贫血和恶性肿瘤的治疗策略

贫血和恶性肿瘤的治疗策略简介1999年1月至1999年12月浙一医院血液科进修；2000年1月至2000年6月浙江省肿瘤医院进修；2008年10月至11月在上海复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科进修；2010年10月至12月在上海～放疗科进修。浙江省癌症康复与姑息专业委员会委员；

浙江省基层医院癌痛协作用组委员；

台州市肿瘤学组委员；

台州市肿瘤放、化疗及内分泌治疗学组委员；

台州市血液病学组委员。第2页,共53页，2024年2月25日，星期天第3页,共53页，2024年2月25日，星期天第4页,共53页，2024年2月25日，星期天贫血接下去应进一步查什么？贫血原因：造血原料不够、血液丢失、溶血、骨髓性、第5页,共53页，2024年2月25日，星期天外周血镜检可能出血原因、部位的检查网织红细胞血清铁蛋白叶酸VIT12骨穿：骨髓常规及铁染色第6页,共53页，2024年2月25日，星期天常见贫血类型IDA

1.小细胞低色素男Hb<120g/L，女性<110g/L，孕妇<100g/L，MCV<80fl,MCH<26pg,2.血清铁蛋白<14ug/L3.骨髓外铁消失，细胞内铁<15%

治疗

1.原发原因治疗2.补铁一周内ret上升，一周末HB上升，正常需继续补铁3-6个月，以补足贮存铁。第7页,共53页，2024年2月25日，星期天常见贫血类型铁粒幼细胞性贫血：三类1，遗传性多为性联部分隐性遗传，多为男性；2，MDS-ǁ型，多见于中、老年；3，继发于类风关等自身免疫性疾病、恶性肿瘤、药物如异烟胼、氯霉素等、中毒如铅、酒精等诊断：小细胞低色素贫血

骨髓中环状铁粒幼细胞〉5%

血清铁、铁蛋白增高第8页,共53页，2024年2月25日，星期天常见贫血类型巨幼细胞性贫血再障溶贫第9页,共53页，2024年2月25日，星期天第10页,共53页，2024年2月25日，星期天出血原因的初步分析止血系统：血小板数量与质量骨髓性、免疫性、消耗凝血系统：凝血因子活性不够、数量不够血管内皮通透性增加第11页,共53页，2024年2月25日，星期天肿瘤治疗理念的改变传统医疗：个人经验、理论推导；证据级别：D级循证医学：大型临床研究得出结论；证据级别：A、B、C级精准医疗：也为个体化治疗，精准医学是将复杂的癌症从基因水平细化为多种不同类型的疾病并分别给予更精准的、有针对性的个体化治疗。精准医学给临床肿瘤学带来改变，为精准医学的临床研究也带来了新的机遇和挑战。第12页,共53页，2024年2月25日，星期天肿瘤治疗理念的改变肿瘤治疗：多学科讨论综合规范精准或个体化第13页,共53页，2024年2月25日，星期天肿瘤治疗分类根治：治疗手段：手术、放疗、化疗。Tubiana1999年报告45%的恶性肿瘤可治愈，其中手术治愈22%，放疗18%，化疗5%；姑息：手术、放疗、化疗外还有免疫、靶向，后者是目前发展最快也是最有前景的治疗手段，2008年WTO提出的肿瘤为慢性病，可带瘤生存，第14页,共53页，2024年2月25日，星期天治疗方法手术：目前还是主要手段，特别是能根治的病人主要手段，但对恶性淋巴瘤、鼻咽癌例外，对早期大多数头颈部肿瘤来讲并不是最好选择，更多的选择是能保留器官功能、美容的同步放化疗；目前手术做得越来越精细，切得越来越少，更注重功能器官的保留，微创、达芬奇机器手术，但也达到了一个瓶颈，很难有明显的OS提高。第15页,共53页，2024年2月25日，星期天治疗方法放射治疗：用放射线杀灭肿瘤细胞，放疗是一把双刃剑，既有杀癌作用，又有致癌作用，我们无时无处都在接受放射线的照射，太空辐射、天然本底辐射；儿童拍片、乳腺钼靶检应少做；放射治疗：65%－75%的肿瘤患者在治疗过程中接受过放疗；Tubiana1999年报告45%的恶性肿瘤可治愈，其中手术治愈22%，放疗18%，化疗5%第16页,共53页，2024年2月25日，星期天放疗辅助设备(1)影像辅助设备

电子计算机断层扫描(CT)

核磁共振(MRI) 肿瘤的大小,侵润范围正电子发射断层扫描(PET) 第17页,共53页，2024年2月25日，星期天放疗辅助设备(2)治疗计划系统(TPS)

利用数学模型,计算剂量分布的计算机系统帮助比较、确定合理的放疗计划逆向计划系统可以按照给定条件优化放疗计划第18页,共53页，2024年2月25日，星期天治疗计划系统第19页,共53页，2024年2月25日，星期天放疗辅助设备(3)模拟机(Simulator)

传统模拟机是一套能重复治疗机的所有运动,并模拟治疗机几何条件的X线透视装置在模拟的治疗条件下,确定照射范围可摄片留作资料

CT模拟机,可三维重建患者结构,并确定照射野第20页,共53页，2024年2月25日，星期天

模拟机第21页,共53页，2024年2月25日，星期天直线加速器治疗病人第22页,共53页，2024年2月25日，星期天第23页,共53页，2024年2月25日，星期天射线作用的分类射线直接破坏DNA直接作用射线作用产生的自由基破坏DNA间接作用H+OH-第24页,共53页，2024年2月25日，星期天受损伤细胞的转归分裂死亡凋亡分裂畸变不能分裂,但保持生理功能分裂一代或几代 失去分裂能力没有改变或改变很少第25页,共53页，2024年2月25日，星期天第26页,共53页，2024年2月25日，星期天第27页,共53页，2024年2月25日，星期天第28页,共53页，2024年2月25日，星期天第29页,共53页，2024年2月25日，星期天放射治疗的临床应用第30页,共53页，2024年2月25日，星期天放射治疗方式外照射，或称远距离放射:放射源位于体外一定距离,集中照射某一处组织,是最常用的方式内照射，或称近距离放射：指放射源密闭后直接放在人体表面、自然腔道内或组织内第31页,共53页，2024年2月25日，星期天前列腺癌的外照射与内照射四野外照射后前I125粒子植入内照射前列腺轮廓I125粒子1234第32页,共53页，2024年2月25日，星期天放射治疗分类根治性放疗--患者可生存较长时间,且无严重的后遗症姑息性放疗--以解除病人痛苦，提高生存质量为目的，如清洁溃疡、解除疼痛或压迫第33页,共53页，2024年2月25日，星期天放射治疗为首选根治疗法1.颜面部皮肤癌2.鼻咽癌3.扁桃体癌、口咽癌4.口腔癌(除齿龈癌以外)5.喉癌6.Hodgkin氏病7.宫颈癌第34页,共53页，2024年2月25日，星期天放射治疗为次选疗法以手术治疗为佳，但因为病灶较大没有手术可能，而作放射治疗，其治疗目的仍为根治性第35页,共53页，2024年2月25日，星期天食管癌下胸段食管癌和贲门癌应当手术中胸段食管癌如病灶无外侵，手术治疗效果较好如因外侵等原因不能手术,根治性放疗有一定疗效，但5年生存率较低,仅15%-20%后程加速超分割放射治疗，5年生存率可以达到30%以上第36页,共53页，2024年2月25日，星期天肺癌常分为的非小细胞肺癌(NSCLC)与小细胞肺癌(SCLC)仅约20%的非小细胞肺癌患者有手术机会SCLCNSCLC第37页,共53页，2024年2月25日，星期天姑息性放射治疗

(PalliativeRadiationTherapy)目的:缓解症状,如止痛、止血、清洁溃疡，改善生活质量要点:不因治疗而增加痛苦对象:无法治愈的晚期癌症患者

不是简单的推迟死亡,而是延长有意义的生命

第38页,共53页，2024年2月25日，星期天姑息性放疗的常见指征颅内转移(脑水肿)食管阻塞尿道/阴道出血骨转移(预防病理性骨折、截瘫、止痛)

第39页,共53页，2024年2月25日，星期天放射副反应第40页,共53页，2024年2月25日，星期天第41页,共53页，2024年2月25日，星期天1896Drury描述放射性皮肤坏死1901 Becquerel&Curie放射性皮肤损伤

1903 第一起诉讼

1916 第一例文献记载死亡第42页,共53页，2024年2月25日，星期天放射副反应全身反应：恶心、呕吐、乏力、食欲下降局部反应：因照射的部位而异急性反应：放射治疗开始三个月内发生后期反应：放射治疗开始三个月后发生第43页,共53页，2024年2月25日，星期天LeopoldFreund多毛痣治疗70年后历史上首位放疗患者的随访纤维化背部内凹第44页,共53页，2024年2月25日，星期天化疗通过化学药物治疗肿瘤，是一种非常成熟的治疗手段，自第一次世界大战无意发现芥子气使淋巴瘤缩少，发展很快，目前研发成功在临床使用的都是高选择性的药物，杀敌一千，自毁一百。单化根治的占5%，绝大多数与手术、放疗联合，或姑息时单用，提高OS及PFS，改善QQL第45页,共53页，2024年2月25日，星期天化疗常见不良反应处理恶心呕吐第46页,共53页，2024年2月25日，星期天25种抗肿瘤药致吐性比较顺铂氮烯咪胺放线菌素D（更生霉素）氮芥六甲嘧胺环磷酰胺卡铂环己亚硝脲（罗氮芥）氯乙亚硝脲（卡氮芥）阿霉素柔红霉素去甲氧柔红霉素异环磷酰胺阿糖胞苷去碳长春花碱丝裂霉素C鬼臼乙叉甙长春花碱酰胺博莱霉素氨甲喋呤5-氟尿嘧啶苯丁酸氮芥长春新碱长春花碱三苯氧胺第47页,共53页，2024年2月25日，星期天急性恶心/呕吐：用药后数分钟到数小时内出现。迟发性恶心/呕吐：用药24小时后出现。顺铂“双相反应”。预期性恶心/呕吐：条件反射，在前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人，年轻人发生率高于老年人。突破性恶心/呕吐：指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的恶心/呕吐。难治性恶心/呕吐：预防性或解救性止吐治疗均失败的病人。化疗所致恶心/呕吐的分类NCCNClinicalpracticeguidelinesinoncology;v.2.2014:Antiemesis.NCCN,2014第48页,共53页，2024年2月25日，星期天止吐治疗研究的发展史1979类固醇1981大剂量胃复安1983大剂量胃复安与类固醇并用19875-HT3拮抗剂19905-HT3拮抗剂与类固醇并用19935-HT3与多巴胺D2拮抗剂并用2003第二代5-HT3拮抗剂(帕洛诺司琼)、NK-1拮抗剂第49页,共53页，2024年2月25日，星期天NCCN推荐选择止吐药物原则在应用中度或高度致吐化疗药物前一天应用5-HT3受体拮抗剂每天口服或静脉使用地塞米松，最后一次化疗结束后继续使用2-3天地塞米松。在三天化疗方案前可一次静脉或口服应用帕洛诺司琼，代替其它5-HT3受体拮抗剂每天口服和静脉使用在应用高度致吐化疗方案和可导致迟发性恶心呕吐的多日化疗方案时，可选用阿瑞吡坦。在化疗前1小时口服阿瑞吡坦125mg+5-HT3受体拮抗剂+地塞米松。开始化疗后第2-3天口服80mg阿瑞吡坦。第50页,共53页，