带状疱疹课件

带状疱疹大头医生编辑整理英文名称herpeszoster

别名类别感染内科/病毒性感染

ICD号B02概述带状疱疹(herpeszoster，HZ)是水痘带状疱疹病毒(varicella-zostervirus，VZV)引起的急性疱疹性皮肤病。其特征为簇集性水疱沿身体一侧周围神经，呈带状分布，伴有显著的神经痛及局部淋巴结肿大，愈后极少复发。

流行病学带状疱疹可见于任何年龄，但多见于成人，90%见于50岁以上的人，早年有水痘接触史，但不一定有水痘发病史。易感者接触带状疱疹患者后，一般只能引起水痘，而不会发生带状疱疹。病因VZV属疱疹病毒，为嗜神经病毒。完整的VZV呈球形，直径约150～200nm，核酸为双链DNA，由正20面体的核衣壳组成，外层由疏松的脂蛋白形成包膜，散布有病毒编码的糖蛋白，病毒颗粒仅外壳具有传染性。水痘和带状疱疹在临床上是两个不同的疾病但是由同病毒引起。VZV原发感染后大约有70%的儿童在临床上表现为水痘，约30%的人为隐性感染，二者均为带病毒者。发病机制发病机制临床表现潜伏期可长达数年至数十年，水痘病史可有可无。带状疱疹发病前常有诱因，如受寒、发热、疲劳、精神紧张、创伤、X线照射、使用免疫抑制剂、器官移植、患恶性肿瘤，病后虚弱，或机体免疫力下降等情况。发病初期，患者常先有局部皮肤感觉异常、痛觉过敏、针刺感、烧灼感、蚁走感等，局部淋巴结亦可肿痛。部分患者同时伴有轻微发热，乏力、头痛等全身症状。2～4天内开始发疹，发疹的部位往往在局部皮肤感觉异常处。临床表现最初表现为红斑，数小时内转为丘疹，继而变成水疱。水疱约绿豆大小、表面光滑，疱壁透明、厚而紧张，周围绕以红晕。数个或更多的水痘组成簇状，数簇可汇聚成小片，簇间皮肤正常。水疱成批发生，甚至可彼此相连类似绞股珍珠串，沿周围神经的走向分布成带状。带状疱疹的发疹以胸腰部位为多见。皮疹多数局限于身体一侧，不超越身体正中线；偶尔有双侧分布者。5～8天后水疱内容物稍显浑浊，或部分破溃，局部糜烂渗液，最后干燥结痂。临床表现第2周痂皮脱落，一般不留瘢痕，或暂时留存淡红的色斑或色素沉着，日久亦可消退。以皮肤损害计算，病程约为2～4周。黏膜带状疱疹可累及眼、口腔、阴道及膀胱黏膜，导致相应的症状。神经痛为带状疱疹的一大特点，疼痛性质呈持续性烧灼痛或针刺样，年龄越大疼痛越重，多数患者诉称疼痛达到难以忍受的程度。出血坏死型疼痛往往更是严重。与此相反，儿童患者则疼痛轻微。根据受累神经的不同，带状疱疹有不同的临床表现。由于肋间神经受累的频率较多，约占60%，故胸部皮肤带状疱疹临床上最为多见。临床表现临床表现眼部带状疱疹系由三叉神经第一支受累而引起，常与面部带状疱疹并发。眼部带状疱疹表现为结膜炎、角膜炎、巩膜炎、虹膜睫状体炎。角膜疱疹溃破形成溃疡可引起失明，或引起第三、四、六对脑神经麻痹，引起眼外肌瘫痪及虹膜麻痹；若继发细菌感染则可致全眼球炎、脑膜炎，甚至死亡。

并发症疱疹局部破损后可能并发细菌感染。若带状疱疹病损发生于特殊部位，例如眼部，则可能导致严重后果。倘若继发细菌性感染后，可引起全眼球炎，甚至脑膜炎；病后出现视力下降、失明、面瘫等后遗症。头部带状疱疹多在头前部即三叉神经第一支分布区，可造成脱发及永久性瘢痕。带状疱疹皮肤损害愈合后，疼痛仍可持续一段时间。部分老年患者神经痛可持续数月或年余。可严重影响睡眠和情绪；疼痛程度较重，持续时间较长者可导致精神焦虑、抑郁等表现。实验室检查与水痘患者的血象一样，带状疱疹患者粒细胞总数及中性粒细胞分类比例正常。其他辅助检查组织病理主要变化见于神经及皮肤。与单纯疱疹一样以细胞变性为主。本病的神经损害系在一个或数个邻接的背根神经或脑神经节中由严重的炎症性浸润开始，扩展至相应的感觉性的脊神经或脑神经，炎症导致受犯神经节内神经细胞的破坏。本病中受累神经节用光学显微镜及电子显微镜检查或用猴肾细胞培养以证明含有核内嗜伊红包涵体。变性的改变可从受累的神经节沿感觉神经扩展到皮肤。水痘位于表皮深部，呈多房性，内含透明浆液，陈旧者有红细胞及中性粒细胞。其他辅助检查在水痘内及其边缘处可查见膨大的气球状细胞，由于棘细胞发生变性而成。水疱周围水肿明显，真皮乳头肿胀，毛细血管扩张。在血管、毛囊及神经周围有多形核白细胞、淋巴细胞或浆细胞浸润。在水疱内上皮细胞或变性的细胞核中可发现嗜伊红性核内包涵体(Lipchuetz小体)，尤以气球状细胞核内多见。在系统性水痘或带状疱疹中，在不同的器官可发现含核内嗜伊红包涵体的灶性坏死区域，尤其在肝脏、肾脏、肺和肾上腺。在血管内皮中所见的核内嗜伊红包涵体可作为血行播散的证据。其他辅助检查水痘与本病不同，在背根神经节中无核内嗜伊红包涵体。在带状疱疹性肺炎的致死病例中，尸体解剖在支气管的上皮细胞和肺泡细胞内显示有核内嗜伊红的包涵体。用乙酰胆碱酯酶的方法染色证明，在被带状疱疹感染的皮肤阶段中真皮神经网似乎明显减少，这种减少可被考虑为是由于病毒的存在，因为在水疱下的真皮中，小神经的神经膜细胞内已证实有嗜伊红的包涵体；另外用电子显微镜检查在无髓鞘的真皮神经的轴索中已发现病毒成熟粒子，以及无髓神经纤维的严重破坏。诊断典型病例根据单侧性发疹，多数水疱簇集成群、沿周围神经分布、而排列成带状及伴有神经痛等特点，诊断多不困难，但对无水疱、无神经痛及其他特殊类型，应按具体情况作综合分析才能明确诊断。在疱疹未出现前表现为顿挫性带状疱疹时，神经痛常易与其他疾病引起的疼痛相混淆，如心肌梗死、胆囊炎、阑尾炎、肾绞痛、椎间盘突出、青光眼等。有时局部淋巴结肿大和皮肤感觉异常等早期表现，可为诊断提供线索。一旦皮疹出现，则诊断显而易见。鉴别诊断本病有时需与单纯疱疹鉴别，后者好发于皮肤与黏膜交接处，分布无一定规律，水疱较小易破，疼痛不著，多见于发热(尤其高热)病的过程中，常易复发。偶尔也有与接触性皮炎混淆的，但后者有接触史，皮疹与神经分布无关，自觉烧灼、剧痒，无神经痛。在带状疱疹的前驱期及无疹型带状疱疹中，神经痛显著者易误诊为肋间神经痛、胸膜炎及急性阑尾炎等急腹症，需加注意。单纯疱疹通常有在同一部位，有多次复发的病史，而无明显免疫缺陷的带状疱疹病人不出现这种现象。鉴别诊断从水疱液中分离病毒或检测VZV、HSV抗原或DNA是鉴别诊断唯一可靠的方法。治疗治疗重症患者，特别是发生于眼部的带状疱疹，必须采用积极的全身及局部抗病毒治疗。可用阿昔洛韦作全身性应用，5～10mg/(kg次)静脉滴注，1次/8h，共7～10天。亦可用单磷酸阿糖腺苷，5～10mg/(kgd)，静脉或肌肉注射。病情极严重者，可加用干扰素α100万～300万U/d肌肉注射。局部可用碘苷或阿昔洛韦滴眼滴眼液每天数次；同时，应进行相应的眼科治疗，例如，发生虹膜睫状体炎时应防止虹膜粘连，出现角膜炎时应防止视力障碍或失明等后遗症的发生。治疗与处理单纯疱疹性角膜性角膜炎有所不同的是，带状疱疹性角膜性角膜炎和虹膜睫状体炎时可以局部应用皮质激素；即用0.1%地塞米松滴眼液滴眼。开始时1次/2h，有效后逐渐减少滴眼次数。

预后皮肤带状疱疹呈自限性，预后一般良好；愈后一般可获得终身免疫，仅偶有复发。不过，若疱疹病损发生于某些特殊部位(例如角膜)，则可能导致严重后果。预防预防免疫机能障碍者不应作预防接种。医务人员免疫的加强，群体中疫苗应用的增多，预计将使院内感染的风险减少。但接触带状疱疹后的人，仍然存在问题。有些已获免疫的工作人员，可能发生水痘，从而有可能感染他人。发生水痘的病人，尽可能收入负压室内，严加隔离。对水痘易感但又不能出院的病人，应隔离到接触后10～20天。对病人群体，筛检易感性可用胶乳凝集试验。但此试验对疫苗保护作用的预测实不可靠。有些易感者，特别是免疫机能障碍者，应以水痘-带状疱疹免疫球蛋白(VZIG)作被动免疫。预防接触后第7天，应考虑口服阿昔洛韦，共服7天。此举可使已有过接触的儿童，不致发病。免疫血清球蛋白不能预防水痘。须用巨量才能收到明显效果。如须防止发病或使病情减轻，应用VZIG，选择对象是：①易感者。②发生有合并症水痘的风险甚大。③已有明显接触。任何人如符合前两条，有过居家接触，应作预防处置。除居家情况外，其他类型接触往往很难判定其亲密程度。对此参考美国儿科学会或疾控中心制定的指导原则，当有助益。预防应作高危病人对待的情况是：①由于其他疾病或免疫抑制治疗而处于免疫机能障碍状态。②产前5天内或产后2天内发生水痘的妇女所生婴儿。③某些早产儿。④骨髓移植受体(无论易感性如何)。⑤某些成人。无论成人还是儿童，水痘病史一般都是可靠的。病史阴性的儿童，一般皆为易感者。病史阴性的成人，血清学测试甚为实用，但不能以此而推迟VZIG的应用。接触后，应尽快给予VZIG，因为迟至96h以后应用，即无效验。名词解释是水痘带状疱疹病毒所致的疱疹，成带状排列者。皮损沿周围神经走行分布。发病前局部感觉异常或刺痛，继而皮肤发红，起血疹或水疱，集簇成带状，大小不等。自觉痒痛。数日后水疱干涸，结痂而愈。分为顿挫、大疱、出血及泛发等型。该症多见于青年。可内服止痛剂、抗病毒药物、各种维生素及中药龙胆泻肝汤;外用炉甘石洗剂或中药雄冰散等。诊断鉴别疾病诊断根据有特征的单侧性皮肤-黏膜疱疹，沿神经支分布及剧烈的疼痛，一般易于诊断。鉴别诊断应注意与单纯疱疹、疱疹性咽峡炎等鉴别。

疾病治疗抗病毒药物应尽早应用。常用药物：阿昔洛韦口服，每次200mg,每天5次,5～10天一个疗程或400mg,每天3次,5天一个疗程;、伐昔洛韦1000mg每天3次,7天一个疗程;、泛昔洛韦500mg,每天3次7天一个疗程。肾功能减退者需要减量。止痛常用药物：镇痛剂，每日1片。、卡马西平每片0.1g，初时每次服半片，逐渐增至每日3次，每次1片，止痛效果明显。但应注意白细胞和血小板减少、皮疹及肝肾功能变化等，房室传导阻滞病史及骨髓抑制病史者禁用。疾病治疗营养神经药物常用药物：维生素B1、10mg,每天3次口服；维生素B120.15mg,肌内注射，每日1次。糖皮质激素应用有争议，多认为早期使用可降低宿主炎性反