营养支持中的血糖调控讲义

营养支持中的血糖调控讲义应激性高血糖

（stresshyperglycemla）发生率：43%~50%当机体受到强烈刺激时，2次空腹血糖水平≥

7mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L者为应激性高血糖，2次空腹血糖在6.1~7.0mmol/L或随机血糖在7.8~11.1mmol/L,则为糖耐量受损。糖化血红蛋白（HbAIC）第2页,共28页，2024年2月25日，星期天应激后血糖升高机理(1)神经内分泌因素儿茶酚胺类激素（CA）糖皮质激素（GC）胰高血糖素（glucagon）胰岛素（RI）生长激素（GH）第3页,共28页，2024年2月25日，星期天应激后血糖升高机理(2)细胞因子的大量释放

——肿瘤坏死因子—a(TNF-a)——白介素—1（IL—1）

——瘦素（Leptin）

——一氧化氮（NO）

——核因子kB(NF-kB)细胞因子作为全身性炎症介质通过刺激反向调节激素的分泌和导致胰岛素抵抗而产生高血糖效应第4页,共28页，2024年2月25日，星期天应激后血糖升高机理（3）基础疾病医源性因素

—药物

—营养支持疾病的部位第5页,共28页，2024年2月25日，星期天高血糖的危害感染——独立危险因素高渗性非酮症性昏迷、酮症酸中毒脱水和高脂血症第6页,共28页，2024年2月25日，星期天应激性高血糖的防治策略积极控制原发病正确的营养支持胰岛素治疗第7页,共28页，2024年2月25日，星期天正确的营养支持高血糖本身是营养支持的主要障碍营养支持也是高血糖的一个危险因素提倡允许性低热量营养支持第8页,共28页，2024年2月25日，星期天允许性低能量摄入一般估计能量需求

Harris-Benedict公式男：BEE=66.5+13.7*W+5.0*H-6.8*A女：BEE=65.1+9.6*W+1.9*H-4.7*ABEE：基础能量消耗（kcal/day）

W:体重(kg)H：身高（cm）A：年龄（年）简易计算：25~35kcal/kg.允许性低能量摄入早期：推荐量1/2~2/3第9页,共28页，2024年2月25日，星期天胰岛素治疗传统胰岛素治疗强化胰岛素治疗密切的血糖监测第10页,共28页，2024年2月25日，星期天血糖控制目标

强化胰岛素治疗控制血糖在4.4~6.1mmol/L

传统胰岛素治疗维持血糖在10~11.1mmol/L

基本共识

<8.3mmol/L(150mg/dL)

第11页,共28页，2024年2月25日，星期天营养支持途径胃肠道有功能：

—首选肠内营养

—胃瘫：空肠喂养

—消化吸收功能不良：要素膳+PN（肠外营养）胃肠功能丧失：TPN（全肠外营养）

第12页,共28页，2024年2月25日，星期天肠内营养的优势符合生理，维护肠屏障功能↓胰岛素用量

—肠粘膜

—某些氨基酸

—胃肠激素肠内营养途径的选择第13页,共28页，2024年2月25日，星期天肠内营养的途径口服：最安全管饲：经口摄食达不到需要量的50%1.鼻胃管2.鼻肠管3.经皮内窥镜胃造口术（PEG）4.经皮内窥镜空肠造口术（PEJ）5.经手术胃、空肠造口术第14页,共28页，2024年2月25日，星期天一般肠内营养的配方碳水化合物约占总能量55~60%脂肪约占总能量30%含有大量单糖—对血糖影响较大第15页,共28页，2024年2月25日，星期天肠内营养配方（1）碳水化合物1.占总能量比例：（50%左右）2.来源：支链淀粉，果糖和低聚糖3.增加膳食纤维第16页,共28页，2024年2月25日，星期天肠内营养配方（2）蛋白质1、占总能量比例：15%~20%2、来源：游离氨基酸、多肽和整蛋白3、整蛋白型肠内营养制剂在吸收不良时利用下降第17页,共28页，2024年2月25日，星期天肠内营养配方（3）脂肪1、占总能量比例（25%~40%）2、来源：SFA（饱和脂肪酸）、PUFA（多不饱和脂肪酸）和MUFA（单不饱和脂肪酸）3、增加MUFA

比例第18页,共28页，2024年2月25日，星期天MUFA是橄榄油的主要成分单不饱和脂肪酸（MUFA）的作用调节血脂，降低血清总胆固醇、低密度脂蛋白、胆固醇提高胰岛素的敏感性第19页,共28页，2024年2月25日，星期天肠内营养支持原则选择将血糖、血脂控制较佳的营养配方小剂量、低浓度、低速度、低频度开始，逐渐增加剂量达到目标热能供应量第20页,共28页，2024年2月25日，星期天肠内营养液的输注输液泵连续输注—推荐间歇性推注—病情稳定时选用注意：输住速度、一次输注量及间隔时间输注浓度：由低至高，逐渐调整血糖监测：1-2hr——4-6hr

目标：<8.3mmol/L

口服降糖药：仅适用于血糖稳定者

RI:应激、创伤和血糖控制不佳者第21页,共28页，2024年2月25日，星期天肠外营养碳水化合物注意葡萄糖的输注总量及速度：

—糖脂比：60：40—50：50—葡萄糖：100g—200g/d

部分葡萄糖由果糖等替代：

—代谢过程不需要胰岛素的参与

—高乳酸血症（果糖、山梨醇）

—高尿酸血症（木糖醇）第22页,共28页，2024年2月25日，星期天肠外营养注意点均匀、缓慢输注，避免血糖波动胰岛素添加：

1.胰岛素泵的应用

2.2/3量加入TNA（全营养混合）液余量通过其他方式给予

低血糖

第23页,共28页，2024年2月25日，星期天血糖监测密切监测血糖：Q1~2h——Q4~6h输注时血糖：5.6~8.3mmol/L血糖持续>16.7mmol/L，TPN中GLU量血糖稳定后，可逐渐增加GLU量防止低血糖发生第24页,共28页，2024年2月25日，星期天血糖控制方法（1）应激性高血糖——首选胰岛素常用胰岛素注射方法1.持续静脉注射2.间断皮下注射3.持续皮下注射第25页,共28页，2024年2月25日，星期天血糖控制方法（2）血糖控制不佳——静脉注射胰岛素血糖控制满意EN间断分次输入——短效、中效胰岛素EN持续输入——中效、长效胰岛素第26页,共28页，2024年2月25日，星期天特殊型肠内营养制剂糖尿病专用型—控制糖尿病的关键是降低肠内营养液中碳水化合物的含量，并减少血糖的剧烈波动，因此糖尿病专用产品中碳水化合物含量低，并且用支链淀粉、果糖和膳食纤维等物质代替直链淀粉和糊精，以减慢葡萄糖的释放和吸收速度，减少对胰岛素的依赖。常用产品有康全力、益力佳第27页,共28页，2024年2月25日，星期天肠内