医院病区环境，应对、应激有效。11价值-信仰形态：佛教第14页,共28页，2024年2月25日，星期天护理问题、相关因素和措施1清理呼吸道无效——与脑梗塞昏迷无法排痰及肺炎有关。（2013-3-1）目标患者住院期间痰液能及时排出，无窒息发生。措施

1）头偏向一侧，防止呕吐物返流引起误吸，并可让分泌物自行从口中排出。

2）做好抢救准备，床头备吸痰器，吸痰盘等，及时清理痰液。

3）生命体征稳定后，加强翻身拍背，有效排痰，以免口腔分泌物进入支气管造成窒息。

4）加强口腔护理，及时清理口中痰液，保持口腔卫生。5）保持病室空气清新，温湿度适宜。6）可遵医嘱湿化呼吸道。做好气管切开准备。评价患者住院期间无窒息发生，能有效清理呼吸道。2013-3-8第15页,共28页，2024年2月25日，星期天护理问题、相关因素和措施2调节颅内压能力下降：与脑梗塞后颅内水肿压迫脑组织有关（2013-3-1）目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现措施：

1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱正确使用脱水剂,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各抢救工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。6）呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等评价现患者生命体征正常，无颅内高压出现。（2013-3-22）第16页,共28页，2024年2月25日，星期天护理问题、相关因素和措施3组织灌注量改变：与脑梗塞昏迷及肺炎引起的感染有关（2013-3-1）目标：血压正常，组织灌注量正常措施：

1）密切观察神志、四肢温度、血压、脉搏、呼吸等，并做好记录。2）取仰卧位，头偏向一侧；注意保暖。3）迅速建立各种监测，保持静脉管道通畅，配合医生进行抢救

4）密切注意观察用药反应，严格掌握补液速度。扩容药物速度宜稍快，但应防止发生急性肺水肿。升压药物应根据血压进行调节，并观察尿量变化，防止药液外渗，造成皮肤黏膜的坏死。评价现患者血压稳定。（2013-3-3）第17页,共28页，2024年2月25日，星期天护理问题、相关因素和措施4营养失调低于机体需要量——与昏迷及脑梗塞神经细胞损伤引起吞咽困难有关（2013-3-1）目标

病人能维持足够营养摄入，保证喂养安全。

措施1）遵医嘱静脉内补充营养。2）保持口腔清洁，每日2-3次口腔护理。3）予鼻饲置管，能全力鼻饲，随时评价患者的胃肠功能，做好鼻饲的护理。4）定期评估患者的吞咽障碍程度。5）按照患者的吞咽困难予以选择软饭，半流或糊状食物，少食多餐，如出现呛咳明显，停止进食。6）为病人提供洁净，清新的进餐环境，及时清理污秽物评价患者营养不足。（2013-3-7）患者营养充足，喂养安全。（2013-3-22）第18页,共28页，2024年2月25日，星期天护理问题、相关因素和措施5躯体活动障碍由于脑梗塞后昏迷及神经功能受损所致（2013-3-1）目标尽可能活动患者患侧肢体，减少伤残程度。措施

1）给予患者肢体良肢位的摆放2）给予肢体被动活动，指导督促功能恢复锻炼

3）在日常生活护理中，用提醒、示范等方法让患者注意患侧，将常用物品放在患者患侧，工作人员于病人交谈或者操作时要站在患者患侧，增加患者对患侧的关心和注意。4）每天经常触摸患侧肢体，用手，粗糙毛巾，毛刷或震动的按摩器按摩患侧，增加患侧肢体的感觉输入。

5）告知家属或陪护人员，请他们在日常生活中经常提醒患者，提高对患侧肢体的注意力。评价患者经常能在家属帮助下活动患肢，进行功能锻炼（2013-3-22）第19页,共28页，2024年2月25日，星期天护理问题、相关因素和措施6有皮肤完整性受损的危险（2013-3-1）目标不发生皮肤受损及压疮措施

1）增加机体营养摄入。

2）保持床铺平整、干爽、无碎屑。

3）经常保持患者身体清洁、干爽。

4）增加翻身拍背，每2小时翻身一次。

5)当病人侧睡时，用枕头放在双腿两膝之间以减低受压。合理使用约束工具，避免损伤。

6）予气垫床，增加小幅度活动。保证30度侧卧。7）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。评价患者住院期间未出现压疮及皮肤破损（2013-3-22）第20页,共28页，2024年2月25日，星期天护理问题、相关因素和措施7体温升高——与吸入性肺炎有关（2013-3-1）目标体温恢复正常，WBC\CRP下降措施1）密切观察体温变化。

2）予高维生素高热量饮食，增加机体营养，增加水的摄入。

3）加强翻身扣背。4）鼻饲进食。

5）按医嘱予以舒普深针静脉滴注抗感染，药物降温。

6）保持病室空气流通，注意保暖，保持皮肤干燥清洁。评价患者体温仍有低热，WBC\CRP值下降2013-3-5部分解决患者仍有低热，WBC升高，CRP值下降2013-3-14部分解决患者体温正常2013-3-22

第21页,共28页，2024年2月25日，星期天护理问题、相关因素和措施8排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关（2013-3-1）目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善措施：1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管，会阴消毒bid。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。

7）停导尿后予保鲜袋接尿，防止被扯落。评价患者现保鲜袋接尿，偶能示意解小便。（2013-3-22部分解决）第22页,共28页，2024年2月25日，星期天护理问题、相关因素和措施9潜在并发症有坠床跌倒的危险（2013-3-5）目标住院期间无坠床跌倒发生。护理措施：1）使用床栏，加强陪护，以防意外。

2）正确合理使用约束带，注意观察末梢血循，避免引起局部组织坏死，破损。

3）按医嘱使用镇静剂。评价患者无坠床跌倒。（2013-3-22）第23页,共28页，2024年2月25日，星期天护理问题、相关因素和措施10潜在并发症有导管滑脱的危险（2013-3-1）目标住院期间各导管固定妥当，或导管滑脱后将伤害降到最低护理措施：1）认真评估患者的意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑落的危险2）在床头显示警示标识，并告知本人及家属，使其充分了解预防导管滑脱的重要性，取得配合。

3）制定防范措施，必要时在家属同意情况下来采取适当的约束，并做好交接班。4)加强巡视，随时了解患者情况及检查